Clinical Nutrition xxx (2018) 1​e​9 

 
 
 
 
 
 
 
 
Artikel asli 

Efek dari makanan berbasis tabung makanan alami dalam meminimalkan 

diare pada pasien neurologis yang sakit kritis 
Simone B. Schmidt a​​ ,​ *,​​ Willibald Kulig b,​​ Ralph Musim Dingin c,​​ Antje S. Vasold d, 
Anette E. Knoll e,​​ Jens D. Rollnik  
a​
Lembaga Neurorehabilitation Penelitian (InFo), BDH-Clinic Hessisch Oldendorf, Hannover Medical School, Hessisch Oldendorf, Jerman 
b​
HiPP GmbH & ​ ​Co Vertrieb KG, Georg-Hipp-Straße 7, 85276 Pfaffenhofen, Jerman 
c​
SRH Kurpfalzkrankenhaus Heidelberg gGmbH, Jerman 
d​
Medizinische Einrichtung des Bezirkes Oberpfalz KU, Klinik untuk Neurologische Rehabilitation, Jerman 
e​
AK Statistik, Kreppe 2, 85276 Pfaffenhofen , Jerman 
 
 
 

articleinfo    ringkasan   
 
  Latar  belakang  ​&  ​bertujuan:  ​Diare  memiliki  konsekuensi  negatif  untuk 
Artikel sejarah:  pasien,  staf  perawatan  kesehatan dan biaya perawatan kesehatan ketika 
Diterima 30 Agustus 2017  pasien  neurologis  diberi  makan  panjang  periode.  Kami  meneliti  efek 
Diterima 3 Januari 2018  dari  makan  tabung  dengan  makanan  alami  dalam  mengurangi  jumlah 
  fl​evakuasi feses cairan dan diare pada pasien neurologis sakit kritis. 
Kata kunci: ​Diare Feeding tabung Makanan alami  Metode:  ​Sebuah  uji  coba  terkontrol  multisenter,  prospektif,  open-label 
Pasien neurologis  dan  acak  (RCT)  dilakukan  di  fasilitas  di  Jerman  yang  mengkhususkan 
  diri  dalam  rehabilitasi  awal  setelah  kerusakan  neurologis.  Pasien 
kelompok  INTERVENSI  diberi  makan  dengan  tabung  menggunakan 
produk  yang  tersedia  secara  komersial  berdasarkan  makanan  nyata 
seperti  susu,  daging,  wortel,  sedangkan  pasien  KONTROL  menerima 
pakan  tabung  standar  yang  terbuat  dari  bahan  baku  bubuk.  Semua 
nutrisi  enteral  yang  diterima  selama  maksimal  30 hari. Jumlah defekasi 
dan  konsistensi  setiap  tinja  menurut Bristol Stool Chart (BSC) dipantau. 
Selain itu, kalori harian, cairan dan penggunaan antibiotik dicatat. 
Hasil:  ​118  Pasien  yang  menderita  stroke  iskemik,  perdarahan 
intracerebral,  cedera  otak  traumatis  atau  kerusakan  otak  hipoksia  dan 
membutuhkan  nutrisi  enteral  yang  terdaftar;  59  secara  acak  menerima 
intervensi  dan  59  pakan  kontrol.  Tidak  adasignifikan​yang​perbedaan 
dalam  data  klinis  screening,  usia,  jenis  kelamin,  periode observasi atau 
hari  di  bawah  nutrisi  enteral  antara  kelompok.  Pasien  dalam  kedua 
kelompok  menerima  jumlah  kalori  dansetara  ​cairan yang​.  Di  kedua 
kelompok  antibiotik  sering  diresepkan  (69,5%  dalam  kelompok 
INTERVENSI  dan  75,7% pada kelompok KONTROL) selama 10​e​11 hari 
rata-rata.  Dibandingkan  dengan  kelompok  KONTROL,  pasien  dalam 
kelompok  INTERVENSI  mengalami  signifikan​yang​penurunan  dari 
jumlah  evakuasi  tinja  berair  (tipe  7  BSC)  (minus  61%,  IRR  ​¼  ​0,39,  p 
<0,001).  ​Evaluasi  statistik  lebih  lanjut  menggunakan  koreksi  berikut: 
pembaur  utama  yang  berhubungan  dengan  diare  (jumlah  dan  durasi 
antibiotik);  periode  observasi  yang  lebih  pendek  selama  15  hari;  tidak 
termasuk pasien dengan ​Clostridium dif​fi​Cile ​terkait diare (Cdad) dan Per 
Protocol  Penduduk,  con​fi​rmed  hipotesis  utama.  Jumlah  hari  dengan 
diare  secara​signifikan​lebih  rendah  pada  kelompok  INTERVENSI  (0,8  ​± 
1,60 hari dibandingkan 2,0 ​± ​3,46 hari). 
Kesimpulan:  ​Pemberian  makan  dengan  makanan  berbasis  alami  efektif 
dalam  mengurangi  jumlah  defekasi  berair  dan  diare  pada  pasien 
neurologis  sakit  jangka  panjang  yang  diberi  makan  tabung, 
dibandingkan  dengan  mereka  yang  diberi  makan  dengan  tabung 
standar. 
© ​2018 Para Penulis. Diterbitkan oleh Elsevier Ltd. Ini adalah artikel 
akses terbuka di bawah lisensi CC BY-NC-ND 
(​http://creativecommons.
org/licenses/by-nc-nd/4.0
/​). 
 
 
 

 
 
 
 

 
Singkatan: A ​ E, Adverse event; AN (C) OVA, Analisis varians (co-); BMI, indeks massa tubuh; BSC, Bristol Stool Chart; Cdad, ​C. diff​ i​Cile t​ erkait diare; CIP, neuropati penyakit kritis; (E) TF, 
(Enteral) makan tabung; ERBI, Indeks Barthel Rehabilitasi Awal; FAS, Set Analisis Lengkap; FAS-Clost, Full Analisis Set tanpa pasien yang menderita 
C. dif​fi​Cile; ​infeksi ICU, unit perawatan Intensif; IR, tingkat insiden; IRR, rasio tingkat insiden; LOCF, Nilai terakhir dibawa ke depan; NFTF, makanan berbasis tabung alami; NG, tabung 
nasogastrik; PEG, gastrostomi endoskopi perkutan; PPS, Per Set Protokol; RCT, uji coba terkontrol secara acak; SA, Set Analisis Keamanan; SCFA, Asam lemak rantai pendek. 
* ​Penulis yang sesuai. 
Alamat e-mail: s​ i.schmidt@nkho.de ​(SB Schmidt). 
 

https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.01.007 
0261-5614 /​© ​2018 Para Penulis. Diterbitkan oleh Elsevier Ltd. Ini adalah artikel akses terbuka di bawah lisensi CC BY-NC-ND (​http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/​). 
 
   

 
 

2 SB Schmidt et al. / Clinical Nutrition xxx (2018) 1​e​9 

 
  (ERBI)  ​[9]​)  dikumpulkan.  Kondisi  fisik  dan  status  gizi,  denyut 
1. Pendahuluan  jantung,  tekanan  darah,  berat  badan, indeks massa tubuh (BMI) dan 
  nutrisi  enteral  saat  ini  dicatat  pada  saat  masuk  studi.  Selain  itu, 
Komplikasi  yang  paling  sering  selama  enteral  tube  feeding  (ETF)  mikrobiologi  tinja  dan  kebutuhan  cairan  /  kalori  ditentukan,  data 
adalah  diare.  Insiden dilaporkan dalam literatur sangat bervariasi, mulai  pada  riwayat  medis  dan  komorbiditas  termasuk  pengobatan 
dari  2%  sampai  95%  tergantung  pada  morbiditas  dan  berbedadiare  sebelumnya  dan  efek  samping  dikumpulkan.  Pasien  tanpa 
de​fi​definisi  ​[1].​Diare  selama  ETF  adalah  tantangan  multi-faktorial  yang  pelanggaran  kriteria  in  dan  eksklusi  secara  acak  ditugaskan  untuk 
mengarah  ke  dehidrasi,  ketidakseimbangan  elektrolit,  malnutrisi,  nutrisi enteral HiPP (INTERVENTION) atau Fresubin (CONTROL). 
translokasi  bakteri  dan  infeksi  luka  perianal  ​[1,2]​.  Meskipun  penyebab  Perawat  dan  dokter  tidak  dibutakan  dan  tahu  lengan 
utama  diare  selama  ETF  tidak  jelas,  obat-obatan  mungkin  mendasari  persidangan  yang  mana  pasien  telah  ditugaskan.  Desain  penelitian 
kebanyakan  kasus  diare  nosokomial  akibat  keracunan  usus  dan  /  atau  label  terbuka  dipertimbangkan  dengan  baik  untuk  penelitian  ini, 
gangguan  yang  normal  enterik  bakteri  ​fl​ora  ​[3].​Antibiotik  dan,  karena  penyamaran  yang  lengkap  tidak  mungkin  tercapai.  Selama 
khususnya,  kombinasi  dari  dua  atau  lebih  antibiotik  ​[4]  ​berhubungan  ETF  dengan  formula INTERVENSI, pewarnaan tinja berubah karena 
dengan  diare ​[5,6]​. Selain itu, beberapa faktor lain seperti usus kolonisasi  jumlah  wortel  dan  khususnya  beta  karoten.  Bahkan  jika  tidak 
dengan  opathogens  masukkan-,  misalnya  ​Clostridium  diff​ i​Cile,​dapat  diketahui  pemberian  makan  tabung  diberikan,  itu  dapat  dideteksi 
mempromosikan diare [1,7].  selama  evaluasi  perawatan  dan  tinja.  Selain  ini,  penyamaran  akan 
Namun,  faktor  rumus  terkait  seperti  kepadatan  tinggi  kalori,  menjadi  rumit  oleh fakta bahwa tidak ada pompa enteral hitam atau 
osmolalitas  tinggi,  jumlah  besar,rendah  ​serat​konten  dan  modus  non-transparan  yang  memberikan  set  untuk  pemberian  makan 
memberikan  tabung  makan  (bolus  makan,tinggi,  ​fl​tingkatow  rendah  tabung. Selain itu, kedua feeding tabung harus menjadi decanting ke 
perature  tem-)  dikenal  sebagai  faktor  risiko  langsung  atau  tidak  dalam  kantong  netral,  karena  keduanya  dipasok  dalam  berbagai 
langsung  untuk  diare.  Ini  adalah  pertanyaan  terbuka  bagaimana  bahan  bentuk  (botol  versus  kantong).  Ini  akan  menghasilkan  risiko  yang 
(donatur  nutrisi)  dari  formula  pemberian  susu  mungkin  berdampak  lebih tinggi dari dekontaminasi tabung makan. 
pada  fisiologi  usus  (pencernaan,  penyerapan,  enzim  usus,  hormon,  Untuk  maksimal  30  hari,  protokol  nutrisi  enteral  (jumlah nutrisi 
mikrobiota  usus)  dan  fisiologi  usus  yang  terganggu  secara  antibiotik  dan  cairan  tambahan,  ​fl​ow  rate)  serta  pemantauan  glukosa  darah 
selama  diare  pada  pasien  yang  diberi  makan  tabung.  Hampir  semua  dan  jumlah  hiper  /  hypogly-  episode  CEMIC  dicatat  setiap  hari. 
persiapan  menyusui  tabung tersedia di pasar Eropa menggunakan isolat  Mikrobiologi  tinja  diperiksa  ketika  infeksi bakteri dianggap. Hitung 
nutrisi  (dengan  pengecualian  minyak  nabati)  dan  berkonsentrasi  dalam  dan  kualitas  tinja  didokumentasikan  menggunakan  Bristol  Stool 
bentuk  bubuk  bukan  makanan  alami.  Nutrisi  dan  isolat  makanan  Chart  (BSC)  ​[10]​.  BSC  memungkinkan  evaluasi  tinja  melalui  skala 
(misalnya  protein  susu)  dalam  makanan  tabung  ini  diekstraksi  dari  7-point  mulai  dari  ​“​1​”  ​(menunjukkan  benjolan  keras  yang  terpisah) 
makanan,  tetapi  disediakan  tanpa  matriks  makanan  alami.  Dalam  hingga  ​“​7​”​,  yang  berarti  tinja  cair  sepenuhnya,  berair  tanpa 
penelitian  ini  tersedia  formula  yang  tersedia  secara  komersial  komponen  keras.  Diare​didefinisikan​sebagai  tiga  atau  lebih  tinja  cair 
berdasarkan  makanan  nyata  seperti  susu,  daging,  dan  sayuran  untuk  per  hari  menurut  Organisasi  Kesehatan  Dunia  ​[11].​Erbi  KASIH 
ETF,  yang  selanjutnya  disebut  makanan berbasis tabung makanan alami  reassess-  dan imbang darah untuk laboratorium klinis (hematologi / 
(NFTF).  65%  dari  NFTF  ini  dibuat  dari  makanan  kompleks  alami.  chem- istry, di​inflamasi)​parameter dilakukan pada hari 1, 15 dan 
Sebagai  azasi  fisiologi  manusia  usus  dan  ususbakteri  30. Berat badan diambil pada hari 15 dan 30. 
fl​Orasdimaksudkan  untuk  mengolah  makanan  alami  ​[8],​matriks   
makanan  alami,  seperti  yang  diberikan  dalam  NFTF,  membantu  2.2. Pasien 
mempertahankan  usus  yang  sehat  dan  mencegah  komplikasi   
gastrointestinal.  Pasien  yang  memenuhi  syarat  adalah  orang  dewasa  selama 
Tujuan  dari  uji  coba  acak  dan  terkontrol  ini  (RCT)  adalah  untuk  neurologis  awal rehabilitasi dengan diagnosis utama stroke iskemik, 
menyelidiki  efek  NFTF  dibandingkan  pemberian makan tabung standar  perdarahan  intrakranial,  cedera  otak  traumatis,  kerusakan  otak 
pada  frekuensi  buang  air  besar  dan  konsistensi  tinja  dalam  tabung  hipoksia  atau  polineuropati  penyakit  kritis.  Pada  titik  pendaftaran 
panjang makan pasien dengan penyakit neurologis.  semua  pasien  harus  dinilai  secara  klinis  sebagai  membutuhkan 
  nutrisi  enteral  melalui  PEG  atau  NG  selama  30  hari  setidaknya. 
2. Bahan dan metode  Kriteria  eksklusi  utama  adalah:  alergi  dikenal  atau  intoleransi 
  terhadap  senyawa  nutrisi  enteral,  disfungsi  metabolisme  fruktosa, 
2.1. Desain studi dan prosedur uji coba  yang  parah  kronis  atau  akut  morbiditas  co  seperti  ginjal  atau 
  hati​insufisiensi,​diperlukan  paren-  gizi  TERAL,  gangguan 
Penelitian  SOKO  HiPP  (​“​Sondenkost  HiPP​”​)  adalah  open-label,  pencernaan,  penyakit  tumor  aktif,  kebutuhan  medis  nutrisi  enteral 
kelompok  paralel  multicenter  RCT  yang  dilakukan  di  tiga  unit  lainnya  daripada  yang  digunakan  untuk  penelitian,  kadar  glukosa 
perawatan  stroke  dan  perawatan  intensif  (rehabilitasi  neurologis  awal)  tidak  stabil  pada  pasien  dengan  diabetes  mellitus,  dan  nutrisi 
di  Jerman  dari  Desember  2012  hingga  November  2015  Tujuan  utama  melalui jejunum feeding tube (perincian lihat ​Tambahan Tabel 1​). 
adalah  untuk  menguji  hipotesis  bahwa  nutrisi enteral berbasis makanan   
mengurangi  jumlah  dan  hari-hari  dengan  tinja  berair  dan  seluruhnya  2.3. Intervensi studi 
cair  dibandingkan  dengan  pemberian  ASI  standar  pada  pasien   
neurologis, yang membutuhkan enteral tube feeding melalui gastroskopi  Pasien  secara  acak  (1:  1)  ditugaskan  ke  lengan  INTER- 
endoskopi  perkutan  (PEG)  atau  tabung  nasogastrik  (NG).  Penelitian  ini  VENTIONAL  atau  KONTROL  melalui  prosedur  standar. 
dilakukan  sesuai  dengan  Deklarasi  Helsinki  dan  Pedoman  Tripartit  Pengacakan itu strati​fi​ed oleh pusat dan kelompok umur (65 ​dan>​65 
Harmonisasi  ICH  untuk  Pedoman  Praktik  Klinis yang Baik. Persetujuan  tahun)  menggunakan layanan pengacakan pusat (daftar pengacakan 
diberikan  oleh  masing-masing  komite  etika  lokal  sebelum  sidang  yang  dihasilkan  komputer  menggunakan  rancangan  acak 
dimulai.  Pasien  yang  memenuhi  syarat  untuk  pengacakan  didaftarkan,  permutasi). 
jika  mereka,  atau  perwakilan  hukum  mereka,  telah  menandatangani  Pasien  PENGENDALIAN  menerima  produk  standar 
informed consent tertulis.  berdasarkan  bahan  baku  bubuk  (Fresubin  asli  ​fi​bre,  alternatif 
Selama  proses  penyaringan,  data  demografi,  faktor  gaya  hidup  Fresubin  kedelai  ​fi​bre  dalam  kasus  intoleransi  laktosa  atau  alergi 
(status  perokok, konsumsi alkohol), parame- laboratorium ters (albumin,  terhadap 
protein  total),  diagnosis  neurologis  dan  ters  parame-  morbiditas   
(modi​fi​ed  Rankin  Scale,  prognosis  rehabilitasi,  Charlson  Komorbiditas 
Indeks, Rehabilitasi Awal Indeks Barthel     
   

 
 

SB Schmidt et al / Clinical Nutrition xxx (2018) 1susu.).​e​9 3 

 
2.4. Penelitian endpoint 
protein  Pasien  INTERVENSI  menerima  produk  berbasis  makanan   
alami  yang  tersedia  secara  komersial  (ayam  HiPP  dengan  wortel  dan  Titik  akhir  primer​didefinisikan​sebagai  jumlah cairan, tinja berair (7 
calabash;  atau  ayam  hiu  HiPP  dengan  jagung  dan  wortel  dalam  kasus  Jenis  sesuai  dengan  BSC)  yang terjadi selama periode pengamatan 30 
intoleransi  laktosa)  (perincian  lihat  ​Tabel  Tambahan  2​).  Semua  hari.  Endpoint  sekunder  adalah  status  gizi  (perubahan  berat  badan 
pemberian  makan  tabung  adalah  formula  khusus  untuk nutrisi enteral  dan  BMI,  penanda  biokimia  seperti  konsentrasi  serum  albumin), 
saja,  nutrisi  lengkap  seimbang  dan  komposisi  nutrisi  sesuai  dengan  asupan  kalori  dan  cairan  harian  rata-rata,  frekuensi  tinja  dan 
rekomendasi  dari  masyarakat  gizi  nasional.  Berdasarkan  konsistensi  konsistensi tinja. 
khusus  dari  semua  pemberian  makan  tabung  enteral,  yang  menjamin  Titik  akhir  keselamatan  terdiri  dari  jenis,  frekuensi,  keparahan 
jalan  melalui  jalur  pakan,  risiko  penyumbatan  terbatas.  Kebutuhan  dan  hubungan  efek  samping  (AE)  dengan  nutrisi  enteral,  parameter 
kalori  harian  secara  individu  dihitung  menggunakan  usia  kelas  dan  laboratorium  (waktu  dan  nilai  di  luar  rentang  normal),  jumlah 
jenis  kelamin​spesifik​basal  metabolisme  rumus  tingkat  ​[12,13].​Tingkat  episode  hipo-hiperglikemik  dan  kontrol  glukosa  darah,  jumlah  obat 
ini  disesuaikan  dengan  faktor aktivitas fisik mulai dari 1,2 (benar-benar  sebelumnya  dan  bersamaan,  hasil  neurologis  (menggunakan  ERBI) 
tidak  aktif)  menjadi  2,0  (aktivitas  kompleks)  atau  faktor  penyakit  1,2  dan  parameter  tanda  vital.  Keselamatan  dan  titik  akhir studi lainnya 
(ulkus  dekubitus  ringan)  atau  1,5  (ulkus  dekubitus  berat),  mana  yang  akan dilaporkan di tempat lain. 
lebih tinggi. 
 
   
 
 
 
 

 
 

 
 

 
Gambar. 1. Studi ​aliran​grafik. Pasien bisa memiliki banyak alasan untuk dikeluarkan dari FAS. 
 
   

 
 

4 SB Schmidt et al. / Clinical Nutrition xxx (2018) 1​e​9 

 
 

Parameter  kategorik  diperiksa  menggunakan uji Chi-Square atau uji 

2.5. Statistik 
eksak  Fisher  dalam  kasus  ukuran  sampel  kecil 
  atauMantel​e​ujiHaenszel.  Parameter  kontinyu  dibandingkan 
2.5.1. Ukuran sampel estimasi  menggunakan  metode  non-parametrik  (uji  Wilcoxon-dua-sampel) 
Penelitian  ini  didukung  pada  titik  akhir  primer.  Berdasarkan  atau  analisis  model  varians  berdasarkan  peringkat.  Analisis 
rata-rata  jumlah  tinja  tipe  7  dari  15  pada  kelompok  KONTROL  dan  7,2  inferensial  untuk  model  utama  menggunakan  signifikansatu 
pada  kelompok  INTERVENSI  (standar  deviasi  umum  13,5)  yang  sisi​fi​tingkatcancedari  2,5%,  tes  allother  diterapkan  dua  sebuah 
diturunkan  oleh  studi  penting  internal,satu  sisi  ​t​-testmenyebabkan  48  sisisignifikansi​fi​tingkat 5% dan alam eksploratif. 
pasien  per  kelompok  (daya  80  %,  ketik-I-error  2,5%).  Dengan  Analisis  dilakukan  dengan  paket  perangkat  lunak  SAS  versi  9.3 
memperhitungkan  tingkat  drop-out  20%,  total  120  pasien  diperkirakan  (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). 
diperlukan. 
 
  3. Hasil 
2.5.2. Analisis set 
 
The  Safety  analysis  set  (SA)  digunakan  untuk  semua  parameter  3.1. disposisi pasien 
keselamatan  dan  termasuk  semua  pasien  yang  menerima  nutrisi  studi 
 
enteral  setidaknya  sekali.  Berdasarkan  prinsip  intent-to-treat  Analisis 
Sebanyak  121  pasien  diskrining  di  antaranya  119  pasien  secara 
Full  Set  (FAS)  telah​didefinisikan​sebagai  pasien  memiliki  setidaknya  satu 
acak  ditugaskan  ke  salah  satu  feeding  tabung  enteral  (60  (50,4%) 
asupan  nutrisi  enteral  dalam  kondisi  studi  dan setidaknya satu evaluasi 
pasien  ke  kelompok  INTERVENSI  dan  59  (49,6%)  ke  grup 
karakteristik  tinja  setelah  skrining  menggunakan  BSC​klasifikasi​skema. 
CON-TROL,  lihat  ​Gambar.  1​).  Satu  pasien  keluar  segera  setelah 
Kesimpulan  utama dari titik akhir primer didasarkan pada FAS. Analisis 
pengacakan  sehingga  total  59  pasien  di  masing-masing  kelompok 
titik  akhir  primer  direplikasi  menggunakan  Per  Pro-  tocol  Analysis  Set 
(set  analisis  keamanan  (SA))  setelah  menerima  asupan  tabung 
(PPS)  yang  ditentukan  selama  pertemuan  tinjauan  data. PPS terdiri dari 
enteral  di  bawah  kondisi  studi.  Karena  untuk  satu  pasien  dalam 
pasien  di  FAS  tanpa  protokol  protokol  utama.  Analisis  titik  akhir 
kelompok  PENGENDALIAN  ada  BSC​klasifikasi​dari  bangku  yang 
sekunder  juga  dilakukan  untuk  FAS  dan  PPS.  Selama  persidangan, 
tersedia,  ia  dikeluarkan  dari  Analisis  Full  Set  (FAS).  FAS  (n  117) 
beberapa pasien didiagnosis dengan 
digunakan  sebagai  sampel  untuk  analisis.  Karakteristik  penapisan 
C.  diff​ i​Cile  ​dan  dikeluarkan  dari  FAS  untuk  subkelompok  tambahan 
dan  demografi  populasi  FAS  tidak  berbeda  antara kelompok (​Tabel 
analisis  (subkelompok  FAS-Clost). Alasan klinis dari populasi FAS-Clost 
1​).  Di  antara  117  pasien  (FAS)  27  (45,8%)  dalam  kelompok 
adalah  untuk  menghilangkan  efek  ​C.  diff​ i​Cile  ​terkait  diar-  rhea  (Cdad) 
INTERVENSI dan 23 (39,7%) pada kelompok CONTROL turun lebih 
pada konsistensi tinja dan frekuensi buang air besar. 
awal.  Alasan  paling  umum  adalah  peningkatan  status  pasien  yang 
  memungkinkan  nutrisi  oral  (28,9%  pada  kelompok  INTERVENSI, 
2.5.3. Analisis statistik  22,4%  pada  kelompok  KONTROL).  Alasan  lebih  lanjut  adalah 
Untuk  evaluasi  tinja  yang  hilang,  nilai-nilai  dihitung  menggunakan  transfer  ke  ICU  (unit  perawatan intensif) atau panti jompo (8 pasien 
metode  nilai-dibawa-maju  terakhir  (LOCF).  Titik akhir primer dianalisis  di  INTER-VENTION  dan  5  di  grup  KONTROL).  Dua  pasien 
dengan  model  hitungan  binomial  negatif  termasuk  perawatan,  pusat  meninggal  (satu  pasien  dalam  masing-masing  kelompok),  tiga 
dan  kelas  usia  sebagai  ​fi​faktorxed.  Jumlah  hari  dimana  evaluasi  tinja  pasien  lagi  dihentikan  karena  efek  samping  (tabung  enteral  harus 
tersedia digunakan sebagai offset.  dikeluarkan  karena  konstriksi  esofagus  atau  pembengkakan  pita 
Sensitivitas  tambahan  analisis analisis primer utama dilakukan tanpa  suara  atau  reanimasi)  dan  dua  dikeluarkan  karena  keputusan 
menggunakan  metode  LOCF,  melihat  sebuah  periode  observasi  yang  peneliti  (susu  formula  harus  diubah  karena  berat badan atau fungsi 
lebih  pendek  15-  hari,  dan  ​akhirnya​termasuk  variabel  perancu  seperti  ginjal  yang terbatas). Selain awal drop-out, main utama pelanggaran 
jumlah  dan  durasi  penerapan  antibiotik  sebagai  kovariat  lebih  lanjut  protokol  terdiri  dari gangguan penelitian selama lebih dari tiga hari, 
dalam model multivariat.  infeksi  bakteri  dengan  ​C.  dif​fi​Cile  a​ tau  administrasi  terus  menerus 
Variabel  kontinu  dianalisis  menggunakan  statistik  deskriptif,  loperamide.  Sebanyak  56  pasien  tidak  memiliki  pelanggaran 
parameter kategori dievaluasi menggunakan jumlah dan persentase.  protokol utama dan dimasukkan dalam PPS. 
   
 
 
Tabel 1   
Karakteristik demografi dan klinis saat skrining, FAS.  INTERVENSI (n ​¼ ​59) KONTROL (n ​¼ ​58)
    p-nilai 
 
 
 

Umur (tahun) (Mean ​± ​SD) 63,1 ​± ​14,40 62,6 ​± ​16,11 0,8963​a 

Jumlah pasien ​≤ ​65 tahun, n (%) 29 (49,2%)  28 ( 48,3%)  0,9641​b 
Jumlah pasien ​> ​65 tahun, n (%)  30 (50,8%)  30 (51,7%) 
Jenis Kelamin: Laki-laki, n (%)  37 (62,7%)  32 (55,1%)  0,3208​c 
Berat badan (kg ) (Mean ​± ​SD)  73,9 ​± ​17,27  72,8 ​± ​13,14  0,7467​d 
BMI (kg / m​2​) (Mean ​± ​SD)  24,9 ​± ​4,80  25,2 ​± ​4,60  0,8346​d 
Diagnosis primer​e 
Stroke iskemik (IS)  18 (30,5%)  19 (32,8 %)  1.0000​f 
Perdarahan intrakranial (ICH)  16 (27,1%)  19 (32,7%)  0,2421​f 
Traumatic brain injury (TBI)  17 (28,8%)  10 (17,2%)  0,2994​f 
Kerusakan otak hipoksia  6 (10,2%)  9 (15,5 %)  1,0000​f 
polyneuropathy penyakit kritis (CIP)​g  4 (6,8%)  1 (1,7%)  0,3077​f 
Charlson Komorbiditas Indeks (Mean ​± ​SD)  1,5 ​± ​1,68  1,4 ​± ​1,40  0,8323​d 
Rehabilitasi Awal Indeks Barthel (Mean ​± ​SD)  -​124,6 5 ​±   56,49-131,4​5 ​± ​62,60  0,6283​d 
sebuah ​
ANOVA berdasarkan peringkat, ​fi​xed pengobatan faktor dan pusat. 
b​
Mantel​e​Haenszel Test, strati​fi​ed oleh pusat (Breslow-Day). 
c​
Mantel​e​Haenszel Test, strati​fi​kasi oleh kelompok usia dan pusat (Breslow-Day). 
d​
ANOVA berdasarkan peringkat, ​fi​xed pengobatan faktor, kelompok usia dan pusat. 
e​
Setidaknya satu yang harus dijawab dengan ​'​ya​'​. Beberapa balasan mungkin. 
f​
uji eksakFisher. 
g​
Satu pasien (kelompok KONTROL) disertakan dengan Sindrom Barre Guillian yang dimasukkan dalam CIP. 
 

 
 

   

 
 

SB Schmidt dkk. / Clinical Nutrition xxx (2018) 1e

​ ​9 5 
 
    Tinja cairpada kelompok INTERVENTION 
Tabel 2 
  ETF adalah 61% dibandingkan dengan ETF 
Asupan kalori dan cairan selama penelitian, FAS. 
CONTROL  KONTROL (IRR 0,39, 95% CI 0,24​e​0,64, p
INTERVENION     
    0,0001, ​Gambar 2​). 
Tabel 3 ​menunjukkan jumlah rata-rata tinja 
cair: Ada rata-rata 
 
(n ​¼ ​59) (n ​¼ ​58)   6,8 ​± ​10,06 (IR 0,22) pada kelompok INTERVENSI yang 
 
 
asupan kalori harian per 
1725,7 ​± ​298,45 1708,7 ​± ​303,65  jauh  lebih  rendah  daripada  di  antara 
pasien (kcal / hari) (Mean ​± ​SD) 
  pasien  dalam  kelompok  KONTROL  (17,8 
2571,9 ​± ​495,52 2532,2 ​± ​343,62 
Harian total asupan cairan  ±  ​17,72,  IR  0,55,  FAS)  (​Gambar  3​).  Model 
per​pasien​ ​(ml / hari) (Mean ​± ​SD) Pasien yang telah 
 
18 (30,5%) 18 (31,0%)  sensitivitas  con​fi​rmed  statistik 
menerima 
  signifikan​fi​perbedaan  tidak  bisa  di semua 
NFTF sebelum memasuki percobaan (n (%)) 
variasi  model  yang  bahkan ketika melihat 
  data  tanpa  aplikasi  LOCF.  IRR  masih 
membaik  ketika  melihat  FAS-Clost  atau 
PPS.  Sebuah  periode  pengamatan  yang 
lebih  pendek  15  hari  mengungkapkan 
pengurangan jumlah 
 
laju aliran (ml / jam)​b 122,7 ​± ​30,27 129,2 ​± ​33,64  tipe 7 kursi hingga 50% (FAS, FAS-Clost). Model disesuaikan untuk 
 
 
Days bawah pemerintahan gizi studi enteral (Mean ​±  24,1 ​± ​10,97 24,5 ​± ​9,49  kovariat ​'nomor' d
​ an ​'durasiantibiotik' 
SD)    menunjukkan tidak ada ni sig-​fi​kan 
Days bawah pengamatan (Mean ​± ​SD)    dampak pengganggu. 
  31,0 ​± ​12,17 30,9 ​± ​10,51 
 
Karena kenyataan bahwa 
pengobatan antibiotik adalah faktor 
pembaur diare, kedua kelompok 
diselidiki berkenaan denganmereka 
 
obat  antibiotik  dan​memengaruhi​pada  diare.  Jumlah  pasien  yang 
 

sebuah ​
Termasuk 80% asupan cairandari makan tabung enteral. 
b​ menerima  satu  atau  lebih  obat  antibiotik  tidak berbeda antara kedua 
dihitung atas dasar semua yang ada ​fl​tingkat owsetiap makanan tabung diadministrasikan. 
kelompok.  Dalam  kelompok  INTERVENSI  69,5%  (41/59) dari pasien 
 
 
yang  membutuhkan  pengobatan  antibiotik  dibandingkan  dengan 
3.2. Administrasi makan tabung enteral dan kepatuhan  75,9% (44/58 
)  pada  kelompok  KONTROL  (FAS)  (​Tabel  4​).  Pasien  menerima 
 
32  pasien  dalam  kelompok  INTERVENSI  dan  35  dalam  kelompok  rata-rata  1,5  ​±  ​1,51  jumlah  antibiotik  pada  kelompok  INTERVENSI, 
KONTROL  diamati  selama  periode  studi  penuh.  Tidak  adasecara  dan  1,6  ​±  ​1,51  pada  kelompok  KONTROL  (FAS)  (​Tabel  5​).  Hasil 
statistik  signifikan​fi​perbedaankanantara  kelompok  intervensi  dan  FAS-Clost  dan  PPS  tidak  berbeda  dari  hasil  FAS.  Tingkat  pasien 
kontrol  terhadap  durasi  administrasi  makan  tabung,  rata-rata  asupan  tanpa  pengobatan  antibiotik  atau  dengan  1,  2  atau  lebih  antibiotik 
kalori  harian  und  Total  cair  atau  ​fl​ow  tingkat​(Tabel2).​Sebelum  tidak  berbeda  secara​signifikan​antara  kedua  kelompok  (data  tidak 
pendaftaran  mereka,  18  pasien  di  masing-masing  kelompok  sudah  ditampilkan).  Seperti  yang  terlihat  dari  ​Tabel  5​,  hari-hari rata-rata di 
menerima nutrisi enteral makanan alami (​Tabel 2​).  bawah perawatan anti-biotik tidak berbeda antara kedua kelompok. 
Pasien  dengan  antibiotik  memiliki  lebih  banyak  tinja  cair  (​Tabel 
  4​).  The  fect-upaya  secara  statistik​signifikan​dalam  kelompok 
3.3. endpoint utama  INTERVENSI  kecuali  untuk  PPS.  Di  grup  KONTROL,  tidak  ada 
  perbedaan  yang  terdeteksi.  Perbandingan  antara  kelompok 
Nomordari  jenis  7  tinja  diamati  selama  30  hari  berbeda  menunjukkan​signifikan​lebih  rendah  berarti  jumlah  jenis  7  tinja  pada 
secara​signifikan​antara kelompok. Pengurangan jumlah  kelompok  INTERVENSI  di  setiap  populasi  analisis  terlepas  dari 
  penggunaan obat antibiotik​(Tabel​4). 
 
 
 

 
 

 
 

Gambar.  2.  Rasio  tingkat  insidensi  untuk  perbandingan  jumlah  tinja  tipe  7  antara  kelompok  perlakuan.  Periode pengamatan membedakan antara 15 hari dan 30 hari di mana jumlah tinja tipe 7 
telah  dijumlahkan.  Insiden  rasio  tingkat  IRR,  dua  sisi  95%  con​fi​dence interval dan satu sisi p-nilai yang ditampilkan di sebelah kanan. model
​  binomial negatif dengan pengobatan faktor, kelompok 
usia dan pusat. b​​ Model binomial negatif dengan pengobatan faktor, kelompok usia, pusat dan durasi kovariat dan jumlah antibiotik. 
 
   

 
 

6 SB Schmidt et al. / Clinical Nutrition xxx (2018) 1​e​9 

 
 

Tabel 3 
 
Karakteristik tinja. 
 
FAS FAS - Clost
   
PPS 
 

INTERVENSI KONTROL INTERVENSI KONTROL

INTERVENSI KONTROL 
 
 

n  Rata-rata ​±  n  Rata-rata ​± ​SD  n  Rata-rata ​± ​SD  n  Rata-rata ​± ​SD  n  Rata-rata ​±  n  Rata-rata ​± ​SD 
SD  SD 
Jumlah buang air besar per pasien​e                 
Total  59  46,4 ​± ​15,05  58  43,2 ​± ​15,14​per  56  45,9 ​± ​14,77​per  50  41,9 ​± ​14,54​per  26  52,8 ​± ​17,04  30  44,7 ​± ​15,69​d 
Per hari  59  1,6 ​± ​0,50  58  1,4 ​± ​0,51​a  56  1,5 ​± ​0,49​a  50  1,4 ​± ​0,49​a  26  1,8 ​± ​0,57  30  1,5 ​± ​0,52​hari d 
. hari dengan defekasi tipe 7​e  59  4.2 ​± ​6.76  58  10.5 ​± ​8.83​b  56  3.8 ​± ​6.34  50  9.6 ​± ​8.77​b  26  2.6 ​± ​3.00  30  9.6 ​± ​7.60​b Jumlah
hari dengan ​≤​3 tipe 7 defecations​e  59  0.8 ​± ​1.60  58  2.0 ​± ​3.46​d  56  0.6 ​± ​1.02  50  1.7 ​± ​3.42​d  26  0.6 ​± ​1.10  30  2.1 ​± ​4.13​d 
Jumlah
 
tipe 7 defecations (tidak disesuaikan)  59  6.8 ​± ​10.06  58  17.8 ​± ​17.72  56  5.9 ​± ​8.46  50  16.0 ​± ​17.37  26  5.0 ​± ​6.54  30  17.5 ​± ​19.45 
Model multinomial  n  IR (SD)  n  IR (SD)  N  IR (SD)  n  IR (SD)  n  IR (SD)  IR (SD) 
c b
Model a : Jumlah defekasi tipe 7  59  0,22 (6,5)  58  0,55 (16,5)​   56  0,20 (5,9)  50  0,52 (15,6)​   26  0,16 (4,8)  30  0,52 (15,7)​c 
(disesuaikan)​f                 
Model b: Jumlah defekasi tipe 7  59  0,21 (6,3)  58  0,54 (16,3)​b  56  0,19 (5,7)  50  0,52 (15,7)​b  26  0,14 (4,2)  30  0,56 (16,4)​b 
(disesuaikan)​g 
a​
ns 
b​
p-value ​< ​0,0001. c  ​
​  
d
p-value ​< ​0,001.​
p-value ​< ​0,05. 
e​
Pengujian perbedaan antara perawatan menggunakan dua sisi ANOVA berdasarkan peringkat dengan ​fi​xed pengobatan faktor, pusat dan kelompok usia (dua sisi). 
f​
Tingkat insidensi dan perkiraan jumlah tinja tipe 7 selama 30 hari. Berasal dari model bilangan binomial negatif dengan faktor kelompok usia dan pusat. Nilai-P satu sisi untuk pengujian 
perbedaan. 
g. ​
Tingkat insidensi dan perkiraan jumlah tinja tipe 7 selama 30 hari. Berasal dari model bilangan binomial negatif dengan faktor kelompok usia, pusat, jumlah dan durasi 
antibiotik. Nilai-P satu sisi untuk pengujian perbedaan. 
 
 
 
​ asien  yang  terinfeksi(FAS  ​e 
analisis  FAS  dan  PPS  dan  FAS  subkelompok  tanpa  ​C.  dif​fi​Cile  p
3.4. Titik akhir sekunder  Clost).  *  Nilai  p  satu  sisi  yang  diturunkan  dari  model  hitungan  binomial  negatif  dengan 
  perlakuan faktor, kelompok usia dan pusat. 
3.4.1. Frekuensi dan konsistensi   
tinja  Jumlah  total  tinja tidak berbeda antara kedua kelompok, kecuali 
pada  PPS  yang  menunjukkan  jumlah  defekasi  lebih  tinggi  pada 
kelompok  INTERVENSI  (​Tabel 3​). ​Gambar 4 ​mengilustrasikan distribusi 
frekuensi  tinja  menurut  BSC.  Paling  sering  jenis  tinja  pada  kelompok 
INTERVENSI adalah normal tipe 4 tinja dengan 36,7% 
 
 

Gambar.  3.  Maksud  dan  standar  deviasi  dari  jumlah  jenis  7  buang  air  besar  untuk  populasi 

 
 

sementara,  jenis  tinja  yang  paling  sering  dari  kelompok KONTROL 

adalah  7  dengan  36,7%.  Tidak  termasuk  pasien  dengan  ​C. 
diff​ i​Cile,​ada  jenis  38,6%  4  tinja  sebagai  yang  paling  sering  ketik 
kelompok  INTERVENSI  dan  33,9%  tipe  7  tinja  pada  kelompok 
KONTROL.  Selain  itu,  administrasi  ETF  INTERVENSI  berkurang 
secara​signifikan​jumlah  hari  dengan tipe 7 buang air besar (4,2  ​± ​6,76 
vs 10,5 ​± ​8,83, 
p ​<0,0001 ​untuk FAS, 3,8 ​± ​6,34 vs 9,6 ​± ​8,77, p ​<0,0001 u ​ ntuk FAS - 
Clost).  Hanya  ada  beberapa  hari  dengan  3  tipe  7  buang  air  besar 
pada  kedua  kelompok,  namun  secara​signifikan​kurang  pada 
kelompok  INTERVENSI  (0,8  ​±  ​1,6  vs  2,0  ​±  ​3,46,  p  ​<0,05  ​untuk 
FAS, 0,6 ​± ​1,02 vs 1,7 ​± ​3,42, 
p ​< ​0,05 untuk FAS-Clost). PPS analisis con​fi​rmed hasil ini. 
 
3.4.2. Status gizi 
BMI  tidak  menurun  selama  persidangan  dan  tidak  ada 
nisig-​fi​kan  perbedaan  BMIantara  kelompok.  Kedua  kelompok 
memiliki  rata-rata  BMI  25  tetap  stabil  (perubahan  antara  2%  dan 
0,2%)  selama  30  hari.  Pada  kedua  kelompok  penelitian,  lebih  dari 
90%  pasien  memulai  dengan  tingkat  albumin  serum  rendah  (nilai 
normal  35​e​55  g  /  l,  Analisis  Keamanan).  Persentase  tinggi ini tetap 
konstan  sepanjang  seluruh  penelitian,  baik  dalam  kelompok 
INTERVENSI  dan  KONTROL  (rata-rata  albumin  serum 
INTERVENSI 29,2 ​± ​4,00 g / l, KONTROL 27,9 ​± ​4,94 g / l). 
 
4. Diskusi 
 
Diare  pada  pasien  yang  makan  enteral  adalah  gangguan 
multifaktorial  yang  sering  dihasilkan  dari  morbiditas  atau 
penggunaan  obat  seperti antibiotik ​[4]​. Meskipun tabung pemberian 
susu  formula  per  se  umumnya  tidak  dianggap  sebagai  penyebab 
utama  diare  ​[4],​mengubah  makan  tabung  sering  ​pertama​langkah 
dalam  manajemen  diare.  Sekarang  RCT  menganalisis  efek  dari 
makan  tabung  makanan  berbasis  dengan salah satu bahan aktif dari 
wortel  (NFTF)  dibandingkan  dengan makan tabung standar dengan 
serat​berdasarkan  bahan  baku  bubuk pada kejadian cair tions defeca- 
berair  dan  diare  pada  pasien  neurologis  yang  sakit  kritis  yang 
membutuhkan makan enteral jangka panjang. 
Untuk ​pertama​kalinya ​e ​untuk yang terbaik dari pengetahuankami ​e 
RCT ini 
memberikan bukti kuat bahwa NFTF mungkin signi​fi​cantlymengurangi 
jumlah tinja cair (BSC type7) dibandingkan dengan tabung standar 
 
   

 
 

SB Schmidt et al. / Clinical Nutrition xxx (2018) 1​e​9 7 

Tabel 4 
Pengaruh obat antibiotik pada jumlah tipe 8 defekasi. 
 
FAS (n ​¼ ​117) p-value​c FAS - Clost (n ​¼ ​106)
Antibiotik diterapkan? 
p-value​c
PPS (n ​¼ ​56) p-nilai​c 
 
INTERVENSI KONTROL INTERVENSI

KONTROL INTERVENSI KONTROL 

 
 
 
 
a​
Mewakili berarti jumlah tipe 7 bangku dengan standar deviasi yang sesuai di masing-masing kelompok pasien. 
b​
Wilcoxon-uji dua sampel (kontinuitas dikoreksi) dalam setiap kelompok perlakuan pada perbedaan dalam jumlah rata-rata dari tipe 7 tinja antara pasien dengan dan tanpa asupan antibiotik. 
c​
Uji Wilcoxon-dua-sampel (kontinuitas dikoreksi) antara masing-masing kelompok perlakuan pada perbedaan jumlah rata-rata dari tinja tipe 7 pada pasien yang meminum antibiotik atau 
tidak memakai antibiotik. 

 
Tabel 5 
Perawatan antibiotik. 
INTERVENSI KONTROL p-value​a 
 

n Mean ​± ​SD n Mean ​± ​SD 

Jumlah antibiotik FAS (n ​¼ ​117) 59 1,5 ​± ​1,51 58 1,6 ​± ​1,51 0,3501 

FAS-Clost (n ​¼ ​106) 56 1,5 ​± ​1,50 50 1,3 ​± ​1,23 0,6810 
PPS (n ​¼ ​56) 26 2,0 ​± ​1,51 30 1,6 ​± ​1,38 0,5914 
Durasi antibiotik di hari FAS (n ​= ​117) 59 9,9 ​± ​10,21 58 11,5 ​± ​10,66 0,6966 
FAS-Clost (n ​= ​106) 56 9.4 ​± ​9.85 50 9.2 ​± ​8.29 0,8308 
PPS (n ​¼ ​56) 26 12,4 ​± ​10,16 30 10,8 ​± ​8,95 0,4286 
sebuah ​
ANOVA berdasarkan peringkat dengan ​fi​pengobatanxed faktor, kelompok usia dan pusat, dua sisi p-value. 

 
 

n  Mean ​± ​SD​a  n  Mean ​± ​SD​a  n  Mean ​± ​SD​a  N  Mean ​± ​SD​a  n  Mean ​± ​SD​a  n  Mean ​± ​SD​a 
Ya  41  8.4 ​± ​10.70  44  19.4 ​± ​18.31  0.0002  38  7.2 ​± ​8.70  36  17.3 ​± ​18.19  0.0008  22  5,6 ​± ​6,85  24  17,4 ​± ​20,59 0,0029 
No  18  3.1 ​± ​7.43  14  12.6 ​± ​15.16  0,0469  18  3.1 ​± ​7.43  14  12.6 ​± ​15.16  0,0469  4  1,5 ​± ​3,00  6  18,0 ​± ​15,60 0,0477 
p-value​b  0,0092  0,0761  0,0153  0,1627  0,1462  0,6777 
 
 
Gambar. 4. Persentase jenis tinja sesuai dengan Bagan Jenis Bristol Stool. Sumbu Y menampilkan persentase tinja di setiap kategori. Bars are grouped by the analysis populations FAS, PPS and 
subgroup FAS without ​C. dif​ ​cile i​ nfected patients (FAS ​e ​Clost). 
 
 
feeding  by  61%  (IRR  0.39,  P 0.0001). In addition, the INTERVEN- TION   
group  had  a  signi​​cant  reduction  of  60%  in  mean  days  of  diarrhea  4.1. C. dif​​cile associated diarrhea (CDAD) 
compared  to  the  CONTROL  group.  Most  frequent  stool  consistency  in   
the  INTERVENTION  group  was  a  normal  type  4  stool  (smooth  and  The toxin produced by bacterium ​C. dif​ ​cile ​causes antibiotic 
soft),  while  most  frequent  stool  consistency  in the CONTROL was type  associated diarrhea in about 10​e​25% of cases ​[14]​. The incidence of 
7 (watery) stools. 
 
 

CDAD  in  this  study  was  12.4%.  To  eliminate CDAD effects from our 

 
main  parameter,  we  conducted  a  subgroup  analysis  (FAS-Clost) 
excluding  patients  with ​C. dif​​cile i​ nfections. Signi​​cant differences of 
the  number  of  type  7 BSC stools could still be demonstrated showing 
that  even  excluding  patients with bacterial cause of diar- rhea did not 
in​​uence  the  main  results  (IRR  0.38,  p-  value  0.0002).  Although  a 
coincidence  cannot  be  ruled  out  due  to  the  small  sample  size,  a 
smaller number of patients in the INTER- VENTION group (n 3) were 
diagnosed  with  CDAD  than  in  the  CONTROL  group  (n  8).  This 
possible protective effect should be investigated in future trials. 
 
   

 
 

8 SB Schmidt et al. / Clinical Nutrition xxx (2018) 1​e​9 

 
 

infants  suffering  from  enteritis  ​[28]  ​that  oral  realimentation  solu- 

4.2. Antibiotic medication 
tion  with  carrots,  rice  and  electrolytes  is  more  effective  in  reducing 
  diarrhea  than  a  glucose-electrolyte  solution  with  rice  but  without 
CDAD  is  well  known  to  occur  under  antibiotic  treatment  and  carrots.  Bi​​dobacteria  were  the  predominant bacteria in the feces on 
antibiotic  treatment  itself  often  results  in  antibiotic-associated  diarrhea  day  4  of  the  realimentation  period  ​[28]  ​when  the  carrot  soup  was 
[4,15​e​17]​.  In  general,  antibiotics  are  a  major  risk  factor  for  diarrhea  given.  Bi​​dobacteria  shows  antimicrobial  activity  against  many 
because  of  their  negative  effect  on  intestinal  ​​ora  ​[18,19]​.  Alterations  in  enteropathogens  ​[33]  ​and their reduction ​[7] ​has impaired the ability 
the  intestinal ​​ora induced by antibiotics have been identi​​ed not only in  of  gastrointestinal  microbiota  to  inhibit  pathogens  ​[34]​,  which 
patients  eating  but  also in those being tube fed. These alterations may be  increased  the  colonization  with  pathogens  such  as  ​C.  dif​ ​cile.​  
associated  with  the  increased  prevalence  of  diarrhea  ​[4​e​6]​.  The  use  of  Replacement  of  depleted  intestinal  microorganisms  with  pro-  or 
antibiotics  is  common  among  critically  ill  patients  because  of  the  high  prebiotics  may be bene​​cial in maintaining favorable microbiota and 
preva-  lence  of  pneumonia,  urinary  tract  infection  and  other  infections.  a homeostatic environment in the colon ​[35]​. 
In  our  trial,  69.5%  (INTERVENTION)  and  75.9%  (CONTROL) of the pa-  In  another  RCT  with  critically  ill  patients,  it  could  be  demon- 
tients  had  antibiotic  treatment.  The  average  duration was 1.4 weeks and  strated,  that  banana  ​​akes  (4,5  g  ​b ​ er/day  or  2  g  pectin/day) 
a  mean  of  1.5  different  antibiotics  was  prescribed.  Surprisingly,  the  ameliorate  diarrhea  in  enteral fed patients ​[36] ​to the same degree as 
number  of  antibiotics  and  the  treatment  duration  did  not  ac-  count  for  in  control  patients  receiving  antidiarrheal  medications.  Inter- 
the  differences  in  the  number  of  type  7  defecations  be-  tween  estingly,  this study showed a bene​​cial effect of banana ​​akes on the 
INTERVENTION  and  CONTROL  group  in  our  statistical  models,  even  treatment  of  CDAD.  Although  the  results  did  not  reach  statis-  tical 
an  adjustment  (by  age, centre) led to smaller IRRs. However, a subgroup  signi​c​ ance  probably  due  to  a  small  sample  size,  only  12% patients 
analysis focusing on patients treated with  of the banana ​​ake group were tested positive for 
antibiotics con​​rmed the dominating effect of any kind of tube  C.  dif​​cile  ​toxin  in  comparison  to  36%  in  the  control  group.  The 
feedings:  on  an average, the frequency of type 7 stools was elevated two-  authors  hypothesized  that  pectin  and  other  fermentable  substances 
to  three  fold  under  antibiotic  treatment  in  both  groups,  but  the  in  banana  might  contribute  to  the  bene​​cial  effect  of  banana  on 
differences  in  the  number  of  type  7  defecations  between  diarrhea. 
INTERVENTION  and  CONTROL  groups  remained  statistically  sig-  It  remains unclear whether the bene​​cial effect of NFTF relates to 
ni​​cant lower. 
anti-adhesive  effects  of  acidic  oligosaccharides  in  carrots  or  other 
  prebiotic  ingredients  in  carrots  like  pectin  or  other food ingredients 
4.3. Tube feeding composition  in the food mixture. This should be evaluated in further studies. 
 
The  impact  of  food-based  tube  feeding  on  diarrhea  has  not  been   
studied  so  far,  but  several  studies  investigated  the  effect  of  high  ​​ber  4.4. Strength and limitations 
diets  on  diarrhea.  Different  meta-analyses ​[15,16,20] ​demon- strated that   
high  ​​ber  enteral  tube  feedings  may  ameliorate  diar-  rhea  among  The  strength  of the study was that patients were exclusively tube 
patients  not  in  intensive  care  unit.  A  study  on  an  inpatient  sample  fed  patients  in  standardized settings. In addition, the obser- vational 
receiving  a  ​​ber  free  ETF  via  postpyloric  tube  feeding  demonstrated  a  period of the study (average 31 days) and the period under complete 
nine  times  higher  risk  of  CDAD  as  compared  to  non-tube-fed  patients  enteral  nutrition  (average  24  days) were considerably longer than in 
[21]​.  It  is  well  known  that  high  ​​ber  diet  has an impact on the intestinal  previous  trials  ​[37]​.  In  addition,  there  was  daily  data  recording  of 
​ora resulting in a  each  stool  evacuation  with  its  corresponding  consis-  tency  via  the 
decrease of diarrhea ​[22​e​25]​. This may be explained by the fact  validated  BSC  ​[10]​. However, due to a temporary transfer to another 
that  high  ​​ber  tube  feeding  is  the  basis  of  colonic  fermentation  and  hospital  (ie  reimplantation  of  the skullcap), the stool documentation 
selectively  stimulates  the  growth  and/or  activity  of  intestinal  bac-  teria  was  not  continuous  for  some  patients.  In  addition,  we  could  not 
associated  with  health  and  well-being ​[26]​. Colonic bacteria can produce  ensure  that  nutrition  was  continued  ac-  cording  to  the  study 
short  chain  fatty  acids  (SCFA)  from  soluble  ​​bers,  which  are  energy  protocol  during  their  stay  within  the  acute  care  hospital. 
substrates  for  colonic  mucosal  cells.  SCFA  may  lower  colonic  pH,  Consequently,  a  length  of  stay  of  more  than  three  days  in the acute 
preventing  an  infection  with  enteropathogens  ​[27]​.  All  tube  feedings  hospital  was  de​​ned  as  reason  for  not entering the pa- tient into the 
used in this study contained similar amounts (10​e2​ 0 g/l) of mixed ​​bers.  PPS.  Evaluation  of  stool  consistency relied on direct observations by 
However,  the  composition  of  the  ​​ber mixture differed between the two  experienced  nursing  staff  and  thus  remained  subjective,  which 
groups. While NFTF contains  might  result  in  bias.  Although  the  staff  was highly motivated, some 
0.5  g/100 ml oat ​​ber (insoluble), inulin (soluble) as well as natural ​​bers  episodes  of  diarrhea  may  have  been  missed or recorded incorrectly. 
from  carrots,  the  standard ETF ​​ber consisted of cellulose, wheat dextrin  The  number  of  days  with  3  type  7  defeca-  tions  ​[11]  ​was  small  for 
(soluble)  and  inulin  (soluble).  In  comparison  to  the  CONTROL,  the  both  groups,  but  very  similar  to  another  study  with  enteral  fed 
NFTF  formulation  contains  8%  carrots,  delivering  a daily amount of 120  patients  after  stroke  ​[37]​.  A  further  limita- tion of the study is that it 
g  carrots  (corresponds  to  4.3  g  of  ​​bers)  in  1.5  l tube feeding. The NFTF  was  not possible to blind ETF appropri- ately and that the absence of 
also contains many other components from  blinding  might  reduce  the  quality  of  the  results. Furthermore, there 
carrots such as pectins and acidic oligosaccharides, for which pro- tective  was  no  weighing  of  stools  in  our  study.  The  high  drop-out  rate  of 
effects  have been shown in previous studies ​[28​e​30]​. Since the beginning  44%  (INTERVENTION)  and 51% (CONTROL) was mainly due to an 
of  the  20th  century,  carrot  soup  has  been  used  in  the treatment of small  early  return  to  normal  oral  feeding  before  discharge  to  other 
children's  diarrhea  ​[30]​.  The  bene​​cial  effect on diarrhea is caused by an  rehabilitation  units  providing  lower  intensity  care  or  to  nursing 
anti-adhesive  effect  of  acidic  oligosac-  charides  and  was  identi​​ed  in  homes. 
1997  for  the  ​​rst  time ​[31]​. Later on, an in-vitro study showed that acidic   
oligosaccharides,  in  particular  trigalacturonic  acids  from  carrots,  may  5. Conclusion 
block  adherence  of  various  enteropathogenic  microorganisms  to human 
 
liver  cells  and  human  intestinal  mucosa  ​[29]​.  Carrots  contain  factors 
Diarrhea  remains  an  important  issue  among  long-term  tube  fed 
leading to bi​​do- 
critically  ill  patients.  Tube  feeding  based  on  natural  food  compo- 
genic effects in vivo an in vitro ​[28,32]​. It has been demonstrated for 
nents may be an effective prophylaxis and treatment of diarrhea, 
   
   

 
 

SB Schmidt et al. / Clinical Nutrition xxx (2018) 1​e​9 9 

 
World  Health  Organization  WHO.  ​Diarrhoea.​   Available at: Accessed on November 13, 
2015. Available form: URL: ​http:/www.who.int/topics/​ diarrhea/en/​. 
thus contributing to a better quality of life, more effective reha-  [12] Brüggeman J, Jung C, Kreck C, Kurzmann K, Lucke M, Schulte C, et al. 
bilitation treatment and a decrease of nursing and hospital costs.   

[11]  
Statement of authorship  Grundsatzstellungnahme: Ern​€​a​hrung und  a​€​lterer 
Flüssigkeitsversorgung​ ​Menschen. Abschlussbericht,   
  Projektgruppe. 2003. p. 39​. 
 
Energy  and  protein  requirements.  Report  of  a  joint  FAO/WHO/UNU  expert 
SBS  conducted  the  study  in  one  of  the study centers, performed the  consultation. World Health Organ Tech Rep Ser 1985;724:1​e​206​. 
data  collection  and  data  entry, coordinated the double data control and  [14] Barbut  F,  Meynard  JL.  Managing  antibiotic  associated  diarrhoea.  BMJ  Clin  Res  Ed 
wrote  the  paper. ASV, RW and JDR were principal in- vestigators, read,  2002;324(7350):1345​e​6​. 
[15] Kamarul  Zaman  M, Chin K, Rai V, Majid HA. Fiber and prebiotic supplemen- tation in 
improved  and  ​​nally  approved  the  paper.  WK  was  the  director  of  the  enteral  nutrition:  a  systematic  review  and  meta-analysis.  World  J  Gastroenterol 
study  and  helped  writing  the  paper.  AEK  was  responsible  for the data  2015;21(17):5372​e​81​. 
analysis  and  the  preparation  of  the  ​​gures  and  partly  tables.  In  [16] Elia  M,  Engfer  MB,  Green  CJ,  Silk  DBA.  Systematic  review  and  meta-analysis:  the 
clinical  and  physiological  effects  of  ​​bre-containing  enteral  formulae.  Aliment 
addition,  AEK  wrote  the  statistical  sections  of  the  paper,  read  and  Pharmacol Ther 2008;27(2):120​e​45​. 
improved the paper.  [17] O'Keefe Stephen JD. Tube feeding, the microbiota, and ​Clostridium dif​ ​cile 
  infection. World J Gastroenterol 2010;16(2):139​e​42​. 
[18] P​e​´​rez-Cobas  AE,  Gosalbes  MJ,  Friedrichs  A,  Knecht  H,  Artacho  A, Eismann K, ​et al. 
Role of funding source  Gut  microbiota  disturbance  during  antibiotic  therapy:  a  multi-omic  approach.  Gut 
  2013;62(11):1591​e​601​. 
This study was funded by HiPP GmbH ​& ​Co. Vertrieb KG.  [19] Levy  J.  The  effects  of  antibiotic  use  on  gastrointestinal  function.  Am J Gas- troenterol 
2000;95(1 Suppl.):S8​e​10​. 
  [20] Yang  G,  Wu  X,  Zhou  Y,  Wang  Y.  Application  of  dietary  ​​ber  in  clinical  enteral 
Con​​ict of interest  nutrition:  a  meta-analysis  of  randomized  controlled  trials.  World  J  Gastro-  enterol 
  2005;11(25):3935​e​8​. 
[21] Bliss  DZ,  Johnson  S,  Savik  K,  Clabots  CR,  Willard  K,  Gerding  DN.  Acquisition  of 
SBS  job position was funded to 50% by HiPP GmbH ​& ​Co. Ver- trieb  Clostridium  dif​ ​cile  ​and  ​Clostridium  dif​ ​cile-​ associated  diarrhea  in hospitalized patients 
KG during study performance.  receiving tube feeding. Ann Intern Med 1998;129(12):1012​e​9​. 
AEK  has  received  consulting  fees  and  honoraria  from  company  [22] Majid  HA,  Cole  J,  Emery  PW,  Whelan  K.  Additional  oligofructose/inulin  does  not 
increase  faecal  bi​​dobacteria  in  critically  ill  patients  receiving  enteral  nutrition:  a 
HiPP GmbH ​& ​Co. Vertrieb KG.  randomised controlled trial. Clin Nutr (Edinburgh, Scotland) 2014;33(6):966​e​72​. 
  [23] Schneider  SM,  Girard-Pipau  F,  Anty  R,  van  der  Linde  Esmeralda  GM,  Philipsen- 
Acknowledgements  Geerling  BJ,  Knol  J,  et  al.  Effects  of  total  enteral  nutrition  supplemented  with  a 
multi-​​bre  mix  on faecal short-chain fatty acids and microbiota. Clin Nutr (Edinburgh, 
  Scotland) 2006;25(1):82​e​90​. 
ESPEN 2017 Annual Congress paper of excellence.  [24] Nakao  M,  Ogura  Y,  Satake  S,  Ito  I,  Iguchi  A,  Takagi  K,  et  al.  Usefulness  of  soluble 
The  authors  thanks  the  nursing  staff  of  each  center  for  their  dietary  ​​ber  for  the  treatment  of  diarrhea  during  enteral nutrition in elderly patients. 
Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif.) 2002;18(1):35​e​9​. 
assistance  of  stool  type  documentation  and  patient  weighing.  In  [25] Wierdsma  NJ,  van  Bodegraven  Adriaan  A,  Uitdehaag  Bernhard  MJ,  Arjaans  W, 
addition,  the  authors  thank  the  study  nurse  Birgit Rupp for her help in  Savelkoul  Paul  HM,  Kruizenga  HM,  et  al. Fructo-oligosaccharides and ​​bre in enteral 
recording  the  study  data.  Furthermore,  the  authors  thank  Marie  nutrition  has  a  bene​​cial  in​​uence  on  microbiota  and  gastrointestinal  quality  of  life. 
Scand J Gastroenterol 2009;44(7):804​e​12​. 
Brunotte for her help on the database.  [26] Gibson  GR,  Probert  HM,  van  Loo  J,  Rastall  RA, Roberfroid MB. Dietary modu- lation 
  of  the  human  colonic  microbiota:  updating  the  concept  of  prebiotics.  Nutr  Res  Rev 
Appendix A. Supplementary data  2004;17(2):259​e​75​. 
[27] Green CJ. Fibre in enteral nutrition: a new era? Nutr Hosp 2002;17(Suppl. 2): 1​e​6​. 
  [28] Heine  W,  Mohr  C,  Walther  F,  Radke  M.  Glukose-Elektrolyt-L​o​€​sung,  Reiss-  ​chleim 
Supplementary  data  related  to  this  article  can  be  found  at  oder  M​o​€​hrens  uppe?  Mikro​o​€​kologische  Aspekte  der  Di​a​€​tbehandlung  ​der 
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.01.007​.  S​a​€​uglingsenteritis. Aktuelle Ern​a​€​hrungsmed 1993;18:380​e​4​. 
[29] Kastner U, Glasl S, Follich B, Guggenbichler JP, Jurenitsch J. Saure Oligosac- charide als 
  Wirkprinzip  von  w​€​aßrigen  ​Zubereitungen  aus  der  Karotte  in  der  ​Prophylaxe  und 
References  Therapie  von  gastrointestinalen  Infektionen.  Wien  Med  Wochenschr 
  2002;152(15​e​16):379​e​81​. 
[1] Jack  L,  Coyer  F,  Courtney  M,  Venkatesh  B.  Diarrhoea  risk  factors  in  enterally  tube  fed  [30] Moro  E.  Karottensuppe  bei  Ern​€​a​hrungsst​o​€​rungen  der  S​a​€​uglinge.  München  ​Med 
critically ill patients: a retrospective audit. Intensiv Crit Care Nurs 2010;26(6):327​e​34​.  Wschr 1908;31:1637​e​40​. 
[2] Halmos  EP.  Role  of  FODMAP  content  in  enteral  nutrition-associated  diarrhea.  J  [31] Guggenbichler  JP,  Bettignies-Dutz  A de, Meissner P, Schellmoser S, Jurentsch J. Acidic 
Gastroenterol Hepatol 2013;28(Suppl. 4):25​e​8​.  oligosaccharides  from  natural  sources  block  adherence  of  Escherichia  coli  on 
[3] Chang  S,  Huang  H.  Diarrhea  in  enterally  fed  patients:  blame  the  diet?  Curr  Opin  Clin  uroepithelial cells. Pharm Pharmacol Lett 1997;7:35​e​8​. 
Nutr Metab Care 2013;16(5):588​e​94​.  [32] Tamaru Z. Nutriology of bi​​dobacteria. Bi​​dobact Micro​​ora 1983;2(1):3​e​16​. 
[4] Trabal  J,  Leyes  P,  Herv​´​a​s  S,  Herrera  M,  de  Tall​o​´ ​Forga  Ma.  Factors  associated  ​with  [33] Li​e​´​vin  V,  Peiffer  I, Hudault S, Rochat F, Brassart D, Neeser JR, et al. Bi​​do- ​bacterium 
nosocomial diarrhea in patients with enteral tube feeding. Nutr Hosp 2008;23(5):500​e​4​.  strains  from  resident  infant  human  gastrointestinal  micro​​ora  exert  antimicrobial 
[5] Thibault  R,  Graf  S, Clerc A, Delieuvin N, Heidegger CP, Pichard C. Diarrhoea in the ICU:  activity. Gut 2000;47(5):646​e​52​. 
respective  contribution  of  feeding  and  antibiotics.  Crit  Care  (London,  England)  [34] Vollaard  EJ,  Clasener  HA.  Colonization  resistance.  Antimicrob  Agents  Che-  mother 
2013;17(4):R153​.  1994;38(3):409​e​14​. 
[6] Sucu  Dag  G,  Dicle  A,  Saka O, Whelan K. Assessment of the Turkish version of the King's  [35] Frohmader  TJ,  Chaboyer  WP,  Robertson  IK,  Gowardman J. Decrease in fre- quency of 
stool  chart  for  evaluating  stool  output  and  diarrhea  among  patients  receiving  enteral  liquid  stool  in  enterally  fed  critically  ill  patients  given  the  multi-  species  probiotic 
nutrition. Gastroenterol Nurs Off J Soc Gastroenterol Nurs Assoc 2015;38(3):218​e​25​.  VSL#3:  a  pilot  trial.  Am  J  Crit  Care  Off  Publ  Am  Assoc  Crit  Care  Nurs 
[7] Whelan  K,  Judd  PA,  Tuohy  KM,  Gibson  GR, Preedy VR, Taylor MA. Fecal microbiota in  2010;19(3):e1​e​11​. 
patients  receiving  enteral  feeding  are  highly  variable  and  may    be  altered  in  those who  [36] Emery  EA,  Ahmad  S,  Koethe  JD,  Skipper  A,  Perlmutter  S,  Paskin  DL.  Banana  ​​akes 
develop diarrhea. Am J Clin Nutr 2009;89(1):240​e​7​.  control  diarrhea  in  enterally  fed  patients.  Nutr  Clin  Pract  Off  Publ  Am  Soc  Parenter 
[8] Jacobs  DR,  Tapsell LC. Food, not nutrients, is the fundamental unit in nutrition. Nutr Rev  Enter Nutr 1997;12(2):72​e​5​. 
2007;65(10):439​e​50​.  [37] Arevalo-Manso  JJ,  Martinez-Sanchez  P,  Juarez-Martin  B,  Fuentes  B,  Ruiz-  Ares  G, 
[9] Rollnik JD. The Early Rehabilitation Barthel Index (ERBI). Die Rehabil 2011;50(6): 408​e​11​.  Sanz-Cuesta  BE, et al. Enteral tube feeding of patients with acute stroke: when does the 
risk of diarrhoea increase? Intern Med J 2014;44(12a): 1199​e​204​. 
[10] Lewis  SJ,  Heaton  KW.  Stool  form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J 
Gastroenterol 1997;32(9):920​e​4​. 
[13]