I.

PENGKAJIAN
Tanggal : 11 juli 2017
Jam : 12.10 WIB
Tempat :

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. G
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Alamat : Berkoh RT 5/4 Purwokerto Selatan
No. RM : 346043
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. I
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Berkoh RT 5/4 Purwokerto Selatan
Hubungan Dengan Pasien : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan anggota gerak sebelah kiri pasien mengalami kelemahan.
 2. Keluhan Tambahan
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat Kesehatan
Pasien datang di IGD RS Margono Soekardjo pada tanggal 11 Juli 2017 pada pukul
12.10 WIB dengan keluhan 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien jatuh terpeleset
di kamar mandi, mengalami penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak sebelah
kiri sejak 2 hari yang lalu, pasien tidak dapat berkomunikasi. Terapi O2 nasal 4 lpm,
infus RL 20 tpm, injeksi citicolin 500 mg/12 jam, injeksi ceftriaxone 1 gr/24 jam,
injeksi furosemid 40 mg/12 jam. Pemasangan NGT dan DC pada pasien. Pemeriksaan
GDS dengan hasil : 152 mg/dl dan pemeriksaan EKG dengan hasil: Sinus Takikardi.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi sejak ±10 tahun.

5. Riwayat penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit keturunan seperti DM, Asma dan Hipertensi.

C. 1. Pengkajian Primer
1. Airway : terdapat secret
2. Lidah tidak jatuh ke belakang
3. pasien kesulitan bernapas
4. suara nafas ronkhi
5. Breathing: terlihat pengembangan dada
6. Teraba hembusan napas
7. pasien kesulitan saat bernapas
8. RR: 28x/menit, irama napas tidak teratur
9. terlihat adanya penggunaan otot bantu rongga dada dalam pernapasan
10. napas cepat dan pendek
11. Circulasi : TD: 230/110 mmHg
12. N = 92x/menit
 13. terdengar suara jantung S1 dan S2 reguler
14. tidak ada bunyi jantung tambahan
15. cappilary refille kembali <3 detik
16. akral hangat
17. Disability : kesadaran pasien sopor dengan GCS (E2,V2,M4)
18. keadaan umum lemah
19. pasien mengalami penurunan kesadaran
20. saat dirumah bicara pasien pelo
21. Exposure :rambut dan kulit kepala tampak bersih tidak terdapat hematoma
22. tidak terdapat luka pada tubuh pasien.

2. Pengkajian Sekunder
1. Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, minuman dan debu.
2. Medikasi : pasien saat ini dalam pengobatan penyakit stroke dan mengkonsumsi
obat-obatan untuk stroke.
3. Pastilness : Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di RS
dengan penyakit yang sama sebelumnya, pasien memiliki riwayat sakit hipertensi
±10 tahun.
4. Lastmeal :keluarga mengatakan pasien makan terakhir pada pukul 09.00 WIB
sebelum dibawa ke rumah sakit
5. terakhir pasien mengkonsumsi nasi dengan sayur dan lauk pauk.
6. Environment : selama dirumah pasien tidak dapat melakukan pekerjaan yang berat
dikarenakan kondisi pasien yang lemah.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : lemah

a. Kesadaran : sopor
b. GCS : E2V2M4
c. Vital sign : TD:230/110 mmHg
d. N : 92x/menit
 e. RR : 28x/menit
f. S : 36,4 ° C

E. Terapi yang Diberikan

a. Terapi O2 nasal 4 lpm
b. infus RL 20 tpm
c. injeksi citicolin 500 mg/12 jam
d. injeksi ceftriaxone 1 gr/24 jam
e. injeksi furosemid 40 mg/12 jam
f. Pemasangan NGT dan DC pada pasien
g. Pemeriksaan GDS dengan hasil : 152 mg/dl dan pemeriksaan EKG dengan hasil: Sinus
Takikardi.

II. ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Problem
DS : - perdarahan intra ketidakefektifan
DO : TTV : TD:230/110 mmHg, N: 92 cerebral. perfusi jaringan
x/menit, RR: 28 x/menit, S: 36,4 ° cerebral.
C. Pasien mengalami penurunan
kesadaran, keadaan umum pasien
lemah, kesadaran sopor, terjadi
kelemahan pada ekstremitas kiri
atas dan bawah, GCS: E2V2M4,
terdapat gangguan pada nervus VII,
IX, X, dan XII.

DS :- kelemahan otot. hambatan

DO : pasien tampak lemah, GCS:E2V2M4, mobilitas fisik.
tangan dan kaki kiri tidak dapat
digerakkan, mobilitas pasien
tergantung total.
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan intra serebral

2. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan otot

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWAT KRITERIA (NIC)
AN HASIL(NOC)
Tujuan: - Kaji keadaan umum
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan dan tanda-tanda vital
perfusi jaringan keperawatan selama 1 x 15 - Berikan posisi kepala
serebral b.d menit, perfusi jaringan otak lebih tinggi 30
perdarahan intra dapat tercapai secara derajat
serebral optimal dengan: - Catat perubahan
Kriteria Hasil: pasien dalam
- Pasien tidak gelisah merespon stimulus
- Tanda-tanda vital dalam - Anjurkan pasien beds
batas normal rest total
(TD:Sistole<130, - Ciptakan lingkungan
Diastol<85 mmHg, yang nyaman dan
S:36,5-37,5, RR:18-24 batasi pengunjung
x/menit,N:60-100, - Kolaborasi dengan
x/menit) dokter pemberian
- Komunikasi jelas obat
 - GCS normal E4V5M6
- Kesadaran
composmentis

Tujuan: - Kaji kemampuan

Hambatan Setelah dilakukan tindakan pasien terhadap
mobilitas fisik keperawatan selama 1 x 15 pergerakan
b.d kelemahan menit, mobilitas pasien - Ubah posisi pasien
otot dapat meningkat,dengan tiap 2 jam
Kriteria Hasil: - Ajarkan pasien
- Tidak terjadi atropi otot melakukan ROM
- Sendi tidak kaku aktif pada ekstremitas
yang tidak sakit dan
ROM pasif pada
ekstremitas yang
sakit
- Pasang side riil
dikanan kiri tempat
tidur pasien

V. IMPLEMENTASI

DIAGNOSA TANGGAL DAN IMPLEMENTASI PARAF

KEPERAWATAN JAM
28 September 2017 Mengkaji keadaan
Ketidakefektifan Pukul 12.05 umum
perfusi jaringan
serebral b.d 28 September 2017 Mengukur tanda-
perdarahan intra Pukul 12.15 tanda vital
serebral
28 September 2017 Memasang IV line
Pukul 12.40 dan pengambilan
sampel darah

28 September 2017 Memberikan injeksi

Pukul 12.45 citicolin 500 mg

Cefriaxone 1 gr

Furosemid 40 mg

Memasang DC pada
pasien

28 September 2017 Mengkaji

Hambatan mobilitas Pukul 12.50 kemampuan pasien
fisik b.d kelemahan terhadap pergerakan
otot
28 September Memasang side riil
21017 di kanan dan kiri
Pukul 12.55 tempat tidur pasien

28 September 2017 Mengkaji ulang

Pukul 13.00 mobilitas pasien
VI. EVALUASI

TGL DIAGNOSA EVALUASI

/JAM KEPERAWATAN

Subjektif:-
Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral b.d Obyektif:
perdarahan intra serebral - TTV:
TD: 200/110 mmHg
N: 88 x/menit
RR: 24 x/menit
S: 36,4
- Kesadaran pasien spoor
- E2V2M4
- Pasien post injeks citiclin 500 mg,ceftriaxone
1 gr, furosemide 40 mg masuk lewat IV

Assisment: Masalah keperawatan ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral belum teratasi

Planning: Lanjutan intervensi,

- Pantau keadaan umum dan TTV
- Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
citicolin 500 mg,ceftriaxone 1 gr, furosemide
40 mg

Subyektif: -
Hambatan mobilitas fisik
b.d kelemahan otot Obyektif: Pasien tampak masih lemah, mobilitas
pasien tergantung total, side rill terpasangdi kanan
dan kiri tempat tidur pasien

Assisment: Masalah keperawatan hambatan

mobilitas fisik belum teratasi

Planning: lanjutan intervensi

- Kaji kemampuan pasien terhadap pergerakan
dan lakukan tirah baring
- Ajarkan ROM pada ekstremitas gerak pasien
- Bnatu ADL pasien
- Libatkan keluarga dalam pemenuhan
kebutuhan ADL pasien