Topik : Stroke Haemoragic

Tanggal (Kasus) : 26 Juni 2017 Presenter : dr. Duane Ayu Fitri

Tanggal (Presentasi) : 4 Agustus 2017 Pendamping : dr. Bariani Anwar
Obyektif Presentasi
Keilmuan √ Keterampilan Penyelenggaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik √ Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa √ Lansia Bumil

Deskripsi :
Pasien datang ke IGD dengan penurunan kesadaran, ditemukan tergeletak di empang sejak
3 jam SMRS. Sebelumnya pasien akan mencari ikan di empang, menurut istri pasien
sebelumnya tidak mengeluhkan muntah. Pasien biasa menkonsumsi obat Bodrex jika
merasa nyeri kepala. Terakhir pasien meminum obat Bodrex pagi HMRS. Pasien
mempunyai riwayat Hipertensi namun tidak pernah kontrol rutin.
Tujuan :
Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus √ Audit
Cara Membahas Diskusi √ Presentasi & Diskusi Email Pos
Data Pasien Nama : Tn. S, 43 tahun No. Reg.
Telp :
Nama Wahana RSUD Pantura M.A. Sentot Patrol Indramayu
Data untuk bahan diskusi :
Diagnosis / gambaran klinis :
Stroke Haemoragic
• Pasien mengalami penurunan kesadaran
• Didapatkan tekanan darah pasien tinggi
Riwayat pengobatan :
Bodrex

Riwayat kesehatan / penyakit dahulu :

Riwayat DM, sakit jantung dan hepar disangkal pasien.
Pasien didiagnosa hipertensi sejak 5tahun terakhir.

Riwayat kebiasaan sosial :

Pasien merokok (+)
Konsumsi kopi (+)

Riwayat keluarga :
Riwayat hipertensi (+) pada ayah pasien
Pemeriksaan fisik :
Status Present
Kondisi umum : Buruk
Tanda vital : Kesadaran : Koma
TD : 230/110 mmHg
Nadi : 104 kali/menit
Pernapasan : 24 kali/menit
Suhu : 36,9°C
Status General
Kepala : Simetris, jejas (-)
Mata : CA -/-, SI -/-
Telinga : Sekret -/-, perdarahan -/-
Hidung : Sekret -/-, perdarahan -/-
Mulut : Sianosis -, bibir kering -, perdarahan -
Leher : KGB tidak ada pembesaran
Thorax :
Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dinding dada simetris,
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : suara dasar vesikuler normal/normal, suara tambahan (-/-), ronkhi
basah halus (-/-), ronkhi basah kasar (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Kiri bawah : SIC V linea medioclavicularis sinistra
Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : DD//DP, Distended (-),
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Timpani (+)
Perkusi : Nyeri tekan (-),
Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : akral hangat +, CRT < 2detik, edema -/-

Status Neurologis
GCS : E1M3V1
Meningeal Sign : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski I/II (-/-)
Sistem Motorik :
• Power
0 0
0 0

Sistem Sensorik:
Eksteroseptif : tidak dilakukan
Propioseptif : tidak dilakukan

N I : tidak dilakukan
N II : tidak dilakukan
N III/IV/VI : Pupil : bulat isokor diameter ODS 3mm
 Reflek cahaya: +/+
Reflek kornea -/-
N V : sensorik : tidak dilakukan
motorik : tidak dilakukan
N VII : tidak dilakukan
N VIII : Pendengaran : tidak dilakukan
Keseimbangan : tidak dilakukan
N IX/X : suara/bicara : tidak dilakukan
N XI : menengok kanan & kiri : tidak dilakukan
N XII : tidak dilakukan

Refleks fisiologis:
• Biseps: +/+ Triseps: +/+
• Bracioradialis: +/+ Patella : +/+
Refleks patologis:
• Hoffmann (-/-)
• Tromner (-/-)
• Babinski (-/+)
• Chaddock (-/+)
• Oppenheim (-/-)
• Gonda (-/-)
• Gordon (-/-)
• Schaeffer (-/-)

Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan Hasil Normal Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 15,9 14-18 Ureum 31 11-36
Hematokrit 44 42-52 Kreatinin 0,9 <1,2
Leukosit 13.000 5000-10000 SGOT 43 <37
GDS 107 <200 SGPT 28 <45

Diagnosis
Penurunan Kesadaran e.c Susp. Stroke Haemoragic

Terapi
• O2 3-4lpm
• IVFD NaCl 0,9% 20tpm
• Manitol 250cc lanjut 4x125 cc
• Pantoprazole 1x40 mg IV
• Kalnex 3x500 mg IV
• Vit K 3x1 IV
• Citicolin 2x250 mg IV
• Simvastatin 1x20 mg P.O
• Asam Folat 2x1P.O
• Amlodipin 1x10mg P.O
 • Captopril 3x25mg P.O
• Paracetamol 4x1000 mg P.O
• Pro ICU
• DC
• NGT

Daftar Pustaka
1. Guidelines Stroke 2011. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2011
2. Victor, M., Ropper, A. Adams and Victor’s Principles Of Neurology. 7th Ed. McGraw
Hill. 2001
3. Williams & Wilkins. Merritt’s Textbook of Neurology. 9th Ed.. 1995
4. Greenberg, D.A, dkk. Clinical Neurologi. Edisi Kelima. USA : The McGraw Hill
Companies. 2002
5. Diktat Neurologi Klinis, Bagian Ilmu penyakit saraf,1993.
Hasil Pembelajaran
Stroke Haemoragic
• Kasus pasien dengan Stroke Haemoragic
• Menegakan diagnosa Stroke Haemoragic
• Tata laksana Stroke Haemoragic
Rangkuman
Subjektif
Pasien datang ke IGD dengan penurunan kesadaran, ditemukan tergeletak di empang sejak
3 jam SMRS. Sebelumnya pasien akan mencari ikan di empang, menurut istri pasien
sebelumnya tidak mengeluhkan muntah. Pasien biasa menkonsumsi obat Bodrex jika
merasa nyeri kepala. Terakhir pasien meminum obat Bodrex pagi HMRS. Pasien
mempunyai riwayat Hipertensi namun tidak pernah kontrol rutin.
Objektif
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik mendukung diagnosa Stroke Haemoragic. Pada
kasus ini ditegakan dengan :
• Gejala klinis : penurunan kesadaran, nyeri kepala
• Pemeriksaan fisik : T 230/110
Assesment
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien di diagnosa
stroke hemoragic.

Srroke Hemoragic merupakan Penghentian total aliran darah ke otak menyebabkan

hilangnya kesadaran dalam waktu 15-20 detik dan kerusakan otak yang irreversibel terjadi
setelah tujuh hingga sepuluh menit. Penyumbatan pada satu arteri menyebabkan gangguan
di area otak yang terbatas (stroke). Mekanisme dasar kerusakan ini adalah selalu defisiensi
energi yang disebabkan oleh iskemia. Perdarahan juga menyebabkan iskemia dengan
menekan pembuluh darah di sekitarnya.
• Merupakan penyakit neurologi yang paling utama dan paling sering terjadi.
• Merupakan penyakit yang sering menimbulkan morbiditas dan mortalitas :
– Penyebab kecacatan nomor 1
– Penyebab kematian nomor 3, setelah penyakit jantung koroner dan kanker
Gejala klinis stroke ada berbagai macam, diantaranya adalah ditemukan perdarahan
intraserebral (ICH) yang dapat dibedakan secara klinis dari stroke iskemik, hipertensi
biasanya ditemukan, tingkat kesadaran yang berubah atau koma lebih umum pada stroke
hemoragik dibandingkan dengan stroke iskemik. Seringkali, hal ini disebabkan
peningkatan tekanan intrakranial
Berdasarkan gejala klinis dan pola Berdasarkan gambaran patologis Berdasarkan lokalisasi lesi
waktu (temporal profile) intrakranial pembuluh darah
• Transient Ischemic Attack • Pendarahan Intraserebral • Sistem Karotis
• Improving Stroke • Pendarahan Subarachnoid • Sistem Vertebrobasiler
• Worsening Stroke • Infark otak
• Smooth worsening • Berdasarkan patomekanisme
• Steplike worsening • Trombotik
• Fluctuating worsening • Embolik
• Stable Stroke • Hemodinamik
• Berdasarkan kategori klinik
• Aterotrombotik
• Kardioemboli
• Lakuner

SIRIRAJ SKORE

Nilai SSS Diagnosa

>1 Pendarahan otak

< -1 Infark otak
-1 < sss < 1 Meragukan (gunakan
kurva atau CT scan)
SKORE GAJAH MADA

Tujuan terapi stroke adalah perawatan umum dan mempertahankan fungsi vital,
mempertahankan dan memperbaiki fungsi otak, mengobati penyakit dasar dan faktor resiko
stroke, mencegah dan mengobati komplikasi stroke, rehabilitasi, mencegah serangan
stroke.

Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat

1. Evaluasi cepat dan diagnosis
2. Terapi umum (suportif)
a. stabilisai jalan napas dan pernapasan
b. stabilisasi hemodinamik/sirkulasi
c. pemeriksaan awal fisik umum
d. pengendalian peninggian TIK
e. penanganan transformasi hemoragik
f. pengendalian kejang
g. pengendalian suhu tubuh
h. pemeriksaan penunjang

Penatalaksanaan Stroke Perdarahan Intra Serebral (PIS)

Terapi medik pada PIS akut:
a. Terapi hemostatik 1
 Eptacog alfa (recombinant activated factor VII [rF VIIa]) adalah obat
haemostasis yang dianjurkan untuk pasien hemofilia yang resisten terhadap
pengobatan faktor VIII replacement dan juga bermanfaat untuk penderita
dengan fungsi koagulasi yang normal.
 Aminocaproic acid terbuktitidak mempunyai efek menguntungkan.
 Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam hasilnya adalah highly-
 significant, tapi tidak ada perbedaan bila pemberian dilakukan setelah lebih dari
3 jam.
b. Reversal of anticoagulation 1
 Pasien PIS akibat dari pemakaian warfarin harus secepatnya diberikan fresh
frozen plasma atau prothrombic complex concentrate dan vitamin K.
 Prothrombic-complex concentrates suatu konsentrat dari vitamin K dependent
coagulation factor II, VII, IX, dan X, menormalkan INR lebih cepat
dibandingkan FFP dan dengan jumlah volume lebih rendah sehingga aman
untuk jantung dan ginjal.
 Dosis tunggal intravena rFVIIa 10-90µg/kg pada pasien PIS yang memakai
warfarin dapat menormalkan INR dalam beberapa menit. Pemberian obat ini
harus tetap diikuti dengan coagulation-factor replacement dan vitamin K karena
efeknya hanya beberapa jam.
 Pasien PIS akibat penggunaan unfractionated atau low moleculer weight
heparin diberikan Protamine Sulfat, dan pasien dengan trombositopenia atau
adanya gangguan fungsi platelet dapat diberikan dosis tunggal Desmopressin,
transfusi platelet, atau keduanya.
 Pada pasien yang memang harus menggunakan antikoagulan maka pemberian
obat dapat dimulai pada hari ke-7-14 setelah erjadinya perdarahan.
c. Tindakan bedah pada PIS berdasarkan EBM
 Keputusan mengenai apakah dioperasi dan kapan dioperasi masih tetap
kontroversial.
 Tidak dioperasi bila: 1
 Pasien dengan perdarahan kecil (<10cm3) atau defisit neurologis minimal.
 Pasien dengan GCS <4. Meskipun pasien GCS <4 dengan perdarahan
intraserebral disertai kompresi batang otak masih mungkin untuk life
saving.
 Dioperasi bila: 1
 Pasien dengan perdarahan serebelar >3cm dengan perburukan klinis atau
kompresi batang otak dan hidrosefalus dari obstruksi ventrikel harus
secepatnya dibedah.
 PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma malformasi AV atau angioma
cavernosa dibedah jika mempunyai harapan outcome yang baik dan lesi
strukturnya terjangkau.
 Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang s/d besar yang
memburuk.
 Pembedahan untuk mengevakuasi hematoma terhadap pasien usia muda
dengan perdarahan lobar yang luas (>50cm3) masih menguntungkan.
Plan:
Saran Pemeriksaan:
CT Scan

Terapi
• O2 3-4lpm
• IVFD NaCl 0,9% 20tpm
• Manitol 250cc lanjut 4x125 cc
 • Pantoprazole 1x40 mg IV
• Kalnex 3x500 mg IV
• Vit K 3x1 IV
• Citicolin 2x250 mg IV
• Simvastatin 1x20 mg P.O
• Asam Folat 2x1P.O
• Amlodipin 1x10mg P.O
• Captopril 3x25mg P.O
• Paracetamol 4x1000 mg P.O
• Pro ICU
• DC
• NGT

Edukasi
Dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan
pemulihan. Jika terapi konservatif gagal atau tidak mengalami perbaikan, maka
dipertimbangkan untuk langsung dilakukan intervensi pembedahan untuk mencegah
komplikasi lebih lanjut.

Konsultasi :
Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis saraf maupun bedah saraf.
Konsultasi ini merupakan upaya untuk dilakukan intervensi pembedahan.

Peserta Pendamping

dr. Duane Ayu Fitri dr. Bariani Anwar