LAPORAN KASUS

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Pembimbing:
dr. Sarah Dina, M.Ked(OG), Sp.OG (K)

Disusun Oleh:
Rizki Munawir Siregar 140100008
Ikke A.A.S Sinaga 140100039
Heppy Yosephyn Manurung 140100048
Mega N. Dian Sianturi 140100082
Habibatul Isma Awalia 140100143
Monica T. Hanna Gultom 140100178

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2019

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
laporan kasus yang berjudul “Perdarahan Uterus Abnormal” Penulisan laporan
kasus ini adalah salah satu syarat menyelesaikan kepaniteraan Klinik Senior
Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Sarah
Dina, M.Ked(OG), Sp.OG (K), selaku supervisor pembimbing yang telah
meluangkan waktu dan memberikan masukan dalam penyusunan laporan kasus
ini sehingga penulis dapat menyelesaikannya dengan baik.

Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran dari
pembaca demi perbaikan dalam penulisan laporan kasus selanjutnya. Semoga
laporan kasus ini bermanfaat. Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih.

Medan, 12 Mei 2019

Penulis

ii
 DAFTAR ISI
Halaman

KATA PENGANTAR .................................................................................... ii

DAFTAR ISI ................................................................................................... iii
BAB1 PENDAHULUAN ........................................................................................ 1
1.1.Latar Belakang ............................................................................. 1
1.2.Tujuan .......................................................................................... 1
1.3. Manfaat ....................................................................................... 2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................. 3
2.1. Fisiologi Haid.............................................................................. 3
2.2. Perdarahan Uterus Abnormal ...................................................... 7
2.2.1. Definisi ....................................................................... 7
2.2.2 Epidemiologi .............................................................. 7
2.2.3 Etiologi dan Patofisio;ogi ........................................... 7
2.2.4 Faktor Resiko ............................................................. 9
2.2.5 Klasifikasi .................................................................. 9
2.2.6 Manifestasi klinis ....................................................... 14
2.2.7 Diagnosa .................................................................... 17
2.2.8 Diagnosa Banding ...................................................... 23
2.2.9 Tatalaksana .................................................................. 24
BAB 3 STATUS PASIEN ............................................................................ 34
BAB 4 FOLLOW UP ................................................................................... 38
BAB 5 DISKUSI KASUS ............................................................................. 39
BAB 6 KESIMPULAN ................................................................................ 41
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 42

iii
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Perdarahan uterus abnormal (PUA) menjadi masalah yang sering dialami

oleh perempuan usia produktif. Sebanyak 25% penderita mioma uteri dilaporkan
mengeluh menoragia, sementara 21% mengeluh siklus yang lebih singkat, 17%
mengeluh perdarahan dan 6% mengeluh perdarahan paska koitus Sekitar 30%
wanita datang ke pusat pelayanan kesehatan dengan keluhan perdarahan uterus
abnormal selama masa reproduktif mereka1.

Penelitian di India menyatakan bahwa perdarahan uterus abnormal paling

sering terjadi pada wanita multipara pada dekade ke-4 dan ke-5. Pola perdarahan
yang paling umum adalah menoragia. Kelainan endometrium ditemukan pada
53% kasus. Hiperplasia endometrium (27%), pola campuran endometrium (19%),
endometritis (4%), polip endometrium (2%) dan karsinoma endometrium (1%).
Frekuensi hiperplasia endometrium tertinggi di multipara dan perempuan dalam
dekade ke-4. Gejala yang paling umum didapati pada hiperplasia adalah
menoragia (35%) dan menometroragia (30%). Empat puluh satu persen pasien
dengan menometroragia memiliki kejadian hiperplasia endometrium. Pasien
pascamenopause telah didominasi proliferasi, hiperplastik dan pola campuran.1

1.2 TUJUAN

Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah :

1. Untuk memahami tinjauan ilmu teoritis penyakit perdarahan uterus abnormal.

2. Untuk mengintegrasikan ilmu kedokteran yang telah didapat terhadap kasus
perdarahan uterus abnormal serta melakukan penatalaksanaan yang tepat,
cepat, dan akurat sehingga mendapatkan prognosis yang baik.

1
1.3 MANFAAT

Manfaat yang didapat dari penulisan laporan kasus ini adalah:

1. Untuk lebih memahami dan memperdalam secara teoritis tentang penyakit

perdarahan uterus abnormal .
2. Sebagai bahan informasi dan pengetahuan bagi pembaca tentang perdarahan
uterus abnormal.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.2 FISIOLOGI MENSTRUASI

Menstruasi adalah suatu keadaan fisiologis atau normal, merupakan
peristiwa pengeluaran darah, lendir dan sisa-sisa sel secara berkala yang berasal
dari mukosa uterus dan terjadi relatif teratur mulai dari menarche sampai
menopause, kecuali pada masa hamil dan laktasi. Lama perdarahan pada
menstruasi bervariasi, pada umumnya 4-6 hari, tapi 2-9 hari masih dianggap
fisiologis.
Menstruasi disebabkan oleh berkurangnya estrogen dan progesteron secara
tiba-tiba, terutama progesteron pada akhir siklus ovarium bulanan. Dengan
mekanisme yang ditimbulkan oleh kedua hormon di atas terhadap sel
endometrium, maka lapisan endometrium yang nekrotik dapat dikeluarkan disertai
dengan perdarahan yang normal.
Selama siklus menstruasi, jumlah hormon estrogen dan progesterone yang
dihasilkan oleh ovarium berubah. Bagian pertama siklus menstruasi yang
dihasilkan oleh ovarium adalah sebagian estrogen. Estrogen ini yang akan
menyebabkan tumbuhnya lapisan darah dan jaringan yang tebal diseputar
endometrium. Di pertengahan siklus, ovarium melepas sebuah sel telur yang
dinamakan ovulasi. Bagian kedua siklus menstruasi, yaitu antara pertengahan
sampai datang menstruasi berikutnya, tubuh wanita menghasilkan hormon
progesteron yang menyiapkan uterus untuk kehamilan.
Siklus menstruasi dibagi menjadi siklus ovarium dan siklus endometrium.
Di ovarium terdapat tiga fase, yaitu fase folikuler, fase ovulasi dan fase luteal. Di
endometrium juga dibagi menjadi tiga fase yang terdiri dari fase menstruasi, fase
proliferasi dan fase ekskresi.

2.1.1 Hormon yang mengontrol siklus menstruasi

Menstruasi merupakan hasil kerja sama yang sangat rapi dan baku dari
hypothalamus-pituitary-ovarian endocrine axis. Hipotalamus memacu kelenjar
hipofisis dengan mensekresi gonadotropin-releasing hormone (GnRH) suatu
deka-peptide yang disekresi secara pulsatif oleh hipotalamus. Pulsasi sekitar 90
menit, mensekresi GnRH melalui pembuluh darah kecil di sistem portal kelenjar
hipofisis anterior, gonadotropin hipofsis memacu sintesis dan pelepasan follicle-
stimulating hormone (FSH) dan luteinizing-hormone (LH).
FSH adalah hormon glikoprotein yang memacu pematangan folikel selama
fase folikuler dari siklus. FSH juga membantu LH memacu sekresi hormon
steroid, terutama estrogen oleh sel granulosa dari folikel matang. LH berperan
dalam steridogenesis dalam folikel dan penting dalam ovulasi yang tergantung
pada mi-cycle surge dari LH. Aktivitas siklik dalam ovarium atau siklus ovarium

3
dipertahankan oleh mekanisme umpan balik yang bekerja antara ovarium,
hipotalamus, dan hipofisis.

2.1.2 Menstruasi dan Ovulasi

Pada masa pubertas, tiap ovarium mengandung 200.000 oogonia, setiap
bulan sebanyak 15-20 folikel dirangsang untuk tumbuh oleh follicle stimulating
hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH) yang disekresi oleh kelenjar
hipofise anterior. Jika satu ovum dilepaskan dan tidak terjadi kehamilan maka
selanjutnya akan terjadi menstruasi.
Pengaturan sistem ini kompleks dan saling umpan balik. Stimulus awal
berasal dari hipotalamus dengan pelepasan gonadotrophic-releasing hormone
(GnRH) ke dalam pembuluh darah portal hipofisis. GnRH merangasang
pertumbuhan dan maturasi gonadotrof yang mensekresi FSH dan LH. FSH
bekerja pada 10-20 folikel primer terpilih, dengan berikatan dengan sel granulose
teka yang mengelilinginya. Efek meningginya jumlah FSH adalah sekresi cairan
ke dalam rongga folikel, salah satu di antaranya tumbuh lebih cepat daripada yang
lain. Pada saat yang sama sel granulose teka yang mengelilingi folikel terpilih
mensekresi lebih banyak estradiol, yang memasuki siklus darah. Efek
endokrinologik peningkatan kadar estradiol ini adalah menimbulkan umpan balik
negatif pada hipofisis anterior dan hipotalamus. Akibatnya sekresi FSH menurun
sedangkan sekresi estradiol meningkat mencapai puncak. Sekitar 24 jam
kemudian terjadi lonjakan besar sekresi dari LH (LH surge) dan lonjakan sekresi
FSH yang lebih kecil. Umpan balik positif ini menyebabkan pelepasan satu ovum
dari folikel yang paling besar, sehingga terjadi ovulasi. Folikel yang kolaps akibat
pelepasan ovum berubah sifatnya. Sel granulose teka berproliferasi dan warnanya
menjadi kuning disebut sel luteinteka. Folikel yang kolaps menjadi korpus luteum.

4
Sel-sel lutein korpus luteum menghasilkan progesterone dan estrogen. Sekresi
progesterone mencapai puncak datar (plateau) sekitar empat hari setelah ovulasi,
kemudian meningkat secara progresif apabila ovum yang dibuahi mengadakan
implantasi ke dalam endometrium. Sel-sel trofoblastik embrio yang telah tertanam
segera menghasilkan human chorionic gonadotropin (HCG) yang memelihara
korpus luteum sehingga sekresi estradiol dan progesterone terus berlanjut.
Sebaliknya, jika tidak terjadi kehamilan, sel lutein teka berdegenerasi sehingga
menghasilkan estradiol dan progesteron yang lebih sedikit, sehingga mengurangi
umpan balik negatif pada gonadotrof yang disertai dengan meningkatnya sekresi
FSH. Penurunan kadar estradiol dan progesteron dalam sirkulasi darah
menyebabkan perubahan di dalam endometrium yang menyebabkan terjadinya
menstruasi.

2.1.3 Siklus Endometrium

Menstruasi adalah pengeluaran darah secara periodik, cairan jaringan, dan
debris sel-sel endometrium dari uterus dalam jumlah yang bervariasi. Biasanya
menstruasi terjadi selang waktu 22-35 hari dan pengeluaran darah menstruasi
berlangsung 1-8 hari.

2.1.4 Fase Proliferatif

Pada fase proliferatif terjadi proses perbaikan regeneratif, setelah
endometrium mengelupas sewaktu menstruasi. Permukaan endometrium dibentuk
kembali dengan metaplasia sel-sel stroma dan pertumbuhan keluar sel-sel epitel
kelenjar endometrium dan dalam tiga hari setelah menstruasi berhenti, perbaikan
seluruh endometrium sudah selesai. Pada fase proliferatif dini, endomentrium
tipis, kelenjarnya sedikit, sempit, lurus, dan dilapisi sel kuboid, dan stromanya
padat. Fase regeneratif dini berlangsung dari hari ke tiga siklus menstruasi hingga
hari ke tujuh, ketika proliferasi semakin cepat. Kelenjar-kelenjar epitel bertambah
besar dan tumbuh ke bawah tegak lurus terhadap permukaan. Sel-selnya menjadi
kolumner dengan nukleus di basal sel-sel stroma berploriferasi, tetap padat dan
berbentuk kumparan. Pembelahan sel terjadi pada kelenjar dan stroma. Pada saat
menembus endometrium basal, masing-masing arteri berjalan lurus, tetapi pada
lapisan superfisial dan media arteri berubah menjadi spiral.

2.1.5 Fase Luteal

Pada fase luteal, jika terjadi ovulasi maka endometrium akan mengalami
perubahan yang nyata, kecuali pada awal dan akhir masa reproduksi. Perubahan
ini mulai pada 2 hari terakhir fase proliferatif, tetapi meningkat secara signifikan
setelah ovulasi. Vakuol-vakuol sekretorik yang kaya glikogen tampak di dalam
sel-sel yang melapisi kelenjar endometrium. Pada mulanya vakuol-vakuol tersebut
terdapat di bagian basal dan menggeser inti sel ke arah superfisial. Jumlahnya
cepat meningkat dan kelenjar menjadi berkelok-kelok. Pada hari ke enam setelah
ovulasi, fase sekresi mencapai puncak. Vakuol-vakuol telah melewati nukleus.

5
Beberapa di antaranya telah mengeluarkan mukus ke dalam rongga kelenjar.
Arteri spiral bertambah panjang dengan meluruskan gulungan. Apabila tidak ada
kehamilan, sekresi estrogen dan progesteron menurun karena korpus luteum
menjadi tua. Penuaan ini menyebabkan peningkatan asam arakidonat dan
endoperoksidase bebas di dalam endometrium. Enzim-enzim ini menginduksi
lisosom sel stroma untuk mensintesis dan mensekresi prostaglandin (PGF2α dan
PGE2) dan prostasiklin. PGF2α merupakan suatu vasokonstriktor yang kuat dan
menyebabkan kontraksi uterus, PGE2 menyebabkan kontraksi uterus dan
vasodilatasi, sedangkan prostasiklin adalah suatu vasodilator, yang menyebabkan
relaksasi otot dan menghambat agregasi trombosit.
Perbandingan PGF2α dengan kedua prostaglandin meningkat selama
menstruasi. Perubahan ini mengurangi aliran darah melalui kapiler endometrium
dan menyebabkan pergeseran cairan dari jaringan endometrium ke kapiler,
sehingga mengurangi ketebalan endometrium. Hal ini tersebut menyebabkan
bertambahnya kelokan arteri spiral bersamaan dengan terus berkurangnya aliran
darah. Daerah endometrium yang disuplai oleh arteri spiral menjadi hipoksik,
sehingga terjadi nekrosis iskemik. Daerah nikrotik dari endometrium mengelupas
ke dalam rongga uterus disertai dengan darah dan cairan jaringan, sehingga
menstruasi terjadi.

2.1.6 Fase Menstruasi

Pada fase menstruasi lapisan endometrium superifisial dan media

dilepaskan, tetapi lapisan basal profunda endometrium dipertahankan.
Endometrium yang lepas bersama dengan cairan jaringan dan darah membentuk
koagulum di dalam uterus. Koagulum ini segera dicairkan oleh fibrinolisin dan
cairan, yang tidak berkoagulasi yang dikeluarkan melalui serviks dengan
kontraksi uterus. Jika jumlah darah yang dikeluarkan pada proses ini sangat
banyak mungkin fibrinolisin tidak mencukupi sehingga wanita in mengeluarkan
bekuan darah dari serviks.

6
2.2 PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
2.2.1 Definisi
Perdarahan Uterus Abnormal (PUA) adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan semua kelainan haid dalam hal jumlah maupun lamanya.
Manifestasi klinisnya dapat berupa perdarahan dalam jumlah yang banyak atau
sedikit, dan haid yang memanjang atau tidak beraturan.4
2.2.2 Epidemiologi
Gangguan haid atau disebut juga dengan perdarahan uterus abnormal
merupakan keluhan yang sering menyebabkan seorang perempuan datang berobat
ke dokter atau tempat pertolongan pertama. Keluhan gangguan haid bervariasi
dari ringan sampai berat dan tidak jarang menyebabkan rasa frustrasi baik bagi
penderita maupun dokter yang merawatnya. Data di beberapa negara industry
menyebutkan bahwa seperempat penduduk perempuan dilaporkan pernah
mengalami menoragia, 21% mengeluh siklus haid memendek, 17% mengalami
perdarahan antar haid dan 6% mengeluh perdarahan pascasenggama. Selain
menyebabkan gangguan kesehatan, gangguan haid ternyata berpengaruh pada
aktivitas sehari-hari yaitu 28% dilaporkan merasa terganggu saat bekerja sehingga
berdampak pada ekonomi. Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 2007 dan
2008 didapatkan angka kejadian perdarahan uterus abnormal sebanyak 12,48%
dan 8,8% dari seluruh kunjungan poli kandungan5.

2.2.3 Etiologi dan Patofisiologi6

a. Organik
Perdarahan dari uterus, tuba, dan ovarium disebabkan oleh kelainan pada:
− Serviks uteri- polipus servisis uteri, erosio porsionis uteri, ulkus pada
porsio uteri, karsinoma servisis uteri
− Korpus uteri-seperti polip endometrium, abortus iminens, abortus sedang
berlangsung, abortus inkompletus, mola hidatidosa, koriokarsinoma,
subinvolusio uteri, karsinoma korporis uteri, sarkoma uteri, mioma uteri
− Tuba Falopii-kehamilan ektoplik terganggu, radang tuba, tumor tuba
− Ovarium- radang ovarium, tumor ovarium.

7
b. Fungsional
Perdarahan dari uterus yang tidak ada hubungannya dengan sebab
organik, dinamakan perdarahan disfungsional. Perdarahan disfungsional
dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause. Tetapi ,
kelainan ini lebih sering dijumpai sewaktu masa permulaan dan masa akhir
fungsi ovarium. Dua pertiga dari wanita-wanita yang dirawat di rumah
sakit untuk perdarahan disfungsional berumur diatas 40 tahun, dan 3%
dibawah 20 tahun.
Perdarahan uterus abnormal disebabkan oleh terganggunya kontrol
lokal hemostasis, proses angiogenesis dimana pembuluh darah yang
terbentuk lebih rapuh sehingga mudah berdarah ataupun
ketidakseimbangan hormon. Pada mioma dan leiomyoma terjadi perluasan
permukaan endometrium dan massa yang ada mengganggu kontraksi
miometrium untuk menjepit pembuluh darah.2 Estrogen berlebihan tanpa
progesteron menyebabkan proliferasi berlebih dari endometrium tanpa
pembentukan jaringan penunjang stroma serta pembentukan pembuluh
darah yang tidak normal dan rapuh sehingga mudah menyebabkan
terjadinya perdarahan.

Gambar 1. Estrogen breakthrough bleeding3

8
2.2.4 Faktor Resiko
Beberapa faktor resiko perdarahan uterus abnormal antara lain6:
1. Usia >35 tahun
2. Obesitas
3. Nulipara
4. Siklus anovulasi
5. Faktor genetik
6. Obat-obatan hormonal
7. Pola hidup tidak sehat

2.2.5 Klasifikasi
a. Klasifikasi PUA berdasarkan jenis pendarahan6
− Pendarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai pendarahan haid
yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan segera untuk mencegah
kehilangan darah. Pendarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada
kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.
− Pendarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk
pendarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi
ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang segera seperti PUA akut.
− Pendarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan pendarahan haid
yang terjadi diantara 2 siklus haid yang teratur. Pendarahan dapat terjadi
kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah
ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia.

Gambar 2.1 Pembagian PUA

Pola pendarahan secara umum pada penggunaan kontrasepsi dapat terkait

dengan jumlah, lama maupun keteraturan dari pendarahan. Kelainan

9
pendarahannya dapat berupa pendarahan ringan, jarang dan kadang pendarahan
lama. Berdasarkan pola pendarahan yang ditemukan seringkali kelainan tersebut
tidak akan menyebabkan anemia defisiensi besi.

Gambar 2.2. Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan usia 15 - 44

b. Klasifikasi PUA Berdasarkan Penyebab Pendarahan 6,7

Gambar 2.3 Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab ( FIGO)8

10
 Kelompok “PALM” adalah merupakan kelompok kelainan struktur
penyebab PUA yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau
pemeriksaan histopatologi.
Kelompok “COEIN” adalah merupakan kelompok kelainan non struktur
penyebab PUA yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau
histopatologi. PUA terkait dengan penggunaan hormon steroid seks eksogen,
AKDR, atau agen sistemik atau lokal lainnya diklasifikasikan sebagai
“iatrogenik”
- Polip (PUA-P)
Polip adalah pertumbuhan endometrium berlebih yang bersifat
lokal mungkin tunggal atau ganda, berukuran mulai dari beberapa
milimeter sampai sentimeter. Polip endometrium terdiri dari kelenjar,
stroma, dan pembuluh darah endometrium.

Gambar 2.4 Gambaran USG polip endometrium

Gambar 2.5 Gambaran histeroskopi polip endometrium

11
- Adenomiosis (PUA-A)
Merupakan invasi endometrium ke dalam lapisan miometrium,
menyebabkan uterus membesar, difus, dan secara mikroskopik tampak
sebagai endometrium ektopik, non neoplastik, kelenjar endometrium, dan
stroma yang dikelilingi oleh jaringan miometrium yang mengalami
hipertrofi dan hiperplasia.

Gambar 2.6 Perbedaan Uterus Normal dan Adenomiosis

- Leiomioma uteri (PUA-L)

Leiomioma adalah tumor jinak fibromuscular pada permukaan
myometrium. Berdasarkan lokasinya, leiomioma dibagi menjadi:
submukosum, intramural, subserosum.

Gambar 2.7 Mioma Uteri

12
 Gambar 2.8a Mioma subserosa

Gambar 2.8b Mioma intramural

Gambar 2.8c Mioma submukosa

- Malignancy and hyperplasia (PUA-M)

Hiperplasia endometrium adalah pertumbuhan abnormal
berlebihan dari kelenjar endometrium. Gambaran dari hiperplasi
endometrium dapat dikategorikan sebagai: hiperplasi endometrium

13
 simpleks non atipik dan atipik, dan hiperplasia endometrium kompleks
non atipik dan atipik.

- Coagulopathy (PUA-C)
Terminologi koagulopati digunakan untuk merujuk kelainan
hemostasis sistemik yang mengakibatkan PUA.
- Ovulatory dysfunction (PUA-O)
Kegagalan terjadinya ovulasi yang menyebabkan
ketidakseimbangan hormonal yang dapat menyebabkan terjadinya
pendarahan uterus abnormal.
- Endometrial (PUA-E)
Pendarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus
haid teratur akibat gangguan hemostasis lokal endometrium.
- Iatrogenik (PUA-I)
Pendarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan penggunaan
obat-obatan hormonal (estrogen, progestin) ataupun non hormonal (obat-
obat antikoagulan) atau AKDR.
- Not yet classified (PUA-N)
Kategori ini dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit
dimasukkan dalam klasifikasi (misalnya adalah endometritis kronik atau
malformasi arteri-vena).

2.2.6 Manifestasi Klinis

1. Polip (PUA-P)
- Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula meyebabkan PUA,
paling umum berupa perdarahan banyak dan di luar siklus atau perdarahan
bercak ringan pasca menopause.9,10
- Lesi umumnya jinak, namun sebagian atipik atau ganas.9
2. Adenomiosis (PUA-A)
- Nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri
saat buang air besar, atau atau nyeri pelvik kronik.9

14
 - Gejala nyeri tersebut di atas dapat disertai dengan perdarahan uterus
abnormal berupa perdarahan banyak yang terjadi dalam siklus.9,10
3. Leiomioma (PUA-L)
- Perdarahan uterus abnormal berupa pemanjangan periode, ditandai oleh
perdarahan menstruasi yang banyak dan/atau menggumpal, dalam dan di
luar siklus.8,9,10
- Pembesaran rahim (bisa simetris ataupun berbenjol-benjol).8
- Seringkali membesar saat kehamilan.3
- Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan pada dinding
abdomen.8,9
- Nyeri dan/atau tekanan di dalam atau sekitar daerah panggul.11
- Peningkatan frekuensi berkemih atau inkontinensia. 11
4. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)
- Meskipun jarang ditemukan, namun hyperplasia atipik dan keganasan
merupakan penyebab penting PUA.8
- Klasifikasi keganasan dari hiperplasia menggunakan system klasifikasi
FIGO dan WHO.8
- Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi.8
5. Coagulopathy (PUA-C)
- Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatik sistemik
yang terkait dengan PUA.8
- 13% perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan
hemostatis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit
von Willebrand.8
6. Ovulatory Disfunction (PUA-O)
- Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan
manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang
bervariasi.9
- Dahulu termasuk dalam kriteria perdarahan uterus disfungsional (PUD).
- Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang,
hingga perdarahan haid banyak.9

15
 - Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik
(SOPK), hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan,
anoreksia, atau olahraga berat yang berlebihan.9
7. Endometrial (PUA-E)
- Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus
haid teratur.8,9
- Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostatis local
endometrium.8,9
- Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti
endothelin-1 dan prostaglandin F2α serta peningkatan aktivitas
fibrinolisis.8,9
- Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengaha atau perdarahan yang
berlanjut akibat gangguan hemostatis local endometrium.8,9
- Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada
siklus haid yang berovulasi.8
8. Iatrogenik (PUA-I)
- Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis
seperti penggunaan estrogen, progesterin, atau AKDR.9
- Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen
atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough
bleeding (BTB).9
- Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam
sirkulasi yang dapat disebabkan oleh sebagai berikut:9
o Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi
o Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin
o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti
koagulan (warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin)
dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C.
9. Not yet classified (PUA-N)
- Kategori ini dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit
dimasukkan dalam klasifikasi.9

16
 - Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis
kronik atau malformasi arteri-vena.9
- Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan PUA.9

2.2.7. Diagnosis Perdarahan Uterus Abnormal

a. Anamnesis
- Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya faktor risiko
kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis, serta riwayat
kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya. Perlu ditanyakan siklus
haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya perdarahan uterus
abnormal.9
- Prevalensi penyakit von willebrand pada perempuan, perdarahan haid rata-
rata meningkat 10% dibandingkan populasi normal. Karena itu perlu
dilakukan pertanyaan untuk mengidentifikasi penyakit von Willebrand. 1
- Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat
kepatuhannya dan obat-obat lain yang diperkirakan mengganggu
koagulasi. 9
- Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan
hemostasis dengan sensitivitas 90%. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih
lanjut pada perempuan dengan hasil penapisan positif. 9

Tabel 2.1 Penapisan klinis pasien dengan perdarahan haid banyak karena kelainan hemostatis

17
 Tabel 2.2 Diagnosis banding PUA

b. Pemeriksaan Umum
- Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas
keadaan hemodinamik.
- Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak
berhubungan dengan kehamilan.
- Pemeriksaan indeks massa tubuh, tanda tanda hiperandrogen,
pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi hipotiroid/hipertiroid,
galaktorea (hiperprolaktinemia), gangguan lapang pandang
(adenoma hipofisis), purpura dan ekimosis wajib diperiksa.9
c. Pemeriksaan Ginekologi
- Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk
pemeriksaan pap smear.
- Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri, polip,
hiperplasia endometrium atau keganasan. 9
- Penilaian ovulasi
 Siklus haid yang berovulasi berkisar 22-35 hari.
 Jenis perdarahan PUA-O bersifat ireguler dan sering
diselingi amenorea.

18
  Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan
pemeriksaan progesteron serum fase luteal atau
USG transvaginal bila diperlukan. 1
- Penilaian Endometrium
 Pengambilan sampel endometrium tidak harus
dilakukan pada semua pasien PUA. Pengambilan
sampel endometrium hanya dilakukan pada:
- Perempuan umur > 45 tahun
- Terdapat faktor risiko genetik
 USG transvaginal menggambarkan penebalan
endometrium kompleks yang merupakan faktor
risiko hiperplasia atipik atau kanker endometrium
 Terdapat faktor risiko diabetes mellitus, hipertensi,
obesitas, nulipara
 Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis
colorectal cancer memiliki risiko kanker
endometrium sebesar 60% dengan rerata umur saat
diagnosis antara 48-50 tahun
 Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan
pada perdarahan uterus abnormal yang menetap
(tidak respons terhadap pengobatan). 9

- Penilaian Kavum Uteri

 Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip
endometrium atau mioma uteri submukosum.
 USG transvaginal merupakan alat penapis yang
tepat dan harus dilakukan pada pemeriksaan awal
PUA.
 Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau
mioma uteri submukosum disarankan untuk
melakukan Saline Infusion Sonography (SIS) atau

19
 histeroskopi. Keuntungan dalam penggunaan
histeroskopi adalah diagnosis dan terapi dapat
dilakukan bersamaan. 9
- Penilaian Miometrium
 Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya
mioma uteri atau adenomiosis.
 Miometrium dinilai menggunakan USG
(transvaginal, transrektal dan abdominal), SIS,
histeroskopi atau MRI.
 Pemeriksaan adenomiosis menggunakan MRI lebih
unggul dibandingkan USG transvaginal. 9

d. Pemeriksaan Laboratorium
- Tes β-Human Chorionic Gonadotropin dan Hematologik
Keguguran, kehamilan ektopik dan mola hidatidosa dapat
menyebabkan perdarahan yang mengancam nyawa. Komplikasi
dari kehamilan dapat secara cepat dieksklusi dengan penentuan
kadar subunit beta human chorionic gonadotropin (β-hCG) dari
urin atau serum.12
Sebagai tambahan, pada wanita dengan perdarahan uterus
abnormal, complete blood count dapat mengidentifikasi anemia
dan derajat kehilangan darah. Diperlukan juga skrining untuk
gangguan koagulasi jika sebab yang jelas tidak dapat ditemukan.
Yang termasuk adalah complete blood count dengan platelet count,
partial thromboplastin time, dan prothrombin time dan mungkin
juga memeriksa tes spesial untuk penyakit von Willebrand.12
- Pemeriksaan “Wet Prep” dan Kultur Serviks
Pemeriksaan mikroskopik dari sekresi serviks diperlukan
jika perdarahan dicurigai karena servisitis yang akan
memperlihatkan gambaran sel darah merah dan neutrofil. Servisitis
sekunder karena herpes simplex virus (HSV) juga dapat

20
 menyebabkan perdarahan dan diindikasikan untuk melakukan
kultur secara langsung. Trikomoniasis juga dapat menyebabkan
servisitis dan ektoserviks yang rapuh.12
- Pemeriksaan Sitologi
Kanker serviks dan kanker endometrium dapat
menyebabkan perdarahan yang abnormal dan dapat sering
ditemukan dengan skrining Pap smear.12
- Biopsi Endometrium
Pada wanita dengan perdarahan abnormal, evaluasi
histologi endometrium mungkin mengidentifikasikan lesi infeksi
atau neoplastik seperti hiperplasia endometrium atau kanker.
Terdapat perdarahan abnormal pada 80 sampai 90 persen wanita
dengan kanker endometrium.12
- Histeroskopi
Prosedur ini menggunakan endoskop optik dengan diameter
3 sampai 5 mm ke dalam kavitas endometrium. Kemudian kavitas
uterus diregangkan dengan menggunakan larutan salin.
Keuntungan utama menggunakan histeroskopi adalah untuk
mendeteksi lesi intrakavitas seperti leiomioma dan polip yang
mungkin terlewati jika menggunakan sonografi atau endometrial
sampling. Walaupun akurat untuk mendeteksi kanker
endometrium, namun histeroskopi kurang akurat untuk mendeteksi
hiperplasia endometrium.12
e. Pemeriksaan Radiologi
- Ultrasound
Transvaginal sonografi memungkinkan evaluasi dari kelainan
anatomi uterus dan endometrium.Selain itu, patologi dari miometrium,
serviks, tuba, dan ovarium juga dapat dievaluasi. Modalitas investigasi
ini dapat membantu dalam diagnosis polip endometrium, adenomiosis,
leiomioma, anomali uterus, dan penebalan endometrium yang
berhubungan dengan hiperplasia dan keganasan.13

21
 - Saline Infusion Sonohysterography
Saline infusion sonohysterography menggunakan 5 sampai 15 mL
larutan saline yang dimasukkan ke dalam rongga rahim selama
sonografi transvaginal dan mengimprovisasi diagnosis patologi
intrauterin. Terutama dalam kasus polip dan fibroid uterus, SIS
memungkinkan pemeriksa untukmembedakan lokasi dan hubungannya
dengan kavitas uterus.SIS juga dapat menurunkan kebutuhanMRI
dalam diagnosis dan manajemen dari anomali uterus 13
- Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI jarang digunakan untuk menilai endometrium pada pasien
yang memiliki perdarahan uterus abnormal. MRI mungkin membantu
untuk memetakan lokasi yang tepat dari fibroid dalam perencanaan
operasi dan sebelum terapi embolisasi untuk fibroid. Hal ini juga
mungkin berguna dalam menilai endometrium ketika USG
transvaginal atautidak dapat dilakukan.13
- Histeroskopi
Evaluasi histeroskopi untuk perdarahan uterus abnormal adalah
pilihan yang menyediakan visualisasi langsung dari patologi kavitas
dan memfasilitasi biopsi langsung. Histeroskopi dapat dilakukan dalam
suasana praktek swasta dengan atau tanpa anestesi ringan atau di ruang
operasi dengan anestesi regional atau umum. Risiko dari histeroskopi
termasuk perforasi rahim, infeksi, luka serviks, dan kelebihan cairan.13
f. Biopsi Endometrium
Biopsi endometrium biasanya dapat dilakukan dengan mudah pada
wanita premenopause dengan persalinan pervaginam sebelumnya. Biopsi
lebih sulit dilakukan pada wanita dengan riwayat persalinan sesar
sebelumnya, wanita yang nulipara, atau yang telah memiliki operasi
serviks sebelumnya. Biopsi endometrium dapat mendeteksi lebih dari 90%
dari kanker. Patologi dari endometrium dapat mendiagnosa kanker
endometrium atau menentukan kemungkinan kanker.13

22
2.2.8. Diagnosa Banding5
Tabel 2.3 Diagnosa banding perdarahan uterus abnormal
Diagnosa Definisi Etiologi Manifestasi
Banding klinis
PUA Istilah yang Kelainan struktur Terutama
digunakan untuk (PALM) dan pendarahan
menggambarkan kelainan non- dalam jumlah
semua kelainan struktur(COEIN) yang banyak atau
haid baik dalam hal sedikit dan yang
jumlah maupun memanjang atau
lamanya tidak beraturan
Polip Tumor jinak yang Belum diketahui, Pendarahan
Endoserviks tumbuh menonjol namun diduga abnormal vagina
dan bertangkai dari akibat infeksi yang yang terjadi
selaput lender di tidak ditangani antara periode
permukaan mukosa dengan baik, atau menstruasi,
serviks atau pada memang jaringan setelah
saluran endoserviks tersebut menopause dan
dan menonjol pada mempunyai sifat setelah hubungan
mulut serviks tumbuh yang seksual,
berlebihan keputihan
Kehamilan Kehamilan dimana Belum diketahui Nyeri abdomen
Ektopik sel telur yang bawah atau
dibuahi pelvic, disertai
berimplantasi dan amenorrhea atau
tumbuh di luar spotting atau
endometrium perdarahan
kavum uteri vaginal,
menstrasi
abnormal, kolaps

23
 dan kelelahan,
pucat
Abortus Suatu proses Kelainan ovum Terutama
berakhirnya suatu Kelainan sirkulasi perdarahan, rasa
kehamilan, dimana plasenta mulas dan nyeri
janin belum Inkompetensi
mampu hidup di lar serviks
rahim dengan Penyakit ibu
kriteria usia Antagonis rhesus
kehamilan kurang
20 minggu atau
berat janin kurang
dari 500 gram

2.2.9. Penatalaksanaan
PENATALAKSANAAN PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
Pengangan PUA merupakan hal yang cukup menantang mengingat jenis
dan penyebab PUA yang sangat beragam. Pilihan terapi untuk penanganan PUA
juga sangat dipengaruhi oleh banyak faktor, diantaranya stabilitas kondisi pasien,
dugaan penyebab perdarahan, keinginan untuk mempertahankan fertilitas, dan
kondisi medis yang menyertai.12 Stabilitas pasien merupakan hal pertama kali
yang harus dipastikan dalam penanganan PUA. Kondisi hemodinamik yang stabil
penting untuk mempermudah mencari penyebab dan menangani perdarahan.13

Dua prinsip utama dalam penanganan PUA adalah kontrol perdarahan

yang sedang terjadi dan mencegah kehilangan terlalu banyak darah pada setiap
siklus haid. Terapi medikamentosa merupakan pilihan pertama dalam penanganan
PUA, meskipun pada beberapa kondisi tindakan pembedahan perlu untuk
dilakukan.13

24
1. Terapi Medikamentosa

Terapi medikamentosa diberikan bila tidak ditemukan keadaan patologi

pada panggul. Tujuan dari penanganan ini adalah untuk mengurangi jumlah darah
yang keluar, mencegah terjadi anemia, dan meningkatkan kualitas hidup. Terapi
medikamentosa meliputi:

a. Terapi hormonal

Terapi hormonal merupakan lini pertama pada terapi medikamentosa,

terutama pada kondisi perdarahan abnormal dengan penyebab yang belum
diketahui pasti atau masih diduga mengalami gangguan perdarahan (bleeding
disorder).12

 Esterogen

Sediaan ini digunakan pada kejadian perdarahan akut yang banyak.

Sediaan yang digunakan adalah Esterogen Ekuin Konjugasi (EEK), dengan dosis
2.5 mg per oral 4x1 dalam waktu 48 jam. Pemberian EEK dosis tinggi tersebut
dapat disertai dengan pemberian obat anti-emetik seperti promethazine 25 mg per
oral atau intra muskular setiap 4-6 jam sesuai dengan kebutuhan. Mekanisme
kerja obat ini belum jelas, kemungkinan aktivitasnya tidak terkait langsung
dengan endometrium. Obat ini bekerja untuk memicu vasospasme pembuluh
kapiler dengan cara mempengaruhi kadar fibrinogen, faktor IV, faktor X, proses
agregasi trombosit dan permeabilitas pembuluh kapiler. Pembentukan reseptor
progesteron akan meningkat sehingga diharapkan pengobatan selanjutnya dengan
menggunakan progestin akan lebih baik. Efek samping berupa gejala akibat efek
estrogen yang berlebihan seperti perdarahan uterus, mastodinia dan retensi
cairan.14

 Pil kontrasepsi kombinasi

Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil kontrasepsi kombinasi

akibat endometrium yang atrofi. Dosis yang dianjurkan pada saat perdarahan
akut adalah 4 x 1 tablet selama 4 hari, dilanjutkan dengan 3 x 1 tablet selama 3

25
hari, dilanjutkan dengan 2 x 1 tablet selama 2 hari, dan selanjutnya 1 x 1 tablet
selama 3 minggu. Selanjutnya bebas pil selama 7 hari, kemudian dilanjutkan
dengan pemberian pil kontrasepsi kombinasi paling tidak selama 3 bulan.
Apabila pengobatannya ditujukan untuk menghentikan haid, maka obat
tersebut dapat diberikan secara kontinyu, namun dianjurkan setiap 3-4 bulan
dapat dibuat perdarahan lucut. Efek samping dapat berupa perubahan mood,
sakit kepala, mual, retensi cairan, payudara tegang, deep vein thrombosis,
stroke dan serangan jantung.14

 Progestin

Obat ini akan bekerja menghambat penambahan reseptor estrogen serta

akan mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehidrogenase pada sel-sel
endometrium, sehingga estradiol akan dikonversi menjadi estron yang efek
biologisnya lebih rendah dibandingkan dengan estradiol. Meski demikian
penggunaan progestin yang lama dapat memicu efek anti mitotik yang
mengakibatkan terjadinya atrofi endometrium. Progestin dapat diberikan
secara siklik maupun kontinyu. Pemberian siklik diberikan selama 14 hari
kemudian stop selama 14 hari, begitu berulang-ulang tanpa memperhatikan
pola perdarahannya.14

Apabila perdarahan terjadi pada saat sedang mengkonsumsi progestin,

maka dosis progestin dapat dinaikkan. Selanjutnya hitung hari pertama
perdarahan tadi sebagai hari pertama, dan selanjutnya progestin diminum
sampai hari ke 14. Pemberian progestin secara siklik dapat menggantikan
pemberian pil kontrasepsi kombinasi apabila terdapat kontra-indikasi
(misalkan : hipersensitivitas, kelainan pembekuan darah, riwayat stroke,
riwayat penyakit jantung koroner atau infark miokard, kecurigaan keganasan
payudara ataupun genital, riwayat penyakit kuning akibat kolestasis, kanker
hati). Sediaan progestin yang dapat diberikan antara lain MPA 1 x 10 mg,
noretisteron asetat dengan dosis 2-3 x 5 mg, didrogesteron 2 x 5 mg atau
nomegestrol asetat 1 x 5 mg selama 10 hari per siklus.14

26
 Apabila pasien mengalami perdarahan pada saat kunjungan, dosis
progestin dapat dinaikkan setiap 2 hari hingga perdarahan berhenti. Pemberian
dilanjutkan untuk 14 hari dan kemudian berhenti selama 14 hari, demikian
selanjutnya berganti-ganti. Pemberian progestin secara kontinyu dapat
dilakukan apabila tujuannya untuk membuat amenorea. Terdapat beberapa
pilihan, yaitu : pemberian progestin oral : MPA 10-20 mg per hari, Pemberian
DMPA setiap 12 minggu, atau Penggunaan LNG IUS. Efek samping yang
timbul dapat berupa peningkatan berat badan, perdarahan bercak, rasa begah,
payudara tegang, sakit kepala, jerawat dan timbul perasaan depresi.14

 Androgen

Danazol adalah suatu sintetik isoxazol yang berasal dari turunan 17a-
etinil testosteron. Obat tersebut memiliki efek androgenik yang berfungsi
untuk menekan produksi estradiol dari ovarium, serta memiliki efek langsung
terhadap reseptor estrogen di endometrium dan di luar endometrium.
Pemberian dosis tinggi 200 mg atau lebih per hari dapat dipergunakan untuk
mengobati perdarahan menstrual hebat. Danazol dapat menurunkan hilangnya
darah menstruasi kurang lebih 50% bergantung dari dosisnya dan hasilnya
terbukti lebih efektif dibanding dengan AINS atau progestogen oral. Dengan
dosis lebih dari 400mg per hari dapat menyebabkan amenorea. Efek
sampingnya dialami oleh 75% pasien yakni: peningkatan berat badan, kulit
berminyak, jerawat, perubahan suara.14

 Agonis gonadotropine releasing hormone (GnRH)

Obat ini bekerja dengan cara mengurangi konsentrasi reseptor GnRH

pada hipofisis melalui mekanisme down regulation terhadap reseptor dan efek
pasca reseptor, yang akan mengakibatkan hambatan pada pelepasan hormon
gonadotropin. Pemberian obat ini biasanya ditujukan pada wanita dengan
kontraindikasi untuk operasi. Obat ini dapat membuat penderita menjadi
amenorea. Dapat diberikan leuprolide acetate 3.75 mg intra muskular setiap 4
minggu, namun pemberiannya dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan karena

27
terjadi percepatan demineralisasi tulang. Apabila pemberiannya melebihi 6
bulan, maka dapat diberikan tambahan terapi estrogen dan progestin dosis
rendah (add back therapy). Efek samping biasanya muncul pada penggunaan
jangka panjang, yakni: keluhan-keluhan mirip wanita menopause (misalkan
hot flushes, keringat yang bertambah, kekeringan vagina), osteoporosis
(terutama tulang-tulang trabekular apabila penggunaan GnRH agonist lebih
dari 6 bulan).14

GnRH
a

Danazoal

Progestin Kontrasepsi Estrogen

oral

Gambar 1. Target Kerja Terapi Hormonal3

28
b. Terapi non-hormonal
 Asam traneksamat

Obat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen.

Plasminogen akan diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk memecah fibrin
menjadi fibrin degradation products (FDPs). Oleh karena itu obat ini berfungsi
sebagai agen anti fibrinolitik. Obat ini akan menghambat faktor-faktor yang
memicu terjadinya pembekuan darah, namun tidak akan menimbulkan kejadian
trombosis. Perdarahan menstruasi melibatkan pencairan darah beku dari arteriol
spiral endometrium, maka pengurangan dari proses ini dipercaya sebagai
mekanisme penurunan jumlah darah mens. Efek samping : gangguan pencernaan,
diare dan sakit kepala. Dosisnya untuk perdarahan mens yang berat adalah 1g
(2x500mg) dari awal perdarahan hingga 4 hari.13,14

 Anti inflamasi non-steroid (AINS)

Kadar prostaglandin pada endometrium penderita gangguan haid akan

meningkat. AINS ditujukan untuk menghambat siklooksigenase, dan akan
menurunkan sintesa prostaglandin pada endometrium. Prostaglandin
mempengaruhi reaktivitas jaringan lokal dan terlibat dalam respon inflamasi, jalur
nyeri, perdarahan uterus, dan kram uterus. AINS dapat mengurangi jumlah darah
haid hingga 20-50 persen. Pemberian AINS dapat dimulai sejak perdarahan hari
pertama atau sebelumnya hingga hingga perdarahan yang banyak berhenti. Efek
samping : gangguan pencernaan, diare, perburukan asma pada penderita yang
sensitif, ulkus peptikum hingga kemungkinan terjadinya perdarahan dan
peritonitis.13,14

2. Terapi Pembedahan

Faktor yang menjadi dasar pertimbangan perlunya dilakukan terapi

pembedahan pada pasien PUA adalah stabilitas klinis pasien, beratnya perdarahan
yang terjadi, kontraindikasi atau gagal dengan terapi medikamentosa, keinginan
untuk mempertahankan fertilitas, dan kondisi medis lain yang menyertai. Pilihan
terapi yang dapat dilakukan meliputi kuretase, ablasi endometrium, embolisasi

29
arteri uterine, dan histerektomi. Penanganan spesifik seperti histeroskopi dengan
kuretase, polipektomi, atau miomektomi hanya dilakukan bila ditemukan ada
kelaianan struktural sebagai penyebab PUA.12,13

Tindakan kuretase tanpa disertai histeroskopi terbukti tidak cukup adekuat

untuk evaluasi dan hanya menghentikan perdarahan untuk sementara, Tindakan
kuretase disertai histeroskopi biasa dilakukan pada pasien dengan suspek patologi
uterus atau untuk mengambil sampel jaringan. Ablasi endometrium dilakukan bila
gagal atau kontraindikasi dengan pilihan terapi lain. Tindakan ini hanya boleh
dilakukan pada wanita yang sudah tidak ingin mempertahankan fertilitasnya dan
kemungkinan keganasan uterus atau endometrium sebagai penyebab perdarahan
sudah disingkirkan. Histerektomi merupakan pilihan terapi yang sangat baik untuk
penghentian perdarahan uterus abnormal dengan angka keberhasilan mencapai
100%, meskipun disertai beberapa resiko komplikasi.12,13

Tabel 1. Daftar obat yang dapat digunakan untuk terapi PUA14

Level 1 Level 2 Level 3
Stop bleeding + + +
Apabila menggunakan USG + + +
Endometrium tipis ( <6mm) – OCP + + +
Endometrium tebal (≥6mm) - P only (10-21
hari) + + +
MPA (10 mg/)
NOMA (5mg)*
NE (10mg)
LE(10mg)
Dinogest
Tidak USG- OCP 2x1 +

30
Tabel 2. Penanganan PUA menurut Strata Pelayanan Kesehatan14

1 2 3

Stabilisasi hemodinamik + + +
Stop perdarahan + + +
Medikamentosa:

PKK 2-4x/hr ATAU + + +

EEK 2,5 mg tid + + +
Evaluasi 12-24 jam:
Berhasil
Tidak berhasil
Jika berhasil, Mencegah Kambuh

Apabila mulai dengan EEK + + +

PKK 4x1 – 4d
3x1 - 3d
2x1 – 2d
1x1 – 21d

Apabila mulai dengan PKK + + +

PKK 1x1 – 14d

Bila darah tidak berhenti kuret

AINS (hanya diberikan jika ada nyeri) + + +

Asam Traneksamat tidak dianjurkan

31
 BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 Status Pasien

ANAMNESA PRIBADI
Nama : Ny. H (08.34.81)
Umur : 47 tahun
Suku : Melayu
Alamat : Jl. Setia Indah, Sunggal, Deli Serdang
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Masuk : 25 April 2019
Jam Masuk : 11.14 WIB
ANAMNESA PENYAKIT
Ny. H, 47 tahun, P2A0, Melayu, Islam, SMA, Ibu Rumah Tangga istri dari Tn. M,
45 tahun, Batak, Islam, SMA, Wiraswasta, usia pertama menikah 18 tahun, datang
dengan:
Keluhan Utama : Perdarahan memanjang dan banyak
Telaah : Keluhan dialami sejak 1 bulan ini. Darah yang keluar berupa bercak
menggumpal berwarna merah hingga kecoklatan dengan frekuensi ganti
doek 3-4 kali/hari. Tidak dijumpai lendir pada darah. Tidak dijumpai
nyeri abdomen. Tidak dijumpai perdarahan saat koitus. Riwayat
keputihan dijumpai. Penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan
tidak dijumpai. BAB dan BAK dalam batas normal.
RPT: -
RPO: -
Riwayat pekerjaan, sosio ekonomi dan psikososial yaitu Ibu Rumah Tangga,
ekonomi cukup dan tidak ada riwayat gangguan psikososial.

32
RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : 12 tahun
Lama : 4-6 hari
Siklus : 28 hari
Volume : ± 2-3 doek/hari
Nyeri : ada
Menopause :-
HPHT : 2 April 2019

RIWAYAT KEHAMILAN
1. Perempuan, 27 tahun, psp, bidan
2. Laki-laki, 19 tahun, psp, dokter spesialis kandungan

RIWAYAT OPERASI
-
RIWAYAT KB
KB suntik 19 tahun yang lalu, selama 2 tahun

PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGN
Status Presens:
Sensorium : Compos mentis Anemis : +/+
Tekanan darah : 120/70 mmHg Ikterik : -/-
Nadi : 80 x/menit Sianosis: -
Pernapasan : 18 x/menit Dyspnoe : -
Temperatur : 36,8oC Oedema: -
VAS :-

BB : 70kg
TB : 160 cm
IMT : 27,34 kg/m2

33
Status Lokalisata :
Kepala : Dalam batas normal
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+),
isokor, kanan = kiri
Leher : Pembesaran KGB tidak dijumpai
Thorax : Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Jantung: S1(N) S2(N) S3(-) S4(-) reguler, murmur (-)
Paru : Suara pernafasan : vesikuler
Suara tambahan : (-)
Mammae : simetris, puting susu menonjol
Ekstremitas : Akral hangat, CRT< 2 detik, clubbing finger (-), edem pretibial(-/-)
Abdomen : soepel, peristaktik (+) N, nyeri tekan (-)
Perdarahan pervaginam : (+)
Lochia : (-)
Perineum : utuh
Jahitan : (-)

Status Ginekologi:
Inspekulo : portio licin, F/A (-), darah (+) dibersihkan kesan tidak
mengalir.
VT : UT AF BB, tidak teraba massa, adneksa kanan/kiri dalam
batas normal, parametrium kanan/kiri lemas, cavum douglas
tidak menonjol..

34
PEMERIKSAAN USG ( tanggal 25 / 04 / 2019 )

35
Uterus : 68,9 x 38,7 x 41,9 mm
Ovarium Kanan : 10,8 x 13,6 mm
Ovarium Kiri : 15,1 x 9,8
Kesan : dalam batas normal

36
DIAGNOSA KERJA
Perdarahan Uterus Abnormal (PUA)

RENCANA TATALAKSANA
TERAPI MEDIKAMENTOSA
- Asam Traneksamat 3x1
- Asam mefenamat 3x500mg
- Omeprazol 2x1

RENCANA TINDAKAN
- Kontrol ulang poli 7 hari lagi (2 Mei 2019)

37
 BAB 4
FOLLOW-UP PASIEN

Tanggal Follow-up
25 April 2019 S : Perdarahan pervaginam memanjang dan banyak
11.14 O : Status Presens
Sens : Compos Mentis
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 36,8oC
A : PUA
P : - Asam Traneksamat 3x1
- Asam mefenamat 3x500mg
- Omeprazol 2x1
R/ Kontrol ulang poli 7 hari lagi (2 Mei 2019)
2 Mei 2019 S : Perdarahan pervaginam berkurang
10.00 O : Status Presens
Sens : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/ menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6oC
A : PUA - O
P : - Premolut N 5mg 2x1 (selama 10 hari)
- Asam Mefenamat 500mg 3x1
- Vitamin B Comp 2x1
R/ - kontrol ulang 1 bulan lagi

38
 BAB 5
DISKUSI KASUS

TEORI KASUS
FAKTOR RISIKO - Usia pasien 47 tahun
1. Usia >35 tahun - IMT pasien = 27,34 kg/m2
2. Obesitas
3. Nulipara
4. Siklus anovulasi
5. Faktor genetik
6. Obat-obatan hormonal
7. Pola hidup tidak sehat

MANIFESTASI KLINIS Keluhan perdarahan memanjang dan

banyak, dialami sejak 1 bulan ini.
- Perdarahan abnormal (hipermenore,
menoragia, metroragia) Darah yang keluar berupa bercak
- Rasa nyeri yang mungkin timbul karena menggumpal berwarna merah hingga
gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, kecoklatan dengan frekuensi ganti
yang disertai nekrosis stempat dan
peradangan. doek 5-6 kali/hari.
- Gejala dan tanda penekanan (poliuri, retensi
urin, obstipasi, serta edema tungkai dan nyeri
panggul

PEMERIKSAAN FISIK Sensorium : compos mentis

Pada pemeriksaan abdomen luar kemungkinan Tekanan darah :120/70 mmHg
tidak didapatkan kelainan, namun dapat juga Nadi : 80 x/menit
ditemukan pada palpasi bimanual uterus yang Pernapasan : 18 x/menit
bentuknya tidak regular, tidak lunak atau Temperatur : 36,8oC
penonjolan yang berbnjol-benjol yang keras VAS :-
pada palpasi.

39
- PEMERIKSAAN GINEKOLOGI Inspekulo :
Portio licin, F/A (-), darah (+)
Teraba massa yang keluar dari OUE (kanalis
dibersihkan kesan tidak mengalir.
servikalis), lunak, mudah digerakkan,
bertangkai serta mudah berdarah. Pada VT :
inspekulo terlihat massa keluar OUE (kanalis UT AF BB, tidak teraba massa,
servikalis) berwarna pucat. adneksa kanan/kiri dalam batas
normal, parametrium kanan/kiri
lemas, cavum douglas tidak menonjol
PEMERIKSAAN PENUNJANG - Pemeriksaan USG :
Uterus : 68,9 x 38,7 x 41,9 mm
- Laboratorium
Darah lengkap, urine lengkap, tes Ovarium Kanan : 10,8 x 13,6 mm
kehamilan.
Ovarium Kiri : 15,1 x 9,8
Kesan : dalam batas normal
- Radiologi
Memungkinkan evaluasi dari kelainan anatomi
uterus dan endometrium.Selain itu, patologi dari
miometrium, serviks, tuba, dan ovarium juga
dapat dievaluasi. Modalitas investigasi ini dapat
membantu dalam diagnosis polip endometrium,
adenomiosis, leiomioma, anomali uterus,
danpenebalan endometrium yang berhubungan
dengan hiperplasia dan keganasan.

- Biopsi Endometrium

TATALAKSANA  Asam Traneksamat 3x1

 Asam mefenamat 3x500mg
- Medikamentosa
 Omeprazol 2x1
 Premolut N 5mg 2x1 (selama
10 hari)

BAB 6

40
 KESIMPULAN

Ny. H, 47 tahun, P2A0, Melayu, Islam, SMA, Ibu Rumah Tangga istri dari
Tn. M, 45 tahun, Batak, Islam, SMA, Wiraswasta, datang dengan keluhan perdarahan
memanjang dan banyak, dialami sejak 1 bulan ini. Darah yang keluar berupa bercak
menggumpal berwarna merah hingga kecoklatan dengan frekuensi ganti doek 5-6
kali/hari.
Pada pemeriksaan ginekologi pada Inspekulo: portio licin, F/A (-), darah (+)
dibersihkan kesan tidak mengalir., VT : UT AF BB, tidak teraba massa, adneksa
kanan/kiri dalam batas normal, parametrium kanan/kiri lemas, cavum douglas tidak
menonjol. Pada USG kesan dalam batas normal.

Penatalaksanaan yang diberikan adalah selama kontrol di poli RS USU antara

lain Asam Traneksamat 3x1, Asam mefenamat 3x500mg, Omeprazol 2x1, dan
Premolut N 5mg 2x1 (selama 10 hari).

BAB 7

41
 DAFTAR PUSTAKA

1. Luthfillah, Ghaisani F, Hubungan Kejadian Mioma Uteri dengan Gambaran

Histopatologi Hiperplasia Endometrium pada Perdarahan Uteri Abnormal di
Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Padang Pada Juli 2013-Juli 2015. 2016. Pp.1-4
2. Biran Affandi, Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena
Efek Samping Kontrasepsi.Perkumpulan Obstetri & Ginekologi Indonesia. Pp7-
13
3. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H, Sumapraja S. 2011. Ilmu Kandungan (Edisi
Ketiga). Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono.
4. Albatros Wahyubramanto. Perdarahan Uterus Abnormal. RSPAD Gatot
Soebroto, Jakarta Pusat. 2015
5. John J.E., Perdarahan Uterus Abnormal-menoragia pada masa remaja.Jurnal
Biomedik..2016. 8(3): 135-142
6. Munro M.G, Crihley H.O, Broder M.S, Fraser I.S. 2011. FIGO Classification
System[PALM-COEIN] for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in Nongravid
Women of Reproductive Age. Int J Gynaeco Obstet, 113:3-13
7. Badziad, A. Hestiantoro, A. Wiweko, B. Sumapradja, K. Panduan Tatalaksana
Perdarahan Uterus Abnormal. Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan
Fertilitas Indonesia dan Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Aceh,
2011.
8. Callahan, TL and Caughey, AB. Obstetric and Gynecology 5th ed. Lippincott
Williams and Wilkins, Philadelphia, 2009.
9. Benson, RC dan Pernoll, ML. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi Edisi 9.
McGraw-Hill Education Asia dan Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
1994.

42
10. Achadiat, CM. Prosedur Tepat Obstetri dan Ginekologi. Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta. 2003.
11. Anonim. Committee Opinion: Management of Acute Abnormal Uterine
Bleeding in Nonpregnat Reproductive-Aged Women. The American College of
Obstetricians and Gynecologists. 2013; 557:1-6
12. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Acute
Abnormsl Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive-aged Women.
Committee Opinion. 2013(577)
13. Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan Ed ke3. Anwar M, Baziad A, editors. Jakarta:
PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2011.
14. Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia. Panduan
Tatalaksana Perdarahan Uterus Abnormal. Jakarta: POGI;2011.

43