LEMBAR KERJA TUGAS RESEP

dr................................................

SIP............................................................................

Jl...............................................................................

Telp...........................................................................

Kendari,...................................

R/

Pro :

Umur :

Alamat :

a. Skrining Resep
1. Administratif (Kelengkapan Resep)
PADA RESEP
NO. URAIAN
ADA TIDAK
Inscription
Identitas dokter:
1. Nama dokter
2. SIP dokter
3. Alamat dokter
4. Nomor telepon
5. Tempat dan tanggal penulisan resep
Invocatio
Tanda resep diawal penulisan resep
6.
(R/)
prescriptio
7. Nama obat
8. Kekuatan obat
 9. Jumlah obat
Signatura
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
subscriptio
17. Tanda tangan/paraf dokter
Kesimpulan:
Resep tersebut lengkap/tidak lengkap.
Resep tidak lengkap karena

Cara pengatasan

2) Kesesuaian Farmasetis
No. Kriteria Permasalahan Pengatasan

1. Bentuk sediaan

2. Stabilitas obat

3. Inkompabilitas

4. Cara pemberian

Jumlah dan aturan

5.
pakai

3) Dosis
Dosis
No. Nama Obat Dosis Resep Kesimpulan Rekomendasi
Literatur

1.

2.

3.

4.
4) Pertimbangan Klinis
No. Kriteria Permasalahan Pengatasan
Indikasi
1.
Kontraindikasi
2.
Interaksi
3.
Duplikasi/polifarmasi
4.
Alergi
5.
Efek Samping
6.
Reaksi obat yang merugikan
7.
(ADR/Adverse Drug Reaction)

c. Karakteristik Obat
1) Obat 1
Komposis:

Dosis:

Pemberian Obat:

Kontra Indikasi:

Peringatan:

Efek samping:

Kategori kehamilan:

2) Obat 2

Komposis:

Dosis:

Pemberian Obat:

Kontra Indikasi:

Peringatan:

Efek samping:

Kategori kehamilan:
 3) Obat 3
Komposis:

Dosis:

Pemberian Obat:

Kontra Indikasi:

Peringatan:

Efek samping:

Kategori kehamilan:

4) Obat 4
Komposis:

Dosis:

Pemberian Obat:

Kontra Indikasi:

Peringatan:

Efek samping:

Kategori kehamilan:
PENYERAHAN DAN PEMBERIAN INFORMASI OBAT/PIO, KOMUNIKASI INFORMASI EDUKASI/KIE, DAN
KONSELING

No. Kriteria Informasi Isi Informasi

1. Nama Obat

Kegunaan obat/outcome terapi

2.
yang diharapkan

3. Aturan pakai

4. Waktu minum obat