Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN TEMPAT KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :

Tempat / tanggal lahir :

Alamat rumah :

Menyatakan dengan ini bahwa saya bekerja di sarana kesehatan :

Nama Sarana :

Alamat :

Hari pelayanan :

Jam kerja :

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Banjarmasin, .........................2013

Kepala Puskesmas ................. Puskesmas

( Pakai Materai 6000)

Nama Nama
NIP NIP

Anda mungkin juga menyukai