PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

KANTOR CAMAT LINGE

Jln. Takengon – Blang Kejeren Isaq Takengon
Aceh Tengah

KEGIATAN:
PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA
KANTOR CAMAT

KELENGKAPAN ADMINISTRASI

PEKERJAAN : PEMASANGAN PAVING BLOCK DAN TEMPAT

PARKIR
LOKASI : KANTOR CAMAT LINGE.
SUMBER DANA : APBK ACEH TENGAH.
TAHUN ANGGARAN : 2018.
PELAKSANA : CV. GAZEBO.
PENGAWAS : CV. BINTANG MANDIRI CONSULTANT.
 Takengon, 21 November 2018
Nomor : 1 /PP-GB/XI/2018
Lamp. :
Hal. : Permohonan Pembayaran
Kepada Yth,
Pengguna Anggaran
Kantor Camat Linge
Di
Tempat

Sehubungan Dengan Perjanjian Kontrak Nomor : 027/090/165.a/SPK/DSI-PD/APBK/2018,

Tanggal 03 September 2018.

Pembayaran anggsuran dilakukan melalui kemajuan (prestasi) pekerjaan yang dinyatakan

dalam Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan.

Penyedia mempunyai hak dan kewajiban untuk menerima pembayaran untuk pelaksanaan
pekerjaan sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam kontrak.
Pekerjaan : Pemasangan Paving Block Dan Tempat Parkir
Nomor Kontrak : 027 / 090 / 165.a / SPK / DSI-PD / APBK / 2018
Tanggal : 03 September 2018
Nilal Kontrak : Rp. 39.000.000,-
Sumber Dana : APBK Aceh Tengah
Tahun Anggaran : 2018.

Berdasarkan hal tersebut di atas, maka bersama ini kami mengajukan Permohonan
Pembayaran Pekerjaan tersebut diatas untuk prestasi pekerjaan sebesar 100 % ( Seratus )
Persen, sesuai dengan hasil yang di nilai Konsultan Pengawas, maka dengan ini kami
memohon kepada bapak agar kepada kami di bayarkan biaya Pembangunan pekerjaan
tersebut di atas Sesuai Dengan Surat Perjanjian.

Demikianlah Surat Permohonan Pembayaran ini kami buat, atas perhatian bapak kami
ucapkan banyak terima kasih.
Hormat kami.
Pelaksana
CV. GAZEBO

NUGRAHA SAPUTRA
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Takengon, 22 November 2018

Nomor : 1 / SP-BMC / XI /2018
Lamp. :
Hal. : Surat Peryataan

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Dua Bulan November Tahun Dua Ribu
Delapan Belas, saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : H A L I M, ST
Jabatan : Site Enginner
Perusahaan : CV.Bintang Mandiri Consultant
Alamat : Jln.Malim Mudo Tetunyung Takengon Timur Takengon

Dengan ini menyatakan Bahwa:

Pekerjaan : Pemasangan Paving Block dan Tempat Parkir
Nomor Kontrak : 027 / 090 / 165.a / SPK / DSI-PD / APBK / 2018
Tanggal : 03 September 2018
Nilal Kontrak : Rp. 47.200.000,-
Sumber Dana : APBK Aceh Tengah
Tahun Anggaran : 2018.

Pekerjaan tersebut diatas yang telah dilaksanakan oleh CV. GAZEBO telah mencapai
100 % (Seratus) Persen.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya sehingga dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Konsultan Pengawas
CV. BINTANG MANDIRI CONSULTANT

H A L I M, ST
Site Enginner
 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN
Nomor : 1 / BAKP/ PPBTP / 165.a / XI / 2018

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Dua Bulan November Tahun Dua Ribu
Delapan Belas, saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

1. Nama : MUPASIRIN, LC MA
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK) Dayan / Pesantren
KANTOR CAMAT
Alamat : Jln.MAN 2 No.1A Blang Kolak 2 Takengon.
Disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : NUGRAHA SAPUTRA

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. GAZEBO
Alamat : Jln. Tkn-Isaq Kelaping Pegasing
Disebut PIHAK KEDUA

3. Nama : H A L I M, ST
Jabatan : Site Enginner
Perusahaan : CV.BINTANG MANDIRI CONSULTANT
Alamat : Jln.Malim Mudo Tetunyung Takengon Timur
Disebut PIHAK KETIGA

Dengan ini menyatakan Bahwa:

Pekerjaan : Pemasangan Paving Block dan Tempat Parkir
Nomor Kontrak : 027 / 090 / 164.a / SPK / DSI-PD / APBK / 2018
Tanggal : 03 September 2018
Nilal Kontrak : Rp. 47.200.000,-
Sumber Dana : APBK Aceh Tengah
Tahun Anggaran : 2018.

Pekerjaan tersebut diatas yang telah dilaksanakan oleh CV. GAZEBO telah mencapai
100 % (Seratus) Persen.

Selanjutnya menyatakan bahwa dalam pemeriksaan pekerjaan di maksud telah sesuai dengan
volume dan Kualitas yang di tetapkan dalam Surat Perjanjian ( Kontrak ).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan ini di buat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan seperlunya.
 KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
CV.BINTANG MANDIRI CONSULTANT CV. GAZEBO

H A L I M, ST NUGRAHA SAPUTRA
Site Enginner Direktur

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN DAYAH/PESANTREN

KANTOR CAMAT
KABUPATEN ACEH TENGAH

MUPASIRIN, LC MA
Nip. 19740510 200604 1 003

Mengetahui/Menyetujui
PENGGUNA ANGGARAN
DINAS SYARIA’AT ISLAM DAN PENDIDIKAN DAYAH
KABUPATEN ACEH TENGAH

Drs. H. ALAM SYUHADA, MM

Pembina Utama Muda
Nip. 19670123 199211 1 001
 BERITA ACARA PENINJAUAN LAPANGAN
Nomor : 3 / BAPL/ PDNI / 165.a / XI / 2018

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Dua Bulan November Tahun Dua Ribu
Delapan Belas, saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

1. MUPASIRIN, LC MA : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dayah/Pesantren

2. NUGRAHA SAPUTRA : Direktur CV. GAZEBO
3. H A L I M, ST : SE CV.BINTANG MANDIRI CONSULTANT

Telah melaksanakan Peninjauan Lapangan Atas Pelaksanaan Pekerjaan Pemasangan Paving

Block dan Tempat ParkirKec.Kebayakandengan hasil sebagai berikut:

a) Pekerjaan Pemasangan Paving Block dan Tempat Parkir yang biayanya /

dibebankan dari Dana APBK Aceh Tengah Tahun Anggaran 2018, dengan Nomor :
027 / 090 / 16.a / SPK / DSI-PD / APBK / 2018, Tanggal 3 September 2018 pada
KANTOR CAMAT Kabupaten Aceh Tengah.
b) Berdasarkan hasil pemeriksaan terakhir yang telah diperiksa bersama-sama baik dari
Instansi Pemberi Pekerjaan, Konsultan Pengawas dan Kontraktor Pelaksana sampai
Tertanggal Pemeriksaan saat ini secara Visual baik Konstruksi maupun Kualitas Mutu
dan Administrasi dari Fisik yang telah terlaksana dapat dinyatakan telah mencapai 100
% (Seratus) Persen, sesuai dengan Poin-poin dalam Kontrak Kerja Pekerjaan
Kontraktor Pelaksana.
c) Berdasarkan Poin a dan b diatas maka dapat disimpulkan apabila Pekerjaan yang telah
Diperiksakan sesuai dengan Porsentase Pekerjaannya sampai saat ini ternyata
dikemudian hari terdapat temuan-temuan dari hasil pemeriksaan baik kualitas dan
mutu dari konstruksi/Pengadaan barang / kwalitas mutu barang yang masih belum
sempurna sehingga memunculkan permasalah baru yang timbul sebagai akibat yang
mungkin belum diselesaikannya pekerjaan yang sudah seharusnya menjadi kewajiban
Kontraktor Pelaksana dan akhirnya mempersulit kerja Kontraktor sendiri maka hal ini
menjadi tanggung jawab kontraktor sendiri pula, maka pihak Kontraktor sebagai
pelaksana harus bertanggung jawab penuh terhadap semua kegiatan tersebut serta
bersedia mengganti seluruh kerugian negara yang diakibatkan dari pelaksanaan
kegiatan ini.

Demikian berita acara peninjauan lapangan ini dibuat dalam 5 (Lima) rangkap yang memiliki
kekuatan hukum yang sama, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
 KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
CV.BINTANG MANDIRI CONSULTANT CV. GAZEBO

H A L I M, ST NUGRAHA SAPUTRA
Site Enginner Direktur

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

KANTOR CAMAT LINGE
KABUPATEN ACEH TENGAH

MUPASIRIN, LC MA
Nip. 19740510 200604 1 003

Mengetahui/Menyetujui
PENGGUNA ANGGARAN
KANTOR CAMAT LINGE
KABUPATEN ACEH TENGAH

Drs. H. ALAM SYUHADA, MM

Pembina Utama Muda
Nip. 19670123 199211 1 001

Tembusan :
- Pengguna Anggaran (PA) KANTOR CAMAT Kab. Aceh Tengah
- File / Arsip
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN DAYAH NURUL ISLAM
KP.KELUPAK MATA KEC.KEBAYAKAN
LOKASI : KABUPATEN ACEH TENGAH.
SUMBER DANA : APBK ACEH TENGAH
TAHUN : 2018.
PELAKSANA : CV. GAZEBO.
PENGAWAS : CV.BINTANG MANDIRI CONSULTANT.

0%

0%

0%
60 %

60 %

60 %
100 %

100 %

100 %
 100 %

100 %

100 %

Takengon, 22 November 2018

Diketahui Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN KONSULTAN PENGAWAS PELAKSANA
DINAS SYARI’AT ISLAM DAN PENDIDIKAN DAYAH CV.BINTANG MANDIRI CONSULTANT CV. GAZEBO
KABUPATEN ACEH TENGAH

MUPASIRIN, LC MA H A L I M, ST NUGRAHA SAPUTRA

NIP . 19740510 200604 1 003 Site Enginner Direktur