Estimado cliente,

Gracias por su interés en formar parte de Alliance Capital International Bank y darnos la oportunidad de asistirlo
con sus necesidades bancarias.

Con el fin de hacer sus procesos más sencillos, incluimos a continuación una lista con documentos necesarios
para la apertura de su cuenta personal.

Si usted tiene alguna pregunta, puede llamar directamente a su representante de cuenta o a nuestras oficinas
principales al (787) 626-0156 de lunes a viernes de 9:00 am a 5:00 pm hora de Puerto Rico.

REQUISITOS PARA CUENTA PERSONAL

• Completar el formulario de Apertura de Cuenta

• Proporcionar comprobante de domicilio, tales como facturas de agua, teléfono, cable, electricidad,
etc., emitido durante los últimos noventa (90) días.

• Proporcionar dos (2) documentos de identificación con foto emitidos por una oficina gubernamental
y fecha vigente para cada firmante:
- Pasaporte
- Tarjeta de Identificación
- Licencia de Conducir
- Identificación Militar

• Una (1) carta de referencia bancaria con saldos promedio con fecha de emisión no mayor de noventa
(90) días.

• Completar y firmar los formularios fiscales de W-8BEN o W-9.

• Certificación de beneficiario efectivo.

• Declaración de origen de fondos.

• Proporcionar uno de los siguientes documentos para comprobar su fuente de ingresos.

- Si esta empleado por una empresa privada una carta de su empleador verificando su empleo.
- Si trabaja por su cuenta presentar la última declaración de impuestos.
- Los últimos tres estados de cuenta de su cuenta bancaria.

ACIB-F001-PERSONAL ACCOUNT APPLICATION IN SPANISH | Página 1 de 6

 SOLICITUD DE CUENTA PERSONAL

Fecha: Numero de Cliente:

11/23/2018
Tipo de Cuenta
✔ Cheques Ahorros Plazo Fijo

INFORMACION DEL CLIENTE

Primer Titular: Titulo de la Cuenta:

Primer Nombre: Segundo Nombre:

OSCAR GONZALO
Apellido: Estado Civil:
PIERUZZINI
Apellido Materno:
ARROYO
Fecha de Nacimiento: (mm/dd/aa) Sexo:
Mujer
08/04/1970 ✔
Hombre
E-mail:
ventaspieruzzini@gmail.com
Dirección Residencial: (Ciudad, Estado, País, Código Postal, No. PO BOX)

Precio Neto Estimado: $

Ingreso Anual: $

¿Es usted un ciudadano de EE.UU.? ¿Es usted un residente de los EE.UU.? ¿De qué país es usted un ciudadano?
Sí No ✔ Sí No
¿Paga impuestos en los EE.UU.? ¿Paga impuestos en este país?
Sí No ✔ Sí ✔ No
Número de identificación /Seguro Social Teléfono de la casa: Teléfono celular:
+58 426 5171052 +58 424 4382066
Profesión: Empleador: Teléfono del empleador:
Pieruzzini Energy, c.a.
Posición: Tiempo empleado: Correo Electrónico del trabajo:

IDENTIFICACIONES

Identificación Primaria: País: Número: Fecha de Emisión: Fecha de vencimiento:

(mm/dd/aa) (mm/dd/aa)
PASAPORTE VENEZUELA 117056215 03/12/2015 03/11/2020
Identificación Secundaria: País: Número: Fecha de Emisión: Fecha de vencimiento:
(mm/dd/aa) (mm/dd/aa)
CEDULA DE IDENTIDAD VENEZUELA 10.985.265 09/22/2014 09/2024

ACIB-F001-PERSONAL ACCOUNT APPLICATION IN SPANISH | Página 2 de 6

 CUESTIONARIO DE PERSONAS CON CARGOS POLITICOS

Usted o algún miembro de su familia ha ocupado cargos políticos o ha estado expuesto políticamente? Si es
así por favor marque la casilla que corresponda abajo. Puede marcar más de una casilla. (Nota: Miembro de la
familia se refiere a familiar directo que incluye Esposa, Madre ,Padre, hijo, hermano o hermana )

Jefe de Estado o Jefe de Gobierno Miembro del consejo ejecutivo del gobierno o miembro de una
legislatura Oficial Militar con un rango de General o superior Presidente de una empresa de propiedad del
Estado o el banco estatal Jefe de una agencia del Gobierno Juez Líder o el presidente de un partido
político representado en la legislatura Gobernador Alcalde Titular de cualquier cargo o puesto prescrito.

Si su respuesta es afirmativa a cualquiera de las preguntas anteriores, explique con detalle la relación y las
personas involucradas incluyendo la posición de las fechas.

FAVOR RESPONDER Y FIRMAR:

ACIB-F001-PERSONAL ACCOUNT APPLICATION IN SPANISH | Página 3 de 6

 SOLICITUD DE CUENTA PERSONAL

Fecha: Numero de Cliente:

INFORMACION DEL CLIENTE

Segundo Titular: Titulo de la Cuenta:

Primer Nombre: Segundo Nombre:

Apellido: Estado Civil:

Apellido Materno:

Fecha de Nacimiento: (mm/dd/aa) Sexo:

Mujer Hombre
E-mail:

Dirección Residencial: (Ciudad, Estado, País, Código Postal, No. PO BOX)

Valor Neto Estimado: $

Ingreso Anual: $

¿Es usted un ciudadano de EE.UU.? ¿Es usted un residente de los EE.UU.? ¿De qué país es usted un ciudadano?
Sí No Sí No
¿Paga impuestos en los EE.UU.? ¿Paga impuestos en este país?
Sí No Sí No
Número de identificación /Seguro Social Teléfono de la casa: Teléfono celular:

Profesión: Empleador: Teléfono del empleador:

Posición: Tiempo empleado: Correo Electrónico del trabajo:

IDENTIFICACIONES

Identificación Primaria: País: Número: Fecha de Emisión: Fecha de vencimiento:

(mm/dd/aa) (mm/dd/aa)

Identificación Secundaria: País: Número: Fecha de Emisión: Fecha de vencimiento:

(mm/dd/aa) (mm/dd/aa)

ACIB-F001-PERSONAL ACCOUNT APPLICATION IN SPANISH | Página 4 de 6

 CUESTIONARIO DE PERSONAS CON CARGOS POLITICOS

Usted o algún miembro de su familia ha ocupado cargos políticos o ha estado expuesto políticamente? Si es
así por favor marque la casilla que corresponda abajo. Puede marcar más de una casilla. (Nota: Miembro de la
familia se refiere a familiar directo que incluye Esposa, Madre ,Padre, hijo, hermano o hermana )

Jefe de Estado o Jefe de Gobierno Miembro del consejo ejecutivo del gobierno o miembro de una
legislatura Oficial Militar con un rango de General o superior Presidente de una empresa de propiedad del
Estado o el banco estatal Jefe de una agencia del Gobierno Juez Líder o el presidente de un partido
político representado en la legislatura Gobernador Alcalde Titular de cualquier cargo o puesto prescrito.

Si su respuesta es afirmativa a cualquiera de las preguntas anteriores, explique con detalle la relación y las
personas involucradas incluyendo la posición de las fechas.

ACIB-F001-PERSONAL ACCOUNT APPLICATION IN SPANISH | Página 5 de 6

 CERTIFICACION

INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LOS PROCEDIMIENTOS EN LA APERTURA DE UNA CUENTA NUEVA

Para colaborar con el gobierno en la lucha contra la financiación del terrorismo y actividades de lavado de dine-
ro; la Ley Federal requiere de todas las instituciones financieras que obtengan, verifiquen y registren la identidad
de cada persona que abra una cuenta. Qué significa esto para usted: Cuando usted abra su cuenta, le vamos
a pedir su nombre, dirección, fecha de nacimiento y cualquier otra información que nos ayude a identificarlo.
También le vamos a pedir su licencia de conducir u otros documentos que lo verifique.

El Cliente entiende que debido a las regulaciones bancarias vigentes, Alliance Capital International Bank puede
requerir información adicional en relación a transferencias bancarias. El cliente entiende que la documentación
de apoyo se puede solicitar en cualquier momento y, que en determinadas ocasiones no será procesada sin
antes recibir la documentación necesaria.

La información anterior es verdadera de acuerdo a mi conocimiento. Autorizo a Alliance Capital International

Bank a manejar mi información personal. Entiendo que estoy solicitando voluntariamente la apertura de una
cuenta en Alliance Capital International Bank y acepto los términos y condiciones de Alliance Capital International
Bank en relación a la apertura y al manejo de la cuenta. También entiendo que la aplicación de la cuenta y la
documentación serán revisadas antes de la apertura. La presentación de esta solicitud no garantiza la apertura
de una cuenta con la institución.

Primer Titular: Segundo Titular:

OSCAR G. PIERUZZINI A

Firma del cliente: Fecha: 11/23/2018 Firma del cliente: Fecha:

ACIB-F001-PERSONAL ACCOUNT APPLICATION IN SPANISH | Página 5 de 6