NO

II
Puskesmas
Kecamatan
Kota/Kab
Bulan / Tahun

KEGIATAN

Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H69)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Lain-lain (sebutkan):
Conjingtivitis
Hordeolum

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H96)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
OMA
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN IN

: Panji / JUGLANGAN
: Panji
: Situbondo
: FEBRUARI

Jumlah Kasus Baru Menurut Golo

0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
L P L P L P L P L P

1
APORAN
RAM GANGGUAN INDERA

aru Menurut Golongan Umur

10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th
L P L P L P L P L P

1 2 7 8 4 2 2 4

1 3 2 2
1 3 2 2

1 1
1 1 1 3 3 2 1 4 2
 Jumlah Jumlah Total Jumlah
kasus baru kasus lama Kunjungan Kasus
L P Total L P Total L P Total Dirujuk

14 16 30 14 16 30

3 5 8 3 5 8
3 5 8 3 5 8

2 1 3 2 1 3
10 8 10 8 18

Klampokan,tgl 28 Februari 2019

Pengelola program

dr.MARGIYANTI
NIP.19769012 200604 2 024
KET