Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

Tanggal : 10 Januari 2018

Pukul : 11.00 WIB

Tempat : Puskesmas Nusa Indah

a. Identitas Pasien Identitas Suami

1. Nama : Ny. A Nama Suami : Tn. B

2. Umur : 34 Tahun Umur : 39 Th

3. Agama : Islam Agama : Islam

4. Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa

5. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

6. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

7. Alamat : Jln. Museum RT 03 kel. Tanah patah

kec. Ratu Agung
b. Anamnesa (Data Subjektif)

1) Alasan kunjungan
Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya karena tidak mengalami
menstruasi atau haid selama 7 bulan berturut-turut sejak menggunakan KB
implant.
2) Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti batuk tidak
sembuh-sembuh, AIDS, penyakit kuning. Penyakit menurun seperti tekanan
darah tinggi dan penyakit menahun seperti jantung.
3) Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan sekarang tidak sedang menderita penyakit menular seperti batuk
tidak sembuh-sembuh, AIDS, penyakit kuning. Penyakit menurun seperti
tekanan darah tinggi dan penyakit menahun seperti jantung.
 4) Riwayat Menstruasi

a) Menarche : Ibu
mengatakan menstruasi pertama kali pada umur
12 tahun.
b) Siklus : Ibu mengatakan siklusnya 28
hari.

c) Banyaknya : Ibu mengatakan banyaknya 2

kali ganti

pembalut/hari.

d) Lama : Ibu mengatakan lamanya 5-6

hari.

e) Teratur/Tidak : Ibu mengatakan menstruasi

teratur.

f) Sifat Darah : Ibu mengatakan darah

haidnya encer dan

berwarna merah

g) Dismenorhoe : Ibu
mengatakan tidak pernah merasa nyeri pada saat
menstruasi.
5) Riwayat Perkawinan

Ibu mengatakan perkawinan sah, menikah 1 kali, kawin

umur 23 tahun dengan suami umur 28 tahun jumlah anak
3 orang
 6) Riwayat Perkawinan
N Kehamilan Persalinan Nifas KB
Anak Suami UK Penylt Penlg Jenis Penylt Penylt Penylt Metode
o
ke
1 1 1 40-41 - Bidan Spontan - - - Suntik
2 2 1 39-40 - Bidan Spontan - - - Pil
3 3 1 40-41 - Bidan Spontan - - - suntik
7) Riwayat Kebiasaan sehari-hari

a) Pola Nutrisi

Ibu mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi

cukup banyak (nasi, lauk pauk, dan sayur) serta minum
6-8 gelas air putih dan teh.
b) Pola Eliminasi

Ibu mengatakan BAB 1 kali sehari konsistensi lunak, warna

kuning, dan tidak ada konstipasi. BAK 5-6 kali sehari warna
kuning jernih dan tidak ada keluhan saat BAK.
c) Personal Hygiene

Sebelum Keputihan : Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari, ganti

baju 2 kali dan ganti celana dalam 2 kali setelah mandi,
BAB/BAK dibersihkan dengan air bersih, ibu selama ini belum
mengetahui cara cebok yang benar.
Selama Keputihan : Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari, ganti
baju 2 kali dan ganti celana dalam 3 sampai 4 kali setelah mandi
ataupun setelah BAK. BAB/BAK dibersihkan dengan air bersih,
ibu selama ini belum mengetahui cara cebok yang benar.
d) Pola Istirahat dan tidur

Sebelum Keputihan : Ibu mengatakan tidur siang kadang- kadang

± 1 jam dan tidur malam 7-8 jam.
Selama Keputihan : Ibu mengatakan susah untuk tidur karena
merasa tidak nyaman.
e) Pola Aktivitas

Sebelum Keputihan : Ibu mengatakan dirumah melakukan

pekerjaan rumah tangga seperti memasak, membersihkan rumah,
mencuci baju, menyetrika.
 Selama Keputihan : Ibu mengatakan beraktivitas seperti biasa tapi
sedikit terganggu karena merasa tidak nyaman.
f) Pola hubungan seksual

Sebelum Keputihan : Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 1-

2 kali seminggu, baik ibu maupun suami tidak ada keluhan apapun.
Selama Keputihan : Ibu mengatakan tidak melakukan hubungan
seksual karena merasa tidak nyaman.
g) Data Psikologis

Ibu mengatakan cemas dengan keputihan yang dialaminya sekarang.

c. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

1) Status Generalis

a) Keadaan umum : Baik

b) Kesadaran : Composmentis

c) TTV

(1) Tekanan Darah : 100/80 mmHg

(2) Respirasi : 24x/menit

(3) Suhu : 36,4oC

(4) Nadi : 84x/menit

d) TB : 155 cm

e) BB : 50 kg
 2) Pemeriksaan Sistematis

a) Kepala

(1) Rambut : Berwarna hitam, bersih, tidak ada

ketombe dan tidak rontok.

(2) Muka : Tidak pucat dan tidak ada oedema.

(3) Mata

• Oedema : Tidak oedema

• Conjungtiva : Merah muda

• Sklera : Putih

(4) Hidung : Bersih, tidak ada secret dan

tidak ada benjolan
(5) Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen

(6) Mulut/gigi/gusi : Bersih, bibir tidak pucat, gigi tidak

ada caries, dan gusi tidak berdarah.

b) Leher

(1) Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran

kelenjar gondok
(2) Tumor : Tidak ada tumor
 (3) Pembesaran kelenjar limfe : tidakada
pembesaran kelenjar limfe.

c) Dada dan Axilla

(1) Mamma
 Tumor : Tidak ada pembesaran.

Simetris : Simetris kanan dan kiri.

(2) Axilla

• Benjolan : Tidak ada benjolan.

• Nyeri : Tidak ada nyeri tekan.

d) Abdomen

(1) Pembesaran Uterus : Tidak ada pembesaran uterus.

(2) Pembesaran hati : Tidak dilakukan.

(3) Benjolan/ Tumor : Tidak ada benjolan dan tumor.

(4) Nyeri Tekan : Tidak ada nyeri tekan.

(5) Luka bekas operasi : Tidak ada luka bekas operasi.

e) Anogenital

(1) Vulva Vagina

• Varices : Tidak ada varices.

• Luka : Tidak ada luka.

• Kemerahan : Tidak kemerahan.

 • Kelenjar Bartholini : Tidak ada pembesaran kelenjar bartholini.

2. Interpretasi Data

Tanggal : 10 januari 2018 Pukul : 11.00 WIB

a Diagnosa Kebidanan

Ny. “A” usia 34 tahun dengan akseptor KB Implant dengan amenore

DS : - Ibu mengatakan pernah melahirkan anak satu kali dan belum pernah
keguguran
- Ibu mengatakan menggunakan KB implant
- Ibu mengatakan tidak haid selama 7 bulan berturut-turut

DO : Keadaan umum : Baik

1) Kesadaran : Composmentis

2) TTV

a) Tekanan Darah : 100/80 mmHg

b) Respirasi : 24x/menit

c) Suhu : 36,4oC

d) Nadi : 84x/menit

e) Palpasi Abdomen : tidak teraba massa

c. Masalah
- Ibu cemas dengan keadaannya
- Ibu merasa tidak nyaman dengan keadaannya
 d. Kebutuhan :
- Beri informasi tentang keadaan ibu
- Beri support mental pada ibu dan keluarga
- Beri KIE tentang efek samping KB implant serta penyebab amenore

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

Tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal : 10 januari 2018 pukul : 10.00 WIB
1. Beritahu tentang keadaan ibu
2. Beri penjelasan pada ibu tentang penyebab tidak haid selama 7 bulan berturut-turut
( Amenore).
3. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan personal hygiene terutama daerah kemaluannya
agar terhindar dari infeksi dan menjaga keseimbangan PH agar tetap asam supaya tidak
mengalami kepanikan.
4. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
5. Anjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan yang bergizi
6. Beri terapi 1 siklus pil kombinasi etinilestradiol 50mg untuk 7 hari 21 tablet di minum
hari pertama sampai ketiga masing-masing 1x3 tablet,hari keempat sampai ketujuh 1x1
tablet.
7. Anjurkan ibu untuk control 1 minggu setelah konsultasi atau jika ada keluhan.

VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 10 januari 2018
1. Pukul 10.30 WIB, memberitahukan tentang keadaan ibu
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. TTV : TD : 100/80mmHg
R : 24x/menit
N : 84x/menit
S :36,4 0C
2. PUKUL 10.55 WIB, memberi penjelasan pada ibu bahwa penyebab terjadinya tidak haid
selama 7 bulan berturut-turut karena adanya ketidakseimbangan hormone esterogen dan
progesterone dalam tubuh, sehingga mempengaruhi endometrium.
3. Pukul 11.00 WIB, menganjurkan ibu untuk menjaga personal higyene, terutama pada
daerah kemaluannya, dengan membersihkan dari arah depan kebelakang agar terhindar
dari infeksi dan menjaga keseimbangan ph.
4. Pukul 11.10 WIB, menganjurkan ibu istirahat yang cukup yaitu tidur siang 2 jam, tidur
 malam 8 jam untuk membantu mengurangi rasa khawatir dan cemas yang mengganggu
aktivitas.
5. Pukul 11.15 WIB, menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan yang bergizi
atau banyak mengandung zat besi.
8. Pukul 11.25 WIB, memberikan terapi 1 siklus pil kombinasi etinilestradiol 50mg untuk 7
hari 21 tablet di minum hari pertama sampai ketiga masing-masing 1x3 tablet,hari
keempat sampai ketujuh 1x1 tablet.
6. Pukul 11.35 WIB, menganjurkan ibu untuk mengontrol lagi satu minggu ke depan atau
jika ada keluhan.

VII. EVALUASI
Tanggal 10 januari 2018
1. Ibu mengerti tentang keadaannya
2. Ibu sudah paham dan mengerti tentang penyebab terjadinya tidak haid selama 7 bulan
berturut-turut karena adanya ketidakseimbangan hormone esterogen dan progesterone
dalam tubuh, sehingga mempengaruhi endometrium
3. Ibu bersedia menjaga personal higyene terutama daerah kemaluannya seperti apa yang
telah disarankan oleh bidan.
4. Ibu bersedia untuk istirahat yang cukup
5. Ibu bersedia untuk tetap mengkonsumsi makanan yang bergizi tinggi dan mengandung
zat besi
6. Ibu sudah mendapatkan terapi obat dan ibu bersedia untuk meminumnya.
7. Ibu bersedia untuk control ulang satu minggu kedepan dan jika ada keluhan
 DATA PERKEMBANGAN I
(Kunjungan Rumah)

Tanggal : 17 Januari 2018 Pukul : 09.00 WIB

S :
1. Ibu mengatakan setelah minum obat masih belum haid
2. Ibu mengatakan obatnya masih 12 tablet
3. Ibu mengatakan masih merasakan cemas dan khawatir

O :
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD : 120/70 mmHg R : 24 x/menit
N : 84 x/menit S : 36,6 0C
4. BB : 60 kg

A : Ny. W umur 27 tahun P1A0 akseptor KB Implan dengan amenore

P : Tanggal : 17 Januari 2018
1. Pukul 09.10 WIB, memneritahubahwa keadaan ibu saat ini dalam kondisi baik
Hasil : ibu mengerti dengan kondisinya saat ini
2. Pukul 09.15 WIB, memneri dukungan pada ibu agar tidak cemas dan putus asa
karena Amenore tersebut dapat ditangani, meyakinkan pada akseptor atas
kesembuhan dirinya
3. Pukul 09.25 WIB, menganjurkan ibu untuk melanjutkan terapi selanjutnya, yaitu
minum obat secara teratur 1 siklus pil kombinasi
Hasil : ibu besedia minum obat secara teratur
4. Pukul 09.30 WIB, menganjurkan ibu untuk menghentikan terapi jika sudah haid
Hasil : ibu mngerti dan bersedia untuk menghentikan terapi jika sudah haid
5. Pukul 09.35 WIB, menganjurkan ibu untuk kembali jika ada keluhan dan akan
dilakukan kunjungan ulang dirumah pada tanggal 25 Januari 2018
Hasil : ibu bersedia dilakukan kunjungan rumah 7 hari lagi pada tanggal 17
Januari 2018
 DATA PERKEMBANGAN II
(Kunjungan Rumah)

Tanggal : 24 Januari 2018 Pukul : 13.00 WIB

S :
1. Ibu mengatakan sudah haid pada tanggal 23 Januari 2018
2. Ibu mengatakan sudah tidak takut dan cemas lagi
3. Ibu mengatakan sudah tidak minum obat lagi
4. Ibu mengatakan obatnya masih 8 tablet

O :
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD : 110/70 mmHg R : 20 x/menit
N : 80 x/menit S : 36,5 0C

A : Ny. W umur 27 tahun P1A0 akseptor KB Implan dengan riwayat amenore

P : Tanggal : 24 Januari 2018
1. Pukul 13.20 WIB, memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan
Hasil : ibu sudah tahu dan mengerti dengan tentang hasil pemeriksaan
2. Pukul 13.25 WIB, menganjurkan ibu untuk tetap menggunakan kontrasepsi KB implan
Hasil : ibu bersedia tetap menggunakan kontrasepsi KB implan
3. Pukul 13.30 WIB, menganjurkan ibu untuk kontrol bila tidak haid lagi dan bila ada efek
samping lain dari KB implan
Hasil : ibu bersedia kontrol bila masih ada keluhan