HISTORIA CLINICA

D. Identidad: Nombre: Sexo: F

38900291 AMPARO HENAO
GIRALDO
Fecha Nac Edad: 71 Ocupación: Hogar
11-03-46
Dirección: Teléfono: Entidad: B/U

Fecha:
HISTORIA CLINICA CONTROL 27-07-17
MOTIVO DE CONSULTA
VISITA DOMICILIARIA
CUIDADOR
EL HOGAR MI CASA CASITA
SIGNOS VITALES
T.A.
F-C 83 Glucometria Indicaciones SAT 95%
122/59(Mm/Hg) T 36(º):
(/min): : NO : %
:
EVOLUCION

VISITA DOMICILIARIA
TIENE SUS CUIDADORAS
DICE QUE HA PASADO QUE TOMA CAFÉ CON LECHE LE DA DIARREA
LE DUELE LA CABEZA CON FR Y LA ESPLADA Y DOLOR EN LA PIERNA CON VARICES
Y SUS OSTEOPOROSIS, CON REMISION A SU CADERA DERECHA, QUE LE INICIA EN LA PIERNA.
COME BIEN, DUERME BIEN, SU ACTIVIDAD COTIDIANA.

ASINTOMATICA, ESTABILIDAD CLINICA, HEMODINAMICA, ELECTRICA, PARAMETROS DE PERFUSION EN METAS, SIN

RESPUESTA INFLAMATORIA, DIURESIS ADECUADA, TOLERA VIA ORAL, NIEGA ANGINA O EQUIVALENTES ANGINOSOS,
SIN SIGNOS CLINICOS DE DISFUNCION VENTRICULAR

AL EF LO SIGUIENTE
EXAMEN FISICO CONCIENTE ORIENTADA SIN FOCALIZACION , CUELLO SIN INGURGITACION YUGULAR, TORAX SIN
AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO, PULMONES BIEN VENTILADOS SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS
ARRITMICOS SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA, ADECUADA
PERFUSION DISTAL, SV TA 122/59, FC 83, FR 17, T 37, SAT 95%
DE POSITIVO A NIVEL DE RODILLA Y CADERA HAY GROSOR, LIMITACION PARA LA EXTENSIÓN, NO SE APOYA MUCHO
SUS VARICES, Y SOBRE TODO SU OBESIDAD MORBIDAD. CONCIENTE Y COGNITIVAMENTE ESTABLE.
LA RODILLA QUE MAS LE DUELE ES LA RODILLA DERECHA

CONDUCTA
FISIOTERAPIA, CUIDADOS DE ENFERMERIA, CUIDADO MEDICO, SE REMITE A FISIATRIA
SU DIETA, CUIDADOS DE PERSONA, USO DE CAMINADOR, NO DE BASTON.
EJERCICIOS PASIVOS. TIENE PROGRAMADA CX ORTOPEDICA, VISITA CON ANESTESIOLOGO

ANALISIS
PACIENTE ESTABLE FISICAMENTE CON ARTROSIS COGNITIVAMENTE CON LEVE OBESIDAD
DIAGNOSTICO PRINCIPAL
ARTROPSIS
DIAGNOSTICO RELACIONADO 1
HTA/DM2 EN TTO
DIAGNOSTICO RELACIONADO 2
ARTROSIS
DIAGNOSTICO DE EGRESO
GONARTROSIS
Finalidad de a Consulta: Causa Externa:
C GENERAL NO APLICA
CONDICIONES GENERALES AL MOMENO DEL EGRESO
SE DEJA ANOTADA EN BUEN ESTADO, CON LESION RODILLAM DERECHA GONARTROSIS.

OSVALDO RESTREPO MANOTAS MD

C.C: 8707043
Médico General
RM: 2823

HISTORIA CLINICA
D. Identidad: Nombre: Sexo:
Fecha Nac: Edad: Ocupación: Hogar
Dirección: Teléfono: Entidad:

Formula Medica Fecha:

Ordenamiento
Medicamento Posología Cantidad Vía Días
HIDROCLOROTIAZIDA UNA TB EN LA MAÑANA 90 ORAL 90
ACETAMINOFEN TB 500 DOS TB CADA 12 H 360 ORAL 90
LOSARTAN TB 50 DOS TB EN DIA 180 ORAL 90
METFORMINA TB 850 UNA AL DIA 90 ORAL 90
ASA TB 100 UNA AL DIA 90 ORAL 90
ATORVASTATINA TB 40 UNA AL DIA 90 ORAL 90
CALCIO + VITAMINA D 600/200 UNA AL DIA 90 ORAL 90

Indicaciones:
SE FORMULA PARA TRES MESES CON ENTREGA CADA MES. SE DAN INDICACIONES Y RECOMENDACIONES
SE REMITE A FISIATRÍA Y CUIDADOS DEL HOGAR

OSVALDO RESTREPO MANOTAS MD

C.C: 8707043
Médico General
RM: 2823

HISTORIA CLINICA
D. Identidad: Nombre: Sexo:
Fecha Nac: Edad: Ocupación: Hogar
Dirección: Teléfono: Entidad:

Ordenamiento de Procedimientos Fecha:

Ordenamiento
Descripción Cantidad Observación
CONTROL MD DOMICILIRIO 1 MENSUAL
TERAPIAS FISICAS DOMICILIARIA TRES POR SEMANA 20 MENSUAL
VISISITA POR ENENFERMERIA DOMICILIARIA 4 MENSUAL
REMISION A FISIATRIA 1 MENSUAL
VALORACION POR PISCOLOGÍA DOMICILIARIA 2 MENSUAL

Indicaciones:
SE REMITE A PSIQUIATRIA.
Ordenamiento de Procedimientos
Ordenamiento SE DAN LAS INDICACIONES DE ARTROSIS Y CUIDADOS USO DE CAMINADOR, PROCESO ADAPTATIVO
PARA LA CX, SE APLICA PSICOLOGÍA

Descripción

OSVALDO RESTREPO MANOTAS MD

C.C: 8707043
Médico General
RM: 2823