EP REKOMENDASI FAKTA USULAN

8.4.4.1 Melaksanakan SOP penilaian

kelengkapan dan ketepatan isi RM
8.4.4.2 Melakukan penilaian dengan
mencantumkan bukti pelaksanaan
penilaian, hasil dan tindak lanjut
penilaian
8.4.4.3 Melaksanakan SOP kerahasiaan
rekam medis
8.5.1.1 Melaksanakan SOP pemantauan
lingkungan fisik puskesmas
8.5.1.2 Melaksanakan SOP pemelihraa dan
pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain
8.5.1.3 Mengikuti pelatihan penggunaan
APAR dan pelatihan jika terjadi
kebakaran
8.5.1.5 Melaksanakan SOP pemanaua,
pemeliharaan, perbaikan sarana
dan peralatan
8.5.1.6 Melakukan tindak lanjut
pemantauan
8.5.2.1 Melaksanakan SOP inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
8.5.2.3 Membuat SOP pemantauan
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan
berbahaya, melaksanakan SOP,
melakukan evaluasi dan tindak
lanjut
8.5.2.4 Membuat SOP pemantauan
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya, melaksanakan SOP,
melakukan evaluasi dan tindak
lanjut
8.5.3.1 Membuat rencana program
keamanan lingkungan fisik
puskesmas
8.5.3.3 Membuat rencana program
keamanan lingkungan fisik
puskesmas, kemudian melakukan
monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
program tersebut
8.6.1.1 Melaksanakan SOP memisahkan
alat yang bersih dan alat kotor, alat
yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
8.6.1.2 Melaksanakan SOP sterilisasi

8.6.1.3 Melaksankan SOP pemantauan

berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen
8.6.1.4 Melaksanakan SOP tentang
bantuan peralatan
8.6.2.3 Melaksanakan SOP kontrol
peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan
8.6.2.4 Melaksanakan pemantauan dan
mendokumentasikan bukti
pelaksanaannya
8.6.2.5 Melaksanakan SOP penggantian
dan perbaikan alat yang rusak
8.7.2.2 Analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi penilaian kinerja
petugas pemberi pelayanan klinis
8.7.2.3 Menjalankan SK tentang
keterlibatan petugas pemberi
pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis
8.7.3.3 Membuat SOP dan melaksanakan
evaluasi hasil mengikuti pendidikan
dan pelatihan
8.7.4.3 Melakukan penilaian oleh tim
kredensial tentang kompetensi
petugas yang diberi kewenangan
khusus
8.7.4.4 Melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
BAB IX

EP REKOMENDASI FAKTA USULAN

9.1.1.5 Melakukan evaluasi dan membuat
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu
klinis
9.1.1.9 Menganalisis dan menindaklanjuti
resiko-resiko yang mungkin terjadi
dalam pelayanan klinis
9.1.1.10 Mempertajam analisis, belajar
membuat analisis yang benar,
melakukan evaluasi dan tindak
lanjut
9.1.2.2 Melakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis
oleh tenaga klinis
9.1.2.3 Menerapkan budaya mutu dan
keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis
9.1.3.2 Membuat rencana peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber
daya
9.1.3.3 Melaksanakan semua program
sesuai yang direncanakan
9.2.1.2 Melakukan identifikasi fungsi dan
proses pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki dengan
mengunakan kriteria yang jelas
9.2.1.4 Semua tenaga klinis dan
manajemen wajib memahami
pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
9.2.1.5 M elakukan identifikasi fungsi dan
proses pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki dengan
menggunakan kriteria yang jelas
9.2.1.6 Membuat rencana perbaikan
pelayanan klinis yang prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
9.2.1.7 Membuat rencana perbaikan
pelayanan klinis yang prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang
jelas dan melaksanakannya,
 mengevaluasi dan
menindaklanjutinya
9.2.2.2 Melakukan monitoring pelaksanaan
standar dan SOP layanan klinis dan
menindaklanjutinya
9.3.1.4 Melaksanakan pengukuran mutu
layanan klinis, monitoring dan
tindak lanjut
Melakukan pengukuran terhadap
indikator-indikator keselamatan
pasien
9.3.2.3 Menetapkan target mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang
serupa, dan sum ber daya yang
dimiliki

9.3.3.3 Melaksanakan analisis data mutu

layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan
rencana dan langkah-langkah
perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.1.3 Tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
harus menjalankan uraian
tugasnya dengan baik
9.4.2.3 Membuat analisis dan pembahasan
berkala hasil monitoring dan
evaluasi program peningkatan
mutu pelayanan klinis, mem buat
kesimpulan dan rekomendasi
9.4.2.4 Melakukan analisis penyebab
masalah
9.4.2.5 Membuat program-program
perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
Membuat rencana perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun dengan mem
pertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
9.4.3.2 Membuat pencatatan peningkatan
setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu ayanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.3.3 Membuat evaluasi terhadap hasil
penilaian dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
9.4.3.4 Membuat tindak lanjut
Membuat pendokumentasian
terhadap keseluruahan upaya
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
9.4.4.3 Melakukan sosialisasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.4.4 Melakukan sosialisasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dan melakukan
evaluasi
Melakukan pelaporan hasil
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota