Abstrak
Latar belakang: Operasi rawat jalan membutuhkan anestesi yang aman dengan pemulihan lebih
cepat yang membuatnya menjadi mahal karena biaya inhalasi agen anestesi seperti sevoflurane
dan desflurane. Isoflurane adalah agen yang tidak mahal tetapi dapat menyebabkan pemulihan
yang lebih lama. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi rasio biaya-manfaat dari
ketiga agen sehubungan dengan pemulihan dan profil keselamatan. Bahan dan Metode: Pasien
yang direncanakan untuk operasi elektif rawat jalan dibagi menjadi tiga kelompok. Masker laring
dengan ukuran yang sesuai dimasukkan setelah induksi dengan propofol dan vecuronium.
Anestesi dipertahankan pada anestesi aliran rendah dengan zat inhalasi yaitu isofluran untuk
Grup I, sevofluran untuk Grup II dan Kelompok III menerima desflurane. Pasien dimonitor
untuk pemulihan sesuai skor Aldrete yang dimodifikasi dan sesuai skor debit post anesthesia
sistem untuk keluar dari rumah sakit. Analisis biaya dilakukan dengan rumus Dion. Analisis
statistik dilakukan dengan analisis varian untuk profil pemulihan, uji Chi-square untuk profil
keselamatan dan uji Kruskal Wallis untuk perbandingan biaya antar kelompok. Hasil:
Karakteristik pasien dan durasi anestesi serupa pada ketiga kelompok. Waktu untuk membuka
mata secara signifikan lebih sedikit dengan desfluran daripada sevofluran dan isoflurane (P =
0,001). Kesiapan waktu ke rumah serupa pada ketiga kelompok (P = 0,451). Kejadian iritasi
jalan nafas, nyeri, dan mual / muntah serupa pada ketiga kelompok. Biaya Grup I secara statistik
lebih rendah daripada dua kelompok lainnya (P = 0,00). Kesimpulan: kesiapan pulang dan profil
keamanan sebanding antara agen; biaya yang dibutuhhkan adalah paling sedikit pada isoflurane.
Introduksi
Operasi rawat jalan menjadi semakin popular karena kenyamanan dan ekonomi yang terkait
dipersingkat tinggal di rumah sakit, menghasilkan sebagian besar prosedur bedah elektif rawat
jalan. Mobilisasi awal dan keluar dari rumah sakit mengharuskan pemulihan cepat dari anestesi.
Pengiriman anestesi yang aman dan ekonomis dengan pemulihan yang lebih cepat adalah
tantangan mengingat biaya agen anestesi yang diperlukan untuk mencapai ini. Agen anestesi
inhalasi seperti sevoflurane dan desflurane, untuk pemeliharaan anestesi telah terbukti efektif
sebagai agen anestesi rawat jalan. Teknik pengukuran yang berbeda dan formula untuk
perhitungan digunakan untuk biaya analisis agen inhalasi sambil mempertimbangkan berbagai
faktor klinis. Selain variasi biaya agen inhalasi di berbagai lembaga menimbulkan kesulitan
dalam analisis biaya aktual. Meskipun mayoritas literature mengatakan sevofluran sebagai agen
hemat biaya, tingkat aliran gas segar (FGF) tidak diperhitungkan dalam studi tersebut. Aliran
rendah anestesi (LFA) menghasilkan penghematan hingga 75%, biaya yang terlibat dalam
penggunaan sevoflurane dan desflurane sama. LFA dengan isofluran tampaknya menjadi strategi
untuk mengurangi biaya. Isoflurane sifat farmakologisnya tidak dianggap sebagai inhalasi agen
untuk operasi rawat jalan. Agen anestesi yang ideal untuk operasi rawat jalan harus memberikan
periode intraoperatif yang aman dengan pemulihan yang lancer dan menjaga ekonomi. Pada
sevoflurane FGF dan biaya setara dengan desfluran 2-3 kali lebih banyak dari konsentrasi
ekuipoten isoflurane, maka biaya yang terlibat lebih banyak dalam penggunaan sevoflurane dan
desflurane terhadap isoflurane, manfaat klinis yang signifikan dari sevoflurane dan desflurane
over isoflurane harus ditetapkan.
Meskipun isofluran adalah agen yang paling murah, isoflurane memiliki kelemahan seperti
keterlambatan mengembalikan kesadaran dan kantuk dibandingkan ke dua agen lainnya. Namun,
skornya sama dengan desflurane dan sevofluran karena kesiapan waktu pulang. Laryngeal mask
airway (LMA) adalah perangkat jalan nafas yang disukai untuk anestesi rawat jalan. Desfluran
dan isofluran keduanya mengiritasi mukosa pernapasan; dapat menyebabkan reaksi saluran napas
bila digunakan dengan LMA. Desflurane ditemukan lebih iritan dari isoflurane dan sevoflurane;
Namun, kejadian reaksi jalan napas sebanding antara desflurane dan sevoflurane ketika
digunakan dengan LMA. Studi membandingkan efektivitas dari ketiga agen, isoflurane,
sevoflurane, dan desflurane. Sejauh pengetahuan kami, studi membandingkan isoflurane
terhadap sevoflurane dan desflurane untuk analisis biaya / manfaat tidak tersedia.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan efikasi klinis dan biaya isoflurane
terhadap sevoflurane dan desflurane pada operasi rawat jalan. Hasil utama dari penelitian ini
adalah untuk membandingkan waktu dari pemulihan terhadap kesiapan pulang dan hasil
sekunder adalah membandingkan waktu profil pemulihan dan keselamatan dan biaya inhalasi
agen.
Ini adalah penelitian prospektif acak-ganda dilakukan selama 1 tahun sejak Maret 2016 hingga
Februari 2017 dengan persetujuan dari Institutional Ethics Komite. Pasien berusia antara 18 dan
60 tahun dengan ASA I dan II, dari kedua jenis kelamin, diposting untuk operasi rawat jalan
elektif dengan durasi yang diantisipasi antara 30 hingga 90 menit dimasukkan dalam penelitian.
Pasien dengan status fisik ASA III dan di atasnya diposting untuk operasi darurat dan
laparoskopi, pasien hamil dan pasien yang tidak mau berpartisipasi dalam penelitian ini, dengan
penyakit kejiwaan dan dengan riwayat baru-baru ini infeksi saluran pernafasan atas dikeluarkan
dari penelitian. Operasi yang berlangsung selama <30 menit dan > 90 menit dikeluarkan.
Protokol dijelaskan kepada semua pasien dan diinformasikan persetujuan yang valid. Semua
pasien berpuasa 8 jam sebelum mulai anestesi. Pasien secara acak dibagi menjadi tiga kelompok
dengan metode pengacakan blok dengan ukuran blok empat tergantung pada agen inhalasi yang
akan mereka terima. Grup I menerima isoflurane, Grup II menerima sevoflurane, dan Grup III
menerima desflurane. Setelah menggeser pasien ke meja operasi, pulse oximeter (SpO2),
elektrokardiogram (EKG), dan monitor tekanan darah noninvasif (NIBP) terhubung. Parameter
dasar dicatat. Intravena (IV) baris dimulai dengan kanula 18-gauge. Preoksigenasi dilakukan
selama 5 menit dengan oksigen hampir 100% (O2). Semua pasien menerima injeksi midazolam
0,02 mg / kg IV dan injeksi fentanyl 2 mcg / kg IV. Induksi dilakukan dengan injeksi propofol 2
mg / kg IV dan relaksasi otot berikutnya dicapai dengan injeksi vecuronium 0,1 mg / kg. Sesuai
ukuran LMA-proseal dimasukkan dan diamankan. Monitor end-tidal carbon dioxide (EtCO2)
terhubung.
Setelah itu pasien mulai menggunakan nitrous oxide (N2O) dan agen inhalasi tergantung pada
kelompok tempatnya. Untuk isoflurane dan sevoflurane TEC 7 vaporizer digunakan dan untuk
desflurane Drager, D-uap digunakan. Semua alat penguap dikalibrasi sebelum dimulainya
penelitian. Ketiga agen inhalasi dari Perusahaan Baxter (diimpor dan dipasarkan oleh Baxter
India, Pvt. Ltd.,). FGF disimpan pada 6 L / mnt yang merupakan O2 2 L / mnt dan N2O 4 L / mnt
selama 10 mnt pertama melalui sistem lingkaran (GE Datex - Ohmeda ZY9100). Durasi awal 10
menit dengan aliran tinggi dianggap sebagai pemuatan fase agen inhalasi. Setelah itu aliran
dikurangi menjadi 1 L / mnt, [500 ml / mnt O2 dan 500 ml / mnt N2O] sampai akhir operasi.
Waktu dari pengurangan FGF ke mematikan vaporizer diambil sebagai fase perawatan inhalasi
agen. Alat penguap ditetapkan 1,5% untuk Grup I dan 4,5% untuk Grup III hingga akhir operasi.
Untuk Grup II, vaporizer ditetapkan 2,5% untuk awal 10 menit dan kemudian diubah menjadi
3,5% untuk mempertahankan konsentrasi alveolar minimum yang diinginkan, sampai akhir
operasi. [10] Intraoperatif, detak jantung (SDM), NIBP, SPO2, EtCO2 direkam setiap 15 menit
hingga akhir operasi. Pengaturan ventilasi disesuaikan sesuai kebutuhan mempertahankan nilai
EtCO2 antara 30 dan 40 mmHg. Tambahan suplementasi analgesia, sedasi dan relaksasi otot
adalah kebijaksanaan ahli anestesi yang bersangkutan untuk mempertahankan nilai indeks
bispektral 40-60. MAP > 20% dari nilai dasar diambil sebagai hipotensi dan diobati dengan
vasopresor dan intravena cairan. Peningkatan MAP > 20% dianggap sebagai hipertensi dan
pengobatan adalah keputusan konsultan ahli anestesi tanpa mengubah pengaturan vaporizer.
Agen inhalasi terputus pada awal penjahitan kulit dan waktu dicatat. N2O dihentikan pada akhir
operasi. Total durasi operasi dicatat. Pada akhir operasi, semua pasien menerima blok saraf
analgesik yang sesuai, yaitu dengan 0,25% ropivacaine volume sesuai yang dibutuhkan. Injeksi
ondansetron dalam dosis 4 mg IV diberikan sebagai profilaksis untuk mual dan muntah (N / V).
LMA diambil setelah pembalikan blokade neuromuskuler. Waktu pemulihan segera diambil
sebagai waktu antara mematikan vaporizer ke waktu membuka mata. Pasien dipantau dalam hal
iritasi saluran napas dengan Grade 0 - tidak ada iritasi, batuk kelas 1, napas meregang grade 2,
dan kelas 3-laringospasme. Pegangan nafas dan laringospasme selama > 15 detik diobati dengan
propofol injeksi dan ventilasi tekanan udara positif terus menerus (CPAP). Pasien dialihkan ke
unit perawatan postanesthesia (PACU - I). Pasien dipantau setiap 5 menit selama 30 menit awal
dengan sistem penilaian Aldrete yang dimodifikasi. Pasien digeser ke ruang pemulihan fase II
(PACU - II) setelah skor ≥9 tercapai. Pada fase II ruang pemulihan pasien dipantau setiap 15
menit sesuai skor debit postanesthesia sistem (PADSS). Skor ≥9 diambil sebagai kesiapan pulang
dan waktu itu dicatat. Kesiapan waktu ke rumah diambil sebagai titik akhir studi. Distres
pernapasan (SPO2 <94%), dirawat dengan O2 oleh topeng Hudson. Nyeri diobati dengan
suntikan diklofenak 1,5 mg / kg IM. Pada akhir studi, protokolnya adalah dikembalikan ke
penyidik dalam amplop tertutup.
Analisis statistik
Perhitungan ukuran sampel dilakukan berdasarkan studi sebelumnya sesuai dengan waktu
kesiapan pulang. Menerapkan hasil penelitian sebelumnya (perbedaan 26 menit dan standar
deviasi [SD] dari 36) untuk analisis varians (ANOVA) untuk perbandingan tiga kelompok, 31
pasien diperlukan di masing-masing kelompok dengan signifikansi 5% dan kekuatan 80%.
Analisis statistik dilakukan menggunakan SPSS untuk Windows, versi 23, IBM Corporation,
Armonk, NY, USA dan pemberi lisensinya 2015. Karakteristik demografis dan parameter profil
pemulihan dinilai dengan ANOVA dan dinyatakan sebagai mean ± SD. Parameter profil
keamanan dianalisis dengan uji Chi-square dan dinyatakan sebagai frekuensi dan angka.
Perbandingan biaya yang terlibat dilakukan dengan menggunakan Tes Kruskal – Wallis. Analisis
biaya post hoc antar kelompok dilakukan dengan Mann-Whitney U-test. P <0,05 diambil sebagai
signifikan secara statistik untuk uji dua sisi.
Hasil
Sebanyak 105 pasien diacak dan dimasukkan dalam penelitian ini, 35 pasien tiap kelompok
[Gambar 1]. Satu pasien dari Grup I dan satu pasien dari Grup II dikeluarkan dari analisis karena
durasi operasi yang lama. Satu pasien dari Grup II dan satu dari Grup III tidak dianalisis karena
pelanggaran protokol yaitu LMA yang tidak tepat segel menghasilkan penggunaan laju aliran
tinggi.
Karakteristik demografis dan durasi operasi [Tabel 1] dapat dibandingkan di semua kelompok.
Durasi anestesi sebanding antara kelompok [Tabel 2]. Waktu untuk merespon dan membuka
mata secara signifikan lebih sedikit pada kelompok desflurane (P = 0,001) dibandingkan dengan
yang lain. Waktu rata-rata untuk membuka mata di kelompok desflurane adalah 9,69 menit,
dengan interval kepercayaan 95% (CI) dari 8.2–11.1. Waktu kesiapan pulang paling sedikit pada
sevoflurane dan maksimum pada kelompok isoflurane. Perbedaan waktu ini 11 menit antara
sevoflurane dan isoflurane sementara 6 menit antara isoflurane dan desflurane, secara statistic
tidak signifikan (P = 0,45). Profil keamanan dari ketiga agen sebanding [Tabel 3]. Tiga puluh
satu pasien bebas dari iritasi saluran napas pada semua kelompok. Insiden sakit tenggorokan
sama antar ketiga kelompok. Dua pasien dalam isofluran dan dua pasien dalam desflurane pergi
untuk kelas I iritabilitas jalan napas (batuk) setelah pengangkatan LMA. Insidensi rasa sakit dan
N / V sebanding pada semua kelompok. Dua pasien dalam kelompok sevoflurane dan tiga pada
kelompok desflurane memiliki episode hipotensi intraoperatif yang merespons vasopresor. Skor
PADSS 10 dicapai pada 21 pasien di Indonesia kelompok desflurane, 24 di sevoflurane dan 28
pasien di isoflurane. Nyeri dan N / V adalah alasan utama tidak mencapai skor 10. Biaya [Tabel
2] fase pemuatan, serta fase pemeliharaan, secara signifikan lebih rendah dengan isofluran dari
sevoflurane dan desflurane (P = 0,00). Biaya sevoflurane secara signifikan lebih rendah daripada
desflurane untuk kedua pemuatan fase (P = 0,000) dan fase pemeliharaan (P = 0,006).
Diskusi
Hasil kami menunjukkan bahwa kesiapan waktu ke rumah sama antara ketiga agen inhalasi.
Pemulihan dinilai dengan kemampuan membuka mata dan menanggapi perintah verbal itu di
awal kelompok desflurane. Profil keamanan meliputi parameter hemodinamik, N/V dan nyeri
sama antara isoflurane, sevoflurane, dan desflurane. Biaya yang keluar paling sedikit pada
isoflurane diikuti oleh sevoflurane. Ada beberapa meta-analisis yang membandingkan ketiga
agen inhalasi untuk anestesi rawat jalan tetapi mereka didasarkan pada analisis uji coba
terkontrol secara acak (RCT) membandingkan tiga agen secara terpisah. Sangat sedikit penelitian
yang tersedia, yang membandingkan profil pemulihan dari ketiga agen. Studi-studi ini telah
membandingkan parameter yang berbeda termasuk pemulihan dan profil keselamatan, tetapi
kesiapan waktu ke rumah tidak ada di semua studi. Setahu kami, ini adalah studi banding
pertama isoflurane terhadap sevoflurane dan desflurane dengan parameter kesiapan waktu
pulang.
Isoflurane dianggap lebih rendah dibandingkan dengan desflurane dan sevofluran karena
koefisien gas darah tinggi (B/G) mengakibatkan pemulihan tertunda. Secara klinis,
keterlambatan bermanifestasi sebagai keterlambatan dalam kesadaran dan fungsi psikomotorik.
Gupta et al. melakukan analisis sistemik pemulihan setelah operasi rawat jalan membandingkan
isoflurane, sevoflurane, dan desflurane dengan parameter pemulihan dan waktu untuk taat secara
signifikan desflurane lebih rendah bila dibandingkan dengan sevoflurane dan isoflurane.
Mereka juga mengamati bahwa kesiapan waktu ke rumah adalah 5 menit lebih awal pada
sevofluran dibandingkan dengan isoflurane dan parameter lainnya seperti nyeri, N/V sebanding.
Di dalam analisis, ada perbedaan 5 menit antara sevofluran dan desfluran untuk kesiapan pulang
ke rumah, yang ditemukan signifikan setelah 16 analisis RCT. Dalam penelitian kami, kami
menemukan kesiapan waktu ke rumah dengan sevoflurane adalah 5 menit lebih awal dari
desflurane dan 11 menit lebih awal dari isoflurane, tetapi perbedaan ini secara statistik tidak
signifikan, sementara parameter lain dapat dibandingkan antara tiga kelompok. Perbedaan antara
biaya yang terlibat signifikans antara isoflurane dan sevoflurane. Melihat perbedaan antara biaya
sevoflurane dan isoflurane, 5–10 menit perbedaan dalam kesiapan pulang tampaknya signifikansi
teoritis dan ilmiah. Studi ini mengevaluasi kemanjuran isoflurane pada operasi rawat jalan untuk
kesiapan pulang adalah 2,06 ± 1,64 jam, dan disimpulkan bahwa semua pasien sehat bisa
dipulangkan dalam waktu 6 jam. Kita menemukan bahwa dalam kelompok isofluran untuk
kesiapan pulang sekitar 3 jam, yang secara statistik tidak berbeda dari sevoflurane dan
desflurane.
Secara kimia, baik isoflurane dan desflurane adalah metiletil eter. Penggantian atom klor
isofluran dengan fluorin dalam desfluran menghasilkan kelarutan B/G rendah dan lebih cepat,
pemulihan lebih awal. Stevanovic et al. telah melakukan meta-analisis membandingkan desfluran
dengan isoflurane dan sevoflurane sehubungan dengan iritasi saluran napas dan pemulihan saat
menggunakan LMA. Mereka menyimpulkan dari 14 percobaan bahwa kejadian reaksi jalan nafas
mirip dengan agen anestesi inhalasi tetapi waktu untuk membuka mata secara signifikan lebih
pendek dengan desflurane dibandingkan agen lain. Studi kami menunjukkan hasil yang sama
dengan pembukaan mata lebih cepat dan pemulihan segera dengan desflurane dan tidak ada jalan
napas terluka terlihat dengan isofluran dibandingkan dengan dua agen lainnya. Sahu et al.
membandingkan isofluran dengan sevofluran untuk operasi rawat jalan menggunakan LMA
klasik dan menemukan waktu untuk keluar dari PACU I lebih pendek dengan sevoflurane,
namun, kesiapan untuk pulang ke rumah sama. Dalam penelitian ini, salah satunya kriteria untuk
keluar dari PACU I adalah kemampuan untuk duduk tanpa pusing. Dalam penelitian kami,
parameter menentukan keluar dari PACU I didasarkan pada Aldrete skor, yang tidak
menyebutkan tentang gaya berjalan dan kami menemukan waktu untuk keluar dari PACU I
sebanding pada tiga agen. Studi sebelumnya dilakukan dengan LMA dan anestesi aliran minimal
menyimpulkan bahwa kantuk lebih banyak dengan isofluran daripada agen inhalasi lainnya.
Studi kami tidak memantau skor sedasi. Pasien dipantau hanya dengan skala Aldrete yang
dimodifikasi yang menunjukkan tidak ada perbedaan antara kelompok. Ketika isoflurane
dibandingkan dengan sevoflurane untuk operasi rawat jalan, dikaitkan dengan somnolen tinggi
dan N/V meskipun waktu untuk kesiapan pulang dan kepuasan pasien serupa. Penelitian ini telah
menggunakan laju aliran tinggi 5 L / mnt untuk pemeliharaan.
Kelarutan B/G yang tinggi dari isofluran dapat menyebabkan jumlah yang signifikan agen ke
sirkulasi setelah penghentian vaporizer. Ini dapat menjadi dasar lebih banyak N/V dan somnolen
dibandingkan dengan sevofluran dalam penelitian mereka. Ebert et al. menganalisis 8 percobaan
dengan durasi rata-rata anestesi sekitar 115 menit membandingkan isofluran dan sevoflurane.
Mereka menyimpulkan bahwa persyaratan analgesik pertama 8 menit dalam kelompok
sevofluran tetapi tidak ada perbedaan antara kebutuhan analgesik total dan N / V antara kedua
kelompok. Dalam penelitian ini, kami tidak menemukan perbedaan antara kebutuhan analgesik
dan N / V antara tiga kelompok. Bilamana mungkin blok saraf analgesik diberikan, ini bisa
menjadi alasan timbulnya nyeri yang serupa di semua kelompok. Perbandingan klinis antara
isofluran dan sevoflurane menyimpulkan bahwa tidak ada alasan yang cukup untuk
merekomendasikan sevofluran yang mahal daripada isofluran untuk rutin digunakan dalam
operasi rawat jalan. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa parameter hemodinamik
sama antara ketiga agen anestesi inhalasi. Dalam penelitian kami, kami tidak temukan
signifikansi antara perubahan hemodinamik pada ketiga agen.
Sebagian besar penelitian yang membandingkan isoflurane dengan desflurane tidak menemukan
perbedaan signifikansi klinis selain pemulihan awal yang lebih cepat. Sebuah studi yang
membandingkan isofluran dengan desfluran untuk arthroscopy telah menemukan bahwa pasien
lebih tenang dan dalam suasana hati yang baik dalam kelompok isoflurane daripada dalam
desflurane. Neuroexcitability dan munculnya agitasi karena desflurane bisa menjadi alasan untuk
pengamatan ini. Di penelitian kami, kami tidak memantau untuk kejadian munculnya agitasi,
yang merupakan batasan penelitian kami. Keterbatasan penelitian lain adalah bahwa kami
mempelajari efektivitas agen inhalasi tetapi tidak menindaklanjuti pasien untuk efek samping
setelah pemulangan. Durasi anestesi yang lama belum menampilkan perbedaan antara
sevoflurane dan desfluran sehubungan dengan waktu PACU dan N/V. Namun, ketika isoflurane
dibandingkan dengan sevoflurane, paparan inhalasi yang lama telah menyebabkan pemulihan
awal dan lambat tertunda. Di penelitian kami, durasi rata-rata paparan agen inhalasi adalah 60-70
menit dan kami tidak melihat perbedaan dalam pemulihan atau profil keamanan. Studi
selanjutnya diperlukan untuk membandingkan profil klinis dan biaya / manfaat dari ketiga agen
dengan durasi anestesi yang lama.
Kesimpulan
Kami menyimpulkan bahwa efektifitas dan keamanan anestesi sebanding antar ketiga agen untuk
operasi rawat jalan. Sedangkan biaya jauh lebih rendah dengan isoflurane daripada agen yang
lain.
Dukungan keuangan dan sponsor
Nol.
Konflik kepentingan
Tidak ada konflik kepentingan.
CONSORT checklist of information to include when reporting a
randomised trial
Ite
Section/ m
Topic No Checklist item Reported on page No
Title and abstract
1a Identification as a randomised trial in the Yes, Page 875 & 876
title
Introduction
Background 2a Scientific background and explanation of Yes, Page 875
and rationale
objectives
2b Specific objectives or hypotheses Yes, Page 875-876
Methods
Trial design 3a Description of trial design (such as Yes, Page 876
parallel, factorial) including allocation
ratio
Interventions 5 The interventions for each group with Yes, Page 876
sufficient details to allow replication,
including how and when they were
actually administered
Randomisati
on:
Results
Participant 13a For each group, the numbers of Yes, Page 877
flow (a participants who were randomly
diagram is assigned, received intended treatment,
strongly and were analysed for the primary
recommende outcome
d)
13b For each group, losses and exclusions Yes, 876
after randomisation, together with
reasons
Recruitment 14a Dates defining the periods of recruitment Yes, Page 876
and follow-up
Outcomes 17a For each primary and secondary Yes, Page 877
and outcome, results for each group, and the
estimation estimated effect size and its precision
(such as 95% confidence interval)
Discussion
Limitations 20 Trial limitations, addressing sources of Yes, Page 878
potential bias, imprecision, and, if
relevant, multiplicity of analyses
Other information
Registration 23 Registration number and name of trial Yes, page 879
registry
Protocol 24 Where the full trial protocol can be Yes, page 879
accessed, if available