Cirurgia Internos v12 PDF

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Livro de Bolso "Cirurgia para Internos - Práticas e Protocolos"
Book · May 2012
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2 authors:
André Costa Pinho Hugo Santos-Sousa

Centro Hospitalar de São João Centro Hospitalar de São João
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Cirurgia Geral para
Internos
Práticas e Protocolos
CIRURGIA GERAL, CENTRO HOSPITALAR S. JOÃO - PORTO
2012
CIRURGIA GERAL PARA INTERNOS
PRÁTICAS E PROTOCOLOS
1º Edição
Porto 2012
Autores:
Dr. André Costa Pinho – Interno de Cirurgia Geral
Dra. Cecília Paredes – Interna de Cirurgia Geral

Dr. Gil Faria – Interno de Cirurgia Geral
Dr. Hugo Santos Sousa – Interno de Cirurgia Geral
Dra. Mariana Sacchetti – Interna de Cirurgia Geral
Dra. Inês Romero – Interna de Cirurgia Geral
Dra. Ana Beatriz Almeida – Interna de Cirurgia Geral
Dr. Tiago Bouça Machado – Interno de Cirurgia Geral
Dr. Henrique Mora – Interno de Cirurgia Geral
Dr. Nuno Muralha – Interno de Cirurgia Geral
Dra. Patrícia Ferreira – Interna de Cirurgia Geral
Dra. Beatriz Caldeira – Interna de Cirurgia Geral
Dr. André Gonçalves – Interno de Cirurgia Geral
Dra. Marisa Aral – Interna de Cirurgia Geral
Dra. Frederica Casanova – Interna de Cirurgia Geral
Colaboradores:
Dr. J. Costa Maia – director do serviço de Cirurgia Geral
Prof. Doutor José Barbosa – coordenador da Unidade Esófago-Gástrica
Dr. Pedro Correia da Silva – coordenador da Unidade Colo-Rectal
Dr. Luís Graça – coordenador da Unidade Hepato-Bilio-Pancreática
Dr. Matos Lima – coordenador da Unidade Endócrina e Cervical
Dr. José Luís Fougo – coordenador do Centro de Mama
Dr. John Preto – coordenador do Centro de Elevada Diferenciação no Tratamento Obesidade
Dra. Elisabete Barbosa – Coordenadora dos Internos do serviço de Cirurgia Geral
Agradecimentos:
A todos os elementos do serviço de Cirurgia Geral do Centro Hospitalar S. João
1
PREFÁCIO
O Internato de Cirurgia continua (deve continuar…) a ser uma das mais
fantásticas experiências da vida de um médico. Todos nós, que a vivemos,
recordamos a “Magia” que transforma um iniciado em Cirurgião. É feita de longas
horas, noites de vigília, trabalho árduo, mas também de sucessos e alegrias que
conseguem encobrir os tempos mais difíceis.
Nesta era de crescimento exponencial do conhecimento médico,
frequentemente difícil de acompanhar, os Internos do Serviço de Cirurgia Geral do
Centro Hospitalar de S. João decidiram criar este ”manual de sobrevivência” que
pretende fornecer, de uma forma rapidamente acessível, um suporte prático às
decisões quotidianas de um médico do nosso Serviço. Foi, por isso, concebido e
desenhado a pensar nos profissionais e nos doentes desta Casa, com todas as
idiossincrasias daí resultantes. Não obstante, considero que o seu objectivo
ultrapassa as paredes do nosso Hospital, podendo contribuir para uma melhoria de
cuidados aos doentes cirúrgicos de outras Instituições.
Os autores estão, portanto, “de parabéns” por esta iniciativa dirigida não
só aos iniciados, mas a todos os que, independentemente da sua diferenciação,
procuram, todos os dias, tratar os seus doentes com a qualidade e segurança que
merecem.
Seria inadequado referir aqui as qualidades deste grupo, para o qual
temos o privilégio e o prazer de contribuir para a educação cirúrgica.
Mas eles são o nosso orgulho…
Dr. Costa Maia
Director do serviço de Cirurgia Geral

do Centro Hospitalar S. João
2
ÍNDICE
Internamento 4
. Protocolo de avaliação pré-anestésica 4
. Profilaxia da infecção do local cirúrgico 7
. Profilaxia do tromboembolismo 8
. Profilaxia da endocardite bacteriana 12
. Fluidoterapia intravenosa 13
. Protocolos da Unidade A - Esófago-Gástrica 14
. Protocolos do Centro de Elevada Diferenciação em Obesidade 26
. Protocolos da Unidade B - Colo-Rectal 31
. Protocolos da Unidade C - Hepato-Biliar 49
. Protocolos da Unidade D - Endócrina e Cervical 75
. Protocolos da Unidade E - Centro de Mama 81
Serviço de Urgência 86
. Traumatismo cranio-encefálico 86
. Traumatismo torácico 88
. Abordagem ao politraumatizado 89
. Via Verde do Trauma 90
. Tratamento de feridas 91
. Tratamento de abcessos e celulites 92
Tabelas, Scores e Outras Informações 93
3
INTERNAMENTO
Protocolo de Avaliação Pré-Anestésica
4
5
Notas Importantes para Pré-Operatório completo:
- estudo analítico recente: < 6meses se normal
- doente deve assinar o Consentimento Informado para a cirurgia e

Consentimento para Banco de Tecidos (se cirurgia de ressecção)
- efectuar prescrição pré-operatória contendo:

. dieta zero a partir das 23h da véspera da cirurgia
. calendarização da dieta pós operatória (se previsível)
. fluidoterapia (1L de SF/Soro glicosado) a levar para o Bloco
. profilaxias (ver páginas seguintes)
- verificar nota da alta da consulta de Anestesiologia para mais medidas pré

operatórias (Ver SAM – Aplicações – Anestesia-PICIS)
- consultar protocolos da respectiva unidade para mais informações
6
Profilaxia da Infecção do Local Cirúrgico
7
Profilaxia do Tromboembolismo
8
Aspectos a realçar:
- Deambulação precoce
- Se necessidade de profilaxia de TVP: Enoxaparina 0,5mg/Kg (maioria das
situações significa Enoxaparina 40mg) 1x/dia às 19h
- Se contra-indicações para Enoxaparina – Compressão dos MI’s
- Manter profilaxia após alta (28 dias) em doentes de alto risco
9
Modelo de Risco – Caprini
1
Determinação dos Factores de Risco para Tromboembolismo Venoso (TEV)
Nome do
doente:
Idade: Peso (kg):
Sexo: Altura (m):
ESCOLHA o factor que se aplica
Cada factor de risco representa 1 ponto Cada factor de risco representa 2 pontos
Idade 40-59 anos Idade 60-74 anos
Cirurgia minor programada Cirurgia major (>60 minutos)*
História de Cirurgia major prévia (< 1 mês) Cirurgia Artroscópica (>60 minutos)*
Veias varicosas Cirurgia Laparoscópica (>60 minutos)*
História de Doença Inflamatória Intestino Malignidade prévia
Edema das pernas (actual) Obesidde mórbida (IMC>40)
Obesidade (IMC > 30)
Enfarte Agudo do Miocárdio (<1 mês) Cada factor de risco representa 3 pontos
Insuficiência Cardíaca Congestiva (<1 mês) Idade ≥75 anos
Sépsis (<1 mês) Cirurgia major de duração 2-3 horas*
Doença Pulmonar grave incluindo Pneumonia (<1 mês) IMC>50 (sindrome de estase venosa)
Função pulmonar anormal (DPOC) História de TVS, TVP/EP
Doentes médicos acamados História familiar de TVS, TVP/EP
Perna engessada ou com tala Cancro presente ou quimioterapia
Acesso venoso central Factor V Leiden positivo
Outros factores de risco Protrombina 20210A positiva
Homocisteína sérica elevada
Transfusão de sangue (<1mês) Anticoagulante lúpico positivo
Só para mulheres (Cada Factor de Risco representa Anticorpos anticardiolipina elevados
1 ponto) Trombocitopénia induzida por heparina

Contraceptivos orais ou Terapêutica Hormonal de
Outra trombofilia tipo
Substituição
Gravidez ou pós-parto (<1 mês)
História de nado morto inexplicado, aborto espontâneo
recorrente (≥3), parto prematuro com toxemia ou atraso
de crescimento Cada factor de risco representa 5 pontos
* Selecionar apenas uma das categorias cirúrgicas Artroplastia electiva major das extremidades Inferiores
Fractura da anca, pélvis ou perna (< 1 mês)
AVC (< 1 mês)

Trauma múltiplo (< 1 mês)
Dano na espinal medula/paralisia (<1 mês)
Cirurgia major com duração superior a 3 horas
0 Score Total dos Factores de Risco

Página 1 de 2
10
Risco de TEV e Sugestão de profilaxia para Doentes Cirúrgicos
Contagem Total Incidência de
Incidência de
dos Factores de TVP provada Nível de risco Regime Profilático** (ver legenda)
TVP
Risco aos 30 dias*
0-1 <10% 0% Baixo Risco Sem medidas específicas; deambulação precoce
2 10-20% 0,70% Risco Moderado CPI ou BDHNF (5.000U bid), ou HBPM (<3.400U)
CPI ou BDHNF (5.000U tid), ou HBPM (>3.400U) ou

3-4 20-40% 0,97% Alto Risco IFXa
40-80%
Farmacológica: BDHNF, HBPM(>3.400U), Varfarina, ou
5 ou mais 1-5% 1,94% Altíssimo Risco IFXa isolado ou em combinação com CPI
mortalidade
*TVP clinicamente evidente provada por imagem 30 dias após alta
CPI - Compressão Pneumática Intermitente / BDHNF - Baixa Dose de Heparina Não Fracionada
**Legenda
HBPM - Heparina Baixo Peso Molecular / I Factor Xa - Inibidores do Factor Xa / TVP - Trombose Venosa Profunda
Considerações de Segurança Profilática: assinalar se a resposta é 'SIM'
Anticoagulantes: Factores Associados com o Aumento de Hemorragia

O doente tem alguma hemorragia activa?
O doente tem (ou teve história de) trombocitopénia induzida por heparina?
O doente tem contagem de plaquetas < 100.000/mm3?
O doente toma anticoagulantes orais, inibidores plaquetários (por ex. AINE's, Clopidogrel, Salicilatos)?
A Clearence da Creatinina do doente é anormal? Se sim, por favor indique o valor?
Se qualquer uma das situações acima foi verificada, o doente pode não ser candidato para terapêutica
anticoagulante e deverão considerar medidas profiláticas alternativas: meias elásticas e/ou CPI.
Compressão Pneumática Intermitente (CPI)

O doente tem Doença Arterial Periférica severa?
O Doente tem Insuficiência Cardíaca Congestiva?
O doente tem uma Trombose Venosa aguda Superficial/Profunda?
Se qualquer uma das situações acima foi verificada, o doente pode não ser candidato para compressão
pneumática intermitente e deverá considerar medidas profiláticas alternativas.
Observações;
Assinatura do médico Examinador:
Data:
Este documento é fornecido pela SANOFI Portugal como ferramenta educativa.
Página 2 de 2
11
Profilaxia da Endocardite Bacteriana
12
Fluidoterapia Intravenosa
Considerações para orientação da fluidoterapia
Necessidades diárias:
● Água
- adultos < 55 anos: 30-35mL/kg peso corporal
- adultos 55-75 anos: 30 mL/kg peso corporal
- adultos > 75 anos: 25mL/kg peso corporal
- insuficientes renais ou cardíacos: ≤ 25mL/Kg (ou menos)
● Sódio: 1-2mmol/Kg peso corporal
● Potássio: 0,5-1mmol/Kg peso corporal
! Atenção:
- co-morbilidades do doente (por ex: insuficiência renal, cardíaca e hepática)
- estado nutricional
- perdas aumentadas – por ex: febre, infecção, diarreia, drenagem gástrica,
drenagens abdominais, hiperventilação
- controlo analítico – por ex: correcção de hipocaliemia ou hiponatremia
- diurese
Compensar as perdas:
13
PROTOCOLOS DA UNIDADE A
ESÓFAGO-GASTRO-DUODENAL
14
GASTRECTOMIA DISTAL / TOTAL
Pré-operatório
Verificar estudo pré-operatório completo e actualizado (< 6 meses)
Recomendações da consulta de Anestesiologia
Assinar consentimento informado + consentimento banco de tecidos
Reserva de 2 unidades de GR para o dia da cirurgia
Fazer Nota de Entrada no SAM
Prescrição pré-operatória
Dieta Zero a partir das 23h da véspera
Glucose 5% + Cloreto de Sódio 0,9% 1000ml IV contínuo
Obs: leva para o bloco
Cefoxitina 2g IV toma única
Enoxaparina 40mg SC 1id - 19h
Manter medicação habitual indicações – consulta Anestesiologia
Prescrição pós-operatória imediata

Dieta zero
Fluidoterapia ajustada Ver Pag.15
Cloreto de Potássio 60mEq IV diluído no soro diário
Tramadol 100 mg IV 8/8h
Paracetamol 1 g 8/8 h IV (SOS)
Petidina 50mg SC SOS até 3id
Metoclopramida 10 mg IV 8/8h
Pantoprazol (se gastrectomia distal) 40mg IV 12/12h
Restante medicação do pré-op
Nota: se analgesia por via epidural ajustar analgesia intravenosa
15
D1 pós-op Inicia dieta entérica por sonda naso-
jejunal – ver protocolo pag. 19
Estudo analítico sumário
D2 pós-op Progride na dieta entérica por sonda
naso-jejunal, se tolerado
Soro passa para 1 litro
D5 pós-op Inicia água e chá per os
Suspende medicação IV
Passa paracetamol para oral
D6 pós-op Progride na dieta oral
Alta (idealmente até às 12:00)
Procedimentos para Alta

Assinar alta no processo Internos Complementares > 2º ano
3 cartas Para o Médico Assistente, Doente e
Consulta Externa
Dieta Carta da Nutricionista
Marcação de consulta externa Cirurgia Geral – cirurgião responsável
Cuidados de Penso No centro de saúde: retirar material de
sutura 14 dias após a cirurgia
Necessidade de baixa? SS ou ADSE?
Receita para alta
Omeprazol (se gastrectomia distal) 40mg 1cp em jejum
Paracetamol 1g cp 8/8h SOS se dores
Enoxaparina Avaliar necessidade – 40mg 1id 4semanas
Permadoze (se gastrectomia total) 1inj mensal / bimensal
16
Terapêutica Nutricional
no pós-operatório de cirurgia major esófago-gástrica
1- Colocação de sonda nasojejunal no período intraoperatório
2- Iniciar nutrição entérica 24 horas após a cirurgia (em caso de impossibilidade

iniciar Alimentação Parentérica Total até 24 horas após cirurgia)
3- Iniciar com um produto “standard” a um ritmo de 20ml/h, em perfusão contínua
4- Após 24 horas, e se o paciente tolerar, aumentar a velocidade de perfusão para

40ml/h
5- Às 48h de pós-operatório, e se o paciente tolerar, aumentar a velocidade de

perfusão para o volume necessário a satisfazer as necessidades calóricas do doente
6- Depois de atingida a velocidade pretendida, substituir o produto “standard” por

outro hipercalórico e/ou hiperproteico
7- Se não existirem intercorrências após a cirurgia ou intolerância à nutrição

entérica, dar início à alimentação oral com dieta líquida branda (sem suspender a
nutrição entérica)
8- Depois de testada a tolerância alimentar introduzir dieta mole, polifraccionada

em 6 a 10 ref./dia
17
CIRURGIA ANTI-REFLUXO E CORRECÇÃO DE HÉRNIA DO HIATO
Pré-operatório
Assinar consentimento informado

Dieta zero
Tramadol 100 mg IV SOS até 3id
Paracetamol 1 g 8/8 h IV
Ondansetron 4mg IV 8/8h
Pantoprazol 40mg IV 1id - 7h
Manter SNG Até tolerar dieta líquida
18
D1 pós-op Inicia água e chá a progredir
Retira SNG se tolerar dieta líquida
Passa medicação IV para oral
D2 pós-op Alta (idealmente até as 12:00)

Consulta Externa
Marcação de consulta externa Cirurgião responsável
Dieta Orientada por Nutricionista
Receita para alta
Omeprazol 20mg 1id – 7h
Paracetamol 1g 8/8h SOS se dores
19
HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL
Pré-operatório
Verificar estudo pré-operatório completo e actualizado (<6meses)
Considerar Cefazolina 2g IV toma única no bloco em casos
específicos (ex. imunodeprimidos)
Profilaxia do tromboembolismo ? (ver pag.18)

Dieta zero (se anestesia loco-regional pode
manter dieta ligeira)
Metoclopramida 10 mg 8/8 h IV
D1 pós-op Inicia dieta ao pequeno almoço

Alta (idealmente até às 12:00) no caso
de hérnias inguinais ou umbilicais
20
Consulta Externa
Marcação de consulta externa Para o cirurgião responsável
Evitar esforços durante 1 mês
Receita para alta
Paracetamol 1g oral 8/8h SOS se dores
21
Protocolos do grupo oncológico Esófago-Gastro Duodenal
22
23
24
25
PROTOCOLOS DO CENTRO DE ELEVADA
DIFERENCIAÇÃO EM OBESIDADE
26
BANDA GÁSTRICA
Pré-operatório
Cefazolina 2g IV toma única
Prescrição não medicamentosa Meias Elásticas

Dieta zero
Pantoprazol 40mg IV 1id
D1 pós-op Inicia dieta líquida branda

Suspende toda medicação IV
27
Consulta Externa
Marcação de consulta externa TCO Cir/Nut
Receita para alta
Paracetamol 1g cp efervescente 8/8h SOS se dores
Suplementos nutricionais Se indicado pela nutricionista
28
BY-PASS GÁSTRICO LAPAROSCÓPICO
E GASTRECTOMIA VERTICAL (SLEEVE)
Pré-operatório
Prescrição não medicamentosa Meias Elásticas

Dieta zero
Pantoprazol 40mg IV 12/12h
Cefoxitina 1g IV 8/8h
29
D1 pós-op Mantém dieta zero
Suspende Cefoxitina
D3 pós-op Inicia água e chá (apenas)
Passa Paracetamol 1g 8/8h ORAL
D4 pós-op Progride para dieta líquida branda
Suspende soro
Suspende medicação IV excepto
Pantoprazol
D5 pós-op Dieta líquida
Retira dreno sob supervisão

Consulta Externa
Marcação de consulta externa TCO Cir/Nut
Receita para alta
Esomeprazol Caixa 56cp, 1cp em jejum até à consulta
Paracetamol 1g cp efervescente 8/8h SOS se dores
Suplementos nutricionais Se indicado pela nutricionista
30
PROTOCOLOS DA UNIDADE B
COLO-RECTAL
31
CIRURGIA PROCTOLÓGICA
(fistula peri-anal, abcesso peri-anal, fissura, hemorróidas)
Pré-operatório
2 Microlax na noite anterior
2 Microlax 4h antes da cirurgia
Profilaxia do tromboembolismo ? Ver pag. 18

Dieta líquida Inicia quando bem acordado
Adequada às co-morbilidades
Tramadol 100mg IV SOS até 3id
Paracetamol 1 g 8/8 h oral
Ibuprofeno 400mg 8/8h oral
Lactulose 15ml oral 8/8h
Enoxaparina Se necessário
32
D1 pós-op Progride na dieta
Cuidados de penso, retira
tamponamentos locais se presentes

Consulta Externa
Marcação de consulta externa Cirurgia Geral
Cuidados de Penso No centro de saúde
Receita para alta
Paracetamol 1g 8/8h
Ibuprofeno 400mg 8/8h após as refeições
Laevolac 1 saq 8/8h
Banhos de assento Água morna, 3x/dia
Nos abcessos peri-anais Avaliar necessidade de:
- Ciprofloxacina 500mg 12/12h +
- Metronidazol 250mg 2cp 8/8h
33
CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO TRÂNSITO
Pré-operatório
Obs: Leva para o bloco
Cefoxitina 2g IV toma única – leva para o bloco
Metronidazol 1g IV toma única – leva para o bloco
Se coto rectal excluído Enemas de limpeza na véspera
(ex.: após Hartmann)
Em casos seleccionados: Sol. Polielectrolítica para lavagem int.
- Preparação mecânica 4 saquetas + 2L água (15h da véspera)
Profilaxia do tromboembolismo ? Ver pag. 18

Dieta zero
Tramadol 100mg IV 8/8h
Paracetamol 1 g IV 8/8 h
Petidina 50mg IM SOS até 3id
Enoxaparina Se necessário
34
D1 pós-op Inicia água e chá – se autorizado pelo
cirurgião responsável
Reduz soros para 1000ml
D2 pós-op Progride para dieta líquida
Suspende soros e medicação IV
Paracetamol 1g 6/6h oral
Tramadol + Metoclopramida IV SOS
D3 pós-op Progride para dieta ligeira
Tem alta (idealmente até às 12:00)

Consulta Externa
Receita para alta
Paracetamol 1g 8/8h
Ibuprofeno 400mg SOS até 3id
35
CIRURGIA DE RESSECÇÃO DO CÓLON E RECTO
Pré-operatório
Reserva de 2U G.R. para o dia da cirurgia
Cefoxitina 2g IV toma única – leva para o bloco
Metronidazol 1g IV toma única – leva para o bloco
Em casos seleccionados: Sol. Polielectrolítica para lavagem int.
- Preparação mecânica 4 saquetas + 2L água (15h da véspera)
Enoxaparina 40mg SC 1id 19h
Manter medicação habitual Indicações – consulta Anestesiologia

Dieta zero
Tramadol 100mg IV 8/8h
Petidina 50mg IM SOS até 3id
36
D1 pós-op Estudo analítico sumário
Retirar cateter vesical e SNG
Inicia levantes para o cadeirão
Incentivar deambulação
D2 pós-op Inicia água e chá
Reduz soro para 1000ml
Paracetamol 1g 6/6h oral
Tramadol e Metoclopramida IV SOS
D3 pós-op Progride para dieta líquida
Estoma? – iniciar ensino de cuidados
Se presentes, retirar dreno abdominal
e CVC - indicação do cirurgião

Consulta Externa
Estoma? – ensino de cuidados Informar sobre Enfª. Estomoterapeuta
Receita para alta
Paracetamol 1g 8/8h
Ibuprofeno 400mg SOS até 3id
37
Protocolos do grupo oncológico Colo-Rectal
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
PROTOCOLOS DA UNIDADE C
HEPATO-BILIO-PANCREÁTICA E ESPLÉNICA
49
COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA
Pré-operatório
Cefazolina 2g IV toma única – leva para o bloco

Dieta zero
D1 pós-op Inicia dieta líquida

Alta (idealmente até as 12:00)
50
2 cartas Para o Médico Assistente, Doente
Preencher folha de alta de HBPE
Receita para alta
Paracetamol 1g 8/8h
51
ESPLENECTOMIA LAPAROSCÓPICA
Pré-operatório
Reserva de 2unidades de GR para o dia da cirurgia
Verificar necessidade de reserva de Plaquetas para o dia da cirurgia
Verificar necessidade de Imunoglobulina pré-op: orientado por Hematologia
Verificar se efectuou vacinação adequada até 2semanas antes da cirurgia
Cefazolina 2g IV toma única – leva para o bloco

Dieta zero
D1 pós-op Inicia dieta líquida

D2 pós-op Progride na dieta
Suspende medicação IV
Estudo analítico
D3 pós-op Alta (idealmente até as 12:00)
52
Cuidados de Penso No centro de saúde: retirar material
de sutura 14 dias após a cirurgia
Sem vacinação adequada no pré-op? Deverá efectuá-la na consulta externa
Receita para alta
Paracetamol 1g 8/8h
53
CIRURGIA DE RESSECÇÃO HEPÁTICA
Pré-operatório
Verificar estudo pré-operatório completo e actualizado (< 1 semana)
Preencher “Protocolo para Ressecção Hepática” – a realçar:
. classificação Child-Pugh
. ICG R15

Dieta zero
Morfina 2-4mg IV SOS 4/4h
54
D1 pós-op Inicia água e chá
Estudo analítico com função hepática
e estudo da coagulação
Retira SNG (se presente)
D2 pós-op Progride para dieta liquida
Suspende soros
Estudo analítico com bioquímica
hepática e estudo da coagulação
D4 pós-op Estudo analítico com bioquímica
hepática e estudo da coagulação
D5 pós-op Alta (idealmente até às 12:00)

Receita para alta
Tramadol 50mg 1cp 8/8h SOS se dores
55
56
57
Terminologia da cirurgia de ressecção hepática
58
59
60
61
CIRURGIA DE RESSECÇÃO PANCREÁTICA
Pré-operatório
Verificar estudo pré-operatório completo e actualizado (< 1 semana)

Dieta zero
Paracetamol 1g IV 8/8h
Morfina 2-4mg IV SOS 6/6h
Pós op Dependente da cirurgia efectuada
62
Receita para alta
Paracetamol 1g 8/8h SOS se dores
NOTA:
- na duodenopancreatectomia cefálica (DPC) com ou sem preservação de piloro, com
anastomose pancreato-gástrica, manter SNG e dieta zero até realização de estudo contrastado
entre o 6º e 8º dia pós operatório
63
Protocolos do grupo oncológico Hepato-Bilio-Pancreático
Carcinoma HepatoCelular
64
65
Colangiocarcinoma
66
67
68
Carcinoma da Vesícula Biliar
69
70
Adenocarcinoma pancreático
71
72
Tumores Neuroendócrinos do pâncreas
73
74
PROTOCOLOS DA UNIDADE D
ENDÓCRINA E CERVICAL
75
TIREOIDECTOMIA TOTAL / TOTALIZAÇÃO DE TIREOIDECTOMIA
Pré-operatório
Pedir estudo analítico para D1 pós op (7h): PTHi + Ca total + Ca ionizado
Fazer Nota de Entrada no SAM – descriminar indicação cirúrgica
Verificar consulta de ORL – se totalização de Tireoidectomia
Dieta (calendarizar) Zero a partir das 23h da véspera
Profilaxia do tromboembolismo Casos excepcionais

Dieta ligeira Inicia quando bem acordada
Paracetamol 1 g oral 6/6 h
Gluconato de Cálcio 10 mg IV SOS até 3id (diluído)
D1 pós-op Inicia ou progride na dieta

Dreno? – retirar se seroso e
<50cc/24h
Ver resultado das análises
Alta se assintomática e análises OK
Se não OK – contactar cirurgião Gluconato de Cálcio em perfusão
Carbonato de Cálcio oral
Calcitriol
76
2 cartas Para o Médico Assistente e Doente
Requisição de análises PTHi + Ca total + Ca ionizado se PTHi
(para 1 semana antes da consulta) pós-op < 15pg/ml
TSH se consulta for 5semanas após alta
Receita para alta
Paracetamol 1g 8/8h
Eutirox 0,1mg 1cp em jejum
(dose de acordo com o peso do doente)
Se: Contactar Cirurgião responsável
- PTHi < 15pg/ml Prescrever:
- Ca total < 4,0mEq/ml - Carbonato de Cálcio (3-12g oral)
- Calcitriol 0,25ug (1-4cp oral)
- Ca ion < 1,0mmol/L
- sintomas de hipocalcemia
77
LOBECTOMIA
Pré-operatório
Profilaxia do tromboembolismo ? Casos excepcionais

Dieta líquida Inicia quando bem acordada
D1 pós-op Inicia ou progride na dieta

Alta

Requisição de análises TSH se consulta for 5semanas após alta
(para 1 semana antes da consulta)
Receita para alta
Paracetamol 1g 8/8h
78
PARATIREOIDECTOMIA
Pré-operatório
Estudo analítico para D1 pós op (7h): PTHi + Ca total/ion + perfil renal
Estudo analítico (4 requisições) para o dia da cirurgia: PTHi intra-op
Telefonar para Bioquímica (1322): avisar de doseamentos PTHi intra-op
Telefonar para Citogenética (5647): avisar possibilidade de criopreservação
Se HPT 2º a IRC - telefonar para Nefrologia (Dra. Patrícia Martins 356401)
Preencher folha de protocolo de estudo (Dr. João Capela)
Verificar consulta de ORL se reintervenção
Profilaxia do tromboembolismo ? Casos excepcionais

Dieta líquida Inicia quando bem acordada
Gluconato de Cálcio 10 mg IV SOS até 3id
Perfusão-Paratireoidectomia sub-total
Pós operatório Variável
79
Requisição de análises PTHi + Ca total + Ca ionizado
(para 1 semana antes da consulta)
Receita para alta
Paracetamol 1g 8/8h
Se: Contactar Cirurgião responsável
- PTHi < 15pg/ml Prescrever:
- Ca total < 4,0mEq/ml - Carbonato de Cálcio (3-12g oral)
- Calcitriol 0,25ug (1-4cp oral)
- Ca ion < 1,0mmol/L
- sintomas de hipocalcemia
Atenção:
Hiperparatireoidismo (HPT) 2º a IRC – prescrição pré e pós operatória deve ser
orientada por Nefrologia, assim como agendamento da diálise, se aplicável
80
PROTOCOLOS DA UNIDADE E
CENTRO DE MAMA
81
PATOLOGIA BENIGNA
Pré-operatório
Conferir check-list do internamento

Dieta zero Por um período de 3-4horas, dieta
líquida a progredir após
Petidina 50 mg SC SOS até 3id
Diazepam 5mg oral 1id – 22h
D1 pós-op Inicia dieta


Consulta Externa
Marcação de consulta externa Cex Centro de Mama – Cirurgião
Cuidados de Penso 1º penso no Centro de Mama (3-5dias
após alta) – a combinar com Enfª do
Centro de Mama
Receita para alta
82
PATOLOGIA MALIGNA (OU SUSPEITA)
Pré-operatório
Conferir check-list do internamento
Enoxaparina 40mg SC 1id – 19h

Dieta zero Por um período de 3-4horas, dieta
líquida a progredir após
Petidina 50 mg SC SOS até 3id
Enoxaparina 40mg SC 1id – 19h
Metoclopramida 10mg IV 8/8h SOS
Diazepam 5mg oral 1id – 22h
D1 pós-op Inicia dieta

Se ausência de drenos, poderá ter alta
(idealmente até às 12:00)
83
Consulta Externa
Confirmar marcação de consulta 10-13 dias após a cirurgia
de grupo oncológico
Marcação de consulta externa Cex Centro de Mama – Cirurgião (sempre
depois da data da consulta de grupo
oncológico)
Cuidados de Penso 1º penso no Centro de Mama (3-5dias após
alta) – a combinar com Enfª do Centro de
Mama
Receita para alta
84
ANTIBIOTERAPIA PROFILÁTICA
Efectuar antibioterapia profiláctica nas seguintes situações clínicas:

- tumores ulcerados na mama e/ou axila
- reconstrução imediata com próteses (definitivas ou expansoras)
- doentes tratados previamente com QT neoadjuvante e ao mesmo tempo
portadores de outras situações clínicas comprometedoras da imunidade (diabéticos,
HIV+, tratados com corticoterapia,…)
Regimes antibióticos:
- Amoxicilina + Ác. Clavulâmico 1,25g IV na indução anestésica
- Amoxicilina + Ác. Clavulâmico 1,25g IV 12/12h se não tiver TD disponível
- Amoxicilina + Ác. Clavulâmico 875+125mg 12/12h se tiver TD disponível
DRENOS ASPIRATIVOS - NORMAS
- nas situações de mastectomia total (simples ou radical modificada) colocar sempre

2 drenos aspirativos #12
- nas situações de mastectomia total remover os drenos a partir do 5º dia pós-op
(inclusive) se drenagem inferior a 50cc nas últimas 24h
- remover sempre os drenos aspirativos simultaneamente
- nas situações de mamoplastia redutora, remover drenos a partir do 2º dia pós-op
(inclusive) se drenagem inferior a 50cc nas últimas 24h
- sempre que possível dar alta ao 2º dia pós-op com os drenos in situ e agendar
remoção dos mesmos no Centro de Mama entre o 5-7 dias pós-op
85
SERVIÇO DE URGÊNCIA
Traumatismo Cranio-Encefálico (TCE)
- História Clínica: mecanismo de acção traumático, perda de consciência, vómitos,
antecedentes patológicos, medicação, ingestão de alcool ou drogas
- Exame objectivo: Escala de Coma de Glasgow (ECG), exame neurológico
sumário
Seguir protocolo nacional de TCE (próxima página), resumidamente:

- Se Glasgow < 15 – TC CE
- Se Glasgow=15 pedir TC CE se:
. > 65anos
. alcoolizado
. sob efeito de drogas
. hipocoagulado / antiagregado
. antecedentes neurológicos (epilepsia) ou neurocirurgicos
. fractura do cranio
. perda de consciência após queda
Pedir colaboração a Neurocirurgia se:

. TC CE com alterações relevantes (HSA, HSD, …)
. doente hipocoagulado
. afundamento do estado de consciência
Protocolo Nacional de T.C.E. – Ministério da Saúde
86
Circular Normativa nº 5 / DG
Normas de actuação no S.U. – H. S. João
87
Traumatismo torácico
- História Clínica: mecanismo de acção traumático, antecedentes patológicos

- Exame Objectivo: AP, SDR, deformidades ósseas
- Se dispneia ou alterações do exame objectivo - GSA
- Radiografia de tórax, observar:
. fracturas de arcos costais
. hemotórax
. pneumotórax
. contusão pulmonar
. enfisema subcutâneo
. alargamento ou desvio do mediastino
. diafragma
. clavículas
- Se Radiografia de tórax OK: alta com analgesia e esclarecimentos
- Considerar internamento se:
. fracturas > 3 arcos costais
. complicações: hemo/pneumotórax
. dor severa apesar de analgesia
. Rx duvidoso (considerar TC torácico)
. Alteração da GSA
88
Abordagem ao politraumatizado
De acordo com a Circular Normativa (nº07/DQS/DQCO) da DGS
Avaliação primária e estabilização inicial (em <20min)

A – via aérea com imobilização da coluna cervical
B – Ventilação e Oxigenação
C – Circulação (suporte cardiovascular), com controlo da hemorragia
D – Disfunção neurológica
E – Exposição (avaliação do hábito externo), evitando a hipotermia
- obter informações relativas a mecanismos de lesão e co-morbilidades

- registar os dados, sinais vitais e procedimentos realizados
- fluidos IV em bólus de 250ml para manter TA sistólica entre 80-100mmHg
Adjuvantes da avaliação inicial (avaliar necessidade)

- Monitorização: frequência respiratória, oximetria, frequência cardíaca, ECG,
pressão arterial, débito urinário, temperatura, GSA
- Rotinas e colheitas laboratoriais: sonda gástrica, algaliação, glicemia capilar,
hemograma, estudo da coagulação, tipagem de sangue, bioquímica, alcoolemia,
pesquisa de tóxicos e drogas de abuso, beta-HCG (sexo feminino 12-50anos)
- Imagiologia: todos os doentes com trauma grave devem realizar por rotina:
. radiografia antero-posterior do tórax
. TC cerebral e cervical (desde occipital até T1)
. radiografia antero-posterior e de perfil de toda a coluna
. radiografia da bacia
. ecografia toraco-abdominal (FAST)
Avaliação secundária (em <1hora)

- revisão da cabeça aos pés – áreas facilmente esquecidas (escalpe, dorso, períneo)
- analgesia adequada
- profilaxia antibiótica / antitetânica se indicada
- análises clínicas
- registo de dados que permitem a caracterização da situação
- avaliação da evolução da resposta à terapêutica instituída
- definição do diagnóstico de presunção e formulação de um plano de actuação
- identificação do destino final do doente:
. novos exames complementares
. cirurgia emergente ou diferida
. observação / vigilância - internamento: definir nível de cuidados (intensivos?)
89
Via Verde do Trauma no CHSJoão
Critérios:
- Escala de Coma de Glasgow < 14
- Instabilidade hemodinâmica e/ou respiratória
- Deterioração clínica desde o acidente
- Trauma penetrante da cabeça à bacia
- Trauma por arma de fogo
- Retalho costal móvel
- Fractura de 2 ou mais ossos longos
- Fractura da bacia
- Fractura do crâneo aberta ou com afundamento
- Amputação proximal ao antebraço ou perna
- Esmagamento ou esfacelo grave proximal ao antebraço ou perna
- Lesão neurológica
- Queimaduras da face ou pescoço
- Trauma da face ou pescoço com dismorfia e/ou hemorragia
- Trauma na Grávida
- Projecção pelo veículo ou ejecção do veículo
- Queda de altura superior a 3 metros
- Capotamento
Circuito
90
Tratamento de feridas
- História clínica: mecanismo de acção, ferimento < 6h, vacina anti-tetanica

- Exame Objectivo: hemorragia, atingimento de planos profundos
- Encerramento directo (se <6h, ferida limpa)
. lavar com SF - campo verde + campo oculado
. preparar material - fio (mais usado: Ethilon 4/0)
- 1 seringa 10ml
. desinfectar com iodopovidona - 2 agulhas (amarela + laranja)
. colocar campo ocular - lidocaina 1%
. preparar seringa com Lidocaína - compressas 10x10cm
- iodopovidona
. injectar Lidocaína - pack azul (porta agulhas + pinça)
. sutura - bisturi descartável
. eliminar cortantes - luvas esterilizadas
. penso - enfermagem
- Avaliar necessidade de reforço anti-tetânico e de antibiótico
Quando pedir ajuda:

- atingimento de planos profundos: tendões, fáscias, músculos,…
- défices motores ou sensitivos distais à ferida
- hemorragia abundante
- ferimento irregular e de difícil aproximação
- ferimento localizado na face ou em locais de difícil acesso
91
Tratamento de abcessos e celulites
- História Clínica: início e duração, drenagem espontânea, primeiro episódio

- Exame objectivo: flutuação, drenagem espontânea, sinais inflamatórios
Se abcesso com flutuação – indicação para drenagem:

. preparar material - campo verde + campo oculado
. desinfectar com iodopovidona - 2 seringas (10ml + 20ml)
. colocar campo ocular - 2 agulhas (amarela + laranja)
- lidocaina 1%
. seringa de 10ml com Lidocaína - Cloreto de Etilo (spray)
. injectar Lidocaína (profundo) - vários packs de compressas
. aplicar cloreto etilo (superficial) - iodopovidona
- pack azul
. incisão sobre área de flutuação - soro (SF) esterilizado
. drenar - bisturi descartável
- lavar com SF em seringa de 20ml - luvas esterilizadas
- explorar cavidade para optimizar drenagem
- ponderar deixar pequeno dreno multitubular
. penso - enfermagem
- Alta para cuidados de penso no Centro de Saúde
- Se celulite associada prescrever antibiótico e anti-inflamatório
Quando pedir ajuda:

- localização difícil
- grandes dimensões (>5cm)
92
TABELAS, SCORES E OUTRAS INFORMAÇÕES
Apendicite Aguda - Score de Alvarado
Carcinomatose Peritoneal - PCI (Peritoneal Cancer Index)
93
Colecistite Aguda – Tokyo guidelines
Gravidade
Ligeira Grau I Doente saudável
Sem disfunção orgânica
Inflamação moderada
Colecistectomia apresenta baixo risco
Moderada Grau II Um dos seguintes:
Leuc>18.000
Massa palpável no hipocôndrio direito
Queixas há mais de 72h
Inflamação local extensa (peritonite biliar, abcesso perivesicular ou
hepático, colecistite gangrenosa ou enfisematosa)
Colecistectomia laparoscópica < 96h (evid. 2b-4)
Grave Grau III Um dos seguintes:
Disfunção cardiovascular (hipotensão necessitando aminas)
Disfunção neurológica (depressão do estado da consciência)
Disfunção respiratória (PaO2/FiO2<300)
Disfunção renal (oligúria, Creat>2)
Disfunção hepática (PT-INR>1,5)
Disfunção hematológica (Plaq<100.000)
Tratamento
94
Colangite Aguda – Tokyo guidelines
Gravidade
Tratamento
95
Diverticulite Aguda - Classificação de Hinchey
Encefalopatia hepática - Critérios West Haven
96
Hemorragia Digestiva Alta - Score Rockall
97
Insuficiência hepatica - Score Child-Pugh
Pancreatite Aguda - Critérios de Ranson
98
Check List – Cirurgia Segura Salva Vidas
99
RESIDÊNCIA INTERNA
Telemóvel: 913234451
Objectivos:
- garantir continuidade de cuidados aos doentes internados;
- prevenção, identificação precoce e tratamento de complicações;
- colaboração com outros serviços do Hospital para identificação e tratamento de
patologias urgentes do âmbito da Cirurgia Geral, articulando com a respectiva
equipa de urgência;
Horário: 14-20h
Período nocturno (20-8h) garantido pela equipa de urgência
UNIDADE DE CUIDADOS INTERMÉDIOS DE CIRURGIA

Coordenador: Prof. Dr. Pinto de Sousa – 913238923
Dr. André Magalhães 914351100 Dr. Carlos Soares 914348962
Dr. Eduardo Costa 913231282 Dr. John Preto 913238610
Dr. Luis Sá Vinhas 913235427 Dr. Manuel Oliveira 917728785
Dr. Marinho Almeida 917755583 Dr. Tiago Pimenta 917781335
100
Check-list pré-operatória
A preencher pelo Interno responsável pelas admissões dos doentes para o bloco
101
102
BLOCO OPERATÓRIO CENTRAL
Distribuição semanal das Unidades pelas salas do bloco operatório central
Sala 3 5 6 7 9
2ªfeira E D C B
3ªfeira A D C
4ªfeira
A A B B
D
5ªfeira B
C A
6ªfeira E C C B
A- Unidade Esófago-Gástrica
B- Unidade Colo-Rectal
C- Unidade Hepato-bilio-pancreática e esplénica
D- Unidade Endócrina e Cervical
E- Centro de Mama
Esta distribuição está sujeita a alterações pontuais

Há redução e redistribuição das salas no período entre 15/7 e 15/9
103
104
CONTACTOS
Director de Cirurgia Geral: Dr. Costa Maia – 913234650
Esófago-Gástrico Colo-Rectal
Prof. Doutor José Barbosa * - 913805368 Dr. Pedro Correia da Silva - 913805205
Prof. Doutor António Gouveia * 913230996 Dr. Alexandre Duarte 916132685
Dr. António Pereira 913233277 Dra. Ana Azevedo 910324382
Dr. Eduardo Lima Costa * 913231282 Dra. Ana Maria Branco 913234631
Prof. Doutor J. Pinto Sousa 913238923 Prof. Doutor Carlos Saraiva 913234635
Dr. John Preto * 913238610 Dr. Eduardo Cernadas 913234473
Dra. Manuela Baptista 913234433 Dra. Elisabete Barbosa 913231072
Prof. Doutor Rogério Gonzaga 919350648 Dr. Francisco Monteiro 913239502
Prof. Doutor Silvestre Carneiro * 913805360 Dr. Luís Malheiro 917781236
Dr. Vítor Devesa 913234969 Dr. Rafael 916131817
* Centro de Elevada Diferenciação em Obesidade Dr. Vitorino Garrido 913234514
(Coord – Dr. John Preto)
Hepato-Biliar Endócrina e Cervical
Dr. Luís Graça - 910325087 Dr. Matos Lima - 913231606
Dr. Carlos Soares 914348962 Prof. Doutor A. Taveira Gomes 913233280
Dr. Humberto Cristino 913805297 Dra. Filomena Valente 913234404
Prof. Doutor. J. P. Araújo Teixeira 913232482 Dr. João Capela 913227724
Dr. Manuel Oliveira 917728785 Dr. Luís Sá Vinhas 913235427
Dr. Marinho Almeida 917755583 Dra. Susana Domingues 910324448
Dr. Renato Bessa Melo 913805516 Dr. Tiago Pimenta 917781335
Dr. Rui Mendes Costa 917950516
Dra. Virgília Gomes 914359036
Centro de Mama Cirurgia do Ambulatório (UCA)
Dr. José Luís Fougo - 913960736 Dr. Rui Soares Costa – 913805524
Dr. André Magalhães 914351100 Dr. Carlos Ribeiro 913234043
Dr. Fernando Osório 913234679 Dr. Falcão Reis
Dra. Susy Costa 913233348 Dra. Helena Bessa
Internos Complementares
Dr. Gil Faria 914349125 Dra. Cecilia Paredes 914348117
Dr- Hugo Sousa 914351647 Dra. Mariana Sachetti 914348117
Dr. André Pinho 914351198 Dra. Inês Romero 914351175
Dra. Ana Beatriz Almeida 910513835 Dr. Tiago Machado 914351218
Dr. Henrique Mora 910513834 Dra. Patrícia Ferreira 918113203
Dra. Ana Beatriz Caldeira 910586967 Dr. Nuno Muralha 910586980
Dr. André Gonçalves 916132684 Dra. Marisa Aral 916132592
Dra. Frederica Casanova 916132002
105
Outros Contactos Úteis
Telefonista 225512100 Reanimação Intra-Hospitalar 1999

Coord. Vagas UAG Cirurgia 919283638 Sala de Emergência 1998
Cirurgia Homens Ala 1 913234986 UCIC 913637898
Cirurgia Homens Ala 2 913234904 Residência de Cirurgia 913234451
Cirurgia Mulheres 913768080 Dra. Cidália (nutricionista) 912292598
Cirurgia Mulheres 913768088 Dra. Cristina (nutricionista) 912365114
Cirurgia Mulheres 913234103 Dilia (administrativa) 913237111
Cirurgia Mulheres 913768071 Manuela (administrativa) 910528922
Bloco Central sala 5-6 1515 Armanda (administrativa) 910529797
Bloco de urgência 1415 Ana Capelo (administrativa) 913642975
Imunhemoterapia 30818 Solange (administrativa) 917780403
Radiologia 30701 Dr. Francisco Baldaque (Gastro) 919867664
Cardiopneumologia 1875 Prof.ª Isabel Ramos (Radiologia) 969511296
Dor Aguda 912464253 Dra. Patrícia Martins - Nefrologia 912354258
EGA – Enf.ª Teresa Afonso 913741862 Dr. Paulo Morgado – R. Interv. 913267779
Chefe Equipa de Urgência 30013 Dra. Edna - Paliativos 914408090
106
“The reward for work well done is the opportunity to do more.”
Porto, 2012
107
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Livro de Bolso "Cirurgia para Internos - Práticas e Protocolos"

Book · May 2012

André Costa Pinho Hugo Santos-Sousa

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CIRURGIA GERAL, CENTRO HOSPITALAR S. JOÃO - PORTO

Dra. Cecília Paredes – Interna de Cirurgia Geral

Dr. Costa Maia

Director do serviço de Cirurgia Geral

- estudo analítico recente: < 6meses se normal

- doente deve assinar o Consentimento Informado para a cirurgia e

- efectuar prescrição pré-operatória contendo:

- verificar nota da alta da consulta de Anestesiologia para mais medidas pré

- consultar protocolos da respectiva unidade para mais informações

Idade: Peso (kg):

Sexo: Altura (m):

ESCOLHA o factor que se aplica

Cirurgia minor programada Cirurgia major (>60 minutos)*

Veias varicosas Cirurgia Laparoscópica (>60 minutos)*

História de Doença Inflamatória Intestino Malignidade prévia

Edema das pernas (actual) Obesidde mórbida (IMC>40)

Obesidade (IMC > 30)

Sépsis (<1 mês) Cirurgia major de duração 2-3 horas*

Doentes médicos acamados História familiar de TVS, TVP/EP

Perna engessada ou com tala Cancro presente ou quimioterapia

Acesso venoso central Factor V Leiden positivo

Outros factores de risco Protrombina 20210A positiva

Homocisteína sérica elevada

Transfusão de sangue (<1mês) Anticoagulante lúpico positivo

Só para mulheres (Cada Factor de Risco representa Anticorpos anticardiolipina elevados

1 ponto) Trombocitopénia induzida por heparina

Fractura da anca, pélvis ou perna (< 1 mês)

AVC (< 1 mês)

Dano na espinal medula/paralisia (<1 mês)

Cirurgia major com duração superior a 3 horas

0 Score Total dos Factores de Risco

0-1 <10% 0% Baixo Risco Sem medidas específicas; deambulação precoce

CPI ou BDHNF (5.000U tid), ou HBPM (>3.400U) ou

Considerações de Segurança Profilática: assinalar se a resposta é 'SIM'

Anticoagulantes: Factores Associados com o Aumento de Hemorragia

O doente tem contagem de plaquetas < 100.000/mm3?

A Clearence da Creatinina do doente é anormal? Se sim, por favor indique o valor?

Compressão Pneumática Intermitente (CPI)

O Doente tem Insuficiência Cardíaca Congestiva?

O doente tem uma Trombose Venosa aguda Superficial/Profunda?

Assinatura do médico Examinador:

Este documento é fornecido pela SANOFI Portugal como ferramenta educativa.

Considerações para orientação da fluidoterapia

Prescrição pós-operatória imediata

Nota: se analgesia por via epidural ajustar analgesia intravenosa

Procedimentos para Alta

1- Colocação de sonda nasojejunal no período intraoperatório

2- Iniciar nutrição entérica 24 horas após a cirurgia (em caso de impossibilidade

3- Iniciar com um produto “standard” a um ritmo de 20ml/h, em perfusão contínua

4- Após 24 horas, e se o paciente tolerar, aumentar a velocidade de perfusão para

5- Às 48h de pós-operatório, e se o paciente tolerar, aumentar a velocidade de

6- Depois de atingida a velocidade pretendida, substituir o produto “standard” por

7- Se não existirem intercorrências após a cirurgia ou intolerância à nutrição

8- Depois de testada a tolerância alimentar introduzir dieta mole, polifraccionada

Prescrição pós-operatória imediata