AGRUPACIÓN SOCIAL INDEPENDIENTE ARENILLAS *A.S.I.

A*
FICHA VISITAS SOCIALES N.-…………….201…….
FECHA: …………………………….. de ……………………………. 201

1.- DATOS PERSONALES

NOMBRES Y APELLIDOS: GRADO DE INSTRUCCIÓN
* Ninguna ( )
* Primaria ( )
Prov.: * Secundaria ( )
FECHA DE LUGAR DE Cant: * Sup. Tecnico ( )
EDAD:
NACIMIENTO: NACIMIENTO:
Parro. * Sup. Univer. ( )

PAS. ( ) C.I. ( ) PART. NAC. ( ) NO TIENE ( ) OTRO ( ) TELÉFONO:

DOCUMENT
O DE CELULAR:
IDENTIDAD N°
TELÉFONO REFERENTE:

2.- DOMICILIO

REFERENCIA DOMICILIARIA:

Condición Independiente Formal ( ) Estable ( ) Contratado ( ) Independiente Informal ( )

Laboral:
Jubilado o pensionista ( ) Eventual ( ) Desempleado ( )

Su casa ( ) Trabajo doméstico ( ) Obrero ( ) Empleado ( ) Ambulante ( )

3.- OCUPACIÓN
Ocupación: Comerciante Formal ( ) Comerciante Informal ( ) Profesional ( ) …………………..
E INGRESO DEL Estudiante ( ) Otros ……………………………………..
USUARIO

Ingreso Promedio $..................................................................................................................................................

Especificar la función que desempeña:……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

4.- ESTADO Casado/a ( ) Conviviente ( ) Separado/a ( ) Viudo/a ( ) Soltero/a ( )

CIVÍL
N° de Compromisos ( ) Tiempo de Unión año ( ) meses ( )
NOMBRES Y APELLIDOS:

Parentesco:

Condición Independiente Formal ( ) Estable ( ) Contratado ( ) Independiente Informal ( )

Laboral:
Jubilado o pensionista ( ) Eventual ( ) Desempleado ( )
5.- DATOS DEL
CONYUGE O
RESPONSABLE
Su casa ( ) Trabajo doméstico ( ) Obrero ( ) Empleado ( ) Ambulante ( )
Ocupación: Comerciante Formal ( ) Comerciante Informal ( ) Profesional ( ) ……………………..

Estudiante ( ) Otros ……………………………………..

Ingreso Promedio ...................................................................................................................................................

Edad ( ) C:I. ………………………… Instrucción: …………………………….. N°Compromiso ( )

6.- CARGA Sin Hijos ( ) N°de Hijos 1 ( ) 2a3 ( ) 4a5 ( ) 6a+ ( ) Estudiante ( ) Otros ( )
FAMILIAR
Especifique: ………………………………………………………………..……………………………………..

Ficha de Visita *A.S.I.A* Pág. 1 de 3

7.- COMPOSICIÓN FAMILIAR
Grado
NOMBRES Y APELLIDOS Edad Parentesco Est. Civil Ocupación Observaciones
Inst.

Familiar Nuclear ( ) Familia Incompleta ( ) Familia Extendida ( ) Familia Reconstituida ( )

8.- TIPO DE Amigos ( ) Otros ( )

FAMILIA
Nombres y Apellidos del soporte económico:………………….………………………………………………………..
Relación:……………………………………………………………………………………………………………………………

Tiene Ingresos SI ( ) NO ( )

N° de personas que aportan económicamente N° de personas que aportan económicamente

INGRESOS MENSUALES ($ DÓLARES) EGRESOS MENSUALES ($ DÓLARES)

Usuario Alimentación

Esposa o Conyuge Vivienda

Padre (De ser él caso) Educación

9.- SITUACIÓN
ECONÓMICA Madre (De ser él caso) Pasajes

Hijos (De ser él caso) Agua

Nietos (De ser él caso) Luz

Abuelos (De ser él caso) Teléfono

Otros parientes (De ser él caso) Salud

Otros no parientes (De ser él caso) Otros (Pensiones, deudas, etc)

Total : Total:

Ficha de Visita *A.S.I.A* Pág. 2 de 3

 Tenencia Propia ( ) Hipoteca ( ) De los padres o familiares ( ) Alquilada ( ) Guardanía ( )
Invasión ( ) Alojados por un tercero ( ) Otros ( )

Características: Unifamiliar ( ) Multifamiliar ( ) N° de habitaciones para dormir ( )

Tipo: Noble y Acabado ( ) Noble y en construcción ( ) Mixta (Noble +Adobe) ( ) Adobe ( )
10.- Rústica ( ) Precaria ( ) Provisional ( ) Caña ( )
CARACTERÍSTIC
AS DE LA Área de Terreno: ……………………. Área de construcción: …………………….
VIVIENDA Valor de la propiedad: ……………………. Servicios Básicos: Completo ( ) Parcial ( )
Sin Servicios ( ) Obs.……………………………………………………………………………….

ZONA PERIFÉRICA: ……………………. ACCESO: ……………………. OTROS: …………………….

OTROS PATRIMONIOS:Terreno/Otros ( ) …………………………………………….…………………….

Auto/Otros ( ) …………………………………………….…………………….

Equipo de sonido ( ) Televisor a color ( ) DVD ( ) Licuadora ( ) Refrigeradora ( )

Cocina a gas ( ) Teléfono Fijo ( ) Planta Eléctrica ( ) Lavadora ( ) Computadora ( )
11.- BIENES Horno microondas ( ) Internet ( ) Cable ( ) Celular ( ) No tiene Ninguno ( )
MUEBLES
FORMA DE ADQUISICIÓN DE BIENES:

Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

Observaciones:

12.- SITUACIÓN
DE LA SALUD Donde se atiende: CENTROS ( ) HOSPITAL ( ) Otro ( )
Tiene Seguro: SI ( ) NO ( ) Otro ( )
No reciben atención ( ) Por qué:

Violencia Familiar ( ) Discapacida ( ) Antecedentes Penales ( )

13.- Problemas de Adicción (Drogas, alcohol, Otros) ( ) Abandono Parcial ( ) Abandono Total ( )
PROBLEMAS
SOCIALES Otros:

REGISTRO DE VISITAS DOMICILIARIAS REALIZADAS

Fecha Persona que estuvo en casa el día de la visita Observación

OBSERVACIONES

Responsable de la Visita FIRMA DEL USUARIO

Nombre: Nombre:
C.I.: C.I.:

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