SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini sebagai berikut :

Nama : MAS’UDIN
Jabatan : KEPALA DESA PANDANARUM

Menyatakan bahwa penerima Bantuan Sosial berdasarkan Data dari BNI berikut :
Nama : SITI MUSLIMAH
NIK : 3505124107450140
Alamat : DUSUN KLAMPOK RT 004 RW 003

Berdasarkan identitas yang sebenarnya adalah sebagai berikut :

Nama : SITI MUSLIMAH
NIK : 3505125706760002
Alamat : DUSUN KLAMPOK RT 002 RW 003

Hal tersebut telah kami verifikasi dengan benar dan Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) dapat
diterimakan kepada yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
data tersebut diatas serta membebaskan pihak BNI dari segala bentuk tuntutan hukum yang
akan terjadi dikemudian hari.

Blitar, 28 FEBRUARI 2018

Mengetahui,
Koordinator TKSK Kabupaten Blitar TKSK Kecamatan Sutojayan

ARIF BUDIMAN, S.Sos IMAM MUSTOFA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini sebagai berikut :

Nama : MAS’UDIN
Jabatan : KEPALA DESA PANDANARUM

Menyatakan bahwa penerima Bantuan Sosial berdasarkan Data dari BNI berikut :
Nama : DJAI
NIK : 3505124107360070
Alamat : DUSUN KLAMPOK RT 005 RW 003

Berdasarkan identitas yang sebenarnya adalah sebagai berikut :

Nama : JA'I
NIK : 3505120107670081
Alamat : DUSUN KLAMPOK RT 005 RW 003

Hal tersebut telah kami verifikasi dengan benar dan Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) dapat
diterimakan kepada yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
data tersebut diatas serta membebaskan pihak BNI dari segala bentuk tuntutan hukum yang
akan terjadi dikemudian hari.

Blitar, 28 FEBRUARI 2018

Mengetahui,
Koordinator TKSK Kabupaten Blitar TKSK Kecamatan Sutojayan

ARIF BUDIMAN, S.Sos IMAM MUSTOFA..

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini sebagai berikut :

Nama : MAS’UDIN
Jabatan : KEPALA DESA PANDANARUM

Menyatakan bahwa penerima Bantuan Sosial berdasarkan Data dari BNI berikut :
Nama : LILIS JANUR ZUAN
NIK : 3505121904450002
Alamat : DUSUN PANDAN ARUM RT 003 RW 004

Berdasarkan identitas yang sebenarnya adalah sebagai berikut :

Nama : LILIS JANUAR ZUAN
NIK : 3505124101840008
Alamat : DUSUN PANDAN ARUM RT 003 RW 004

Hal tersebut telah kami verifikasi dengan benar dan Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) dapat
diterimakan kepada yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
data tersebut diatas serta membebaskan pihak BNI dari segala bentuk tuntutan hukum yang
akan terjadi dikemudian hari.

Blitar, 28 FEBRUARI 2018

Mengetahui,
Koordinator TKSK Kabupaten Blitar TKSK Kecamatan Sutojayan

ARIF BUDIMAN, S.Sos IMAM MUSTOFA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini sebagai berikut :

Nama : MAS’UDIN
Jabatan : KEPALA DESA PANDANARUM

Menyatakan bahwa penerima Bantuan Sosial berdasarkan Data dari BNI berikut :
Nama : SITI MASIDAH
NIK : 3505120510350001
Alamat : DUSUN PANDANARUM RT 003 RW 001

Berdasarkan identitas yang sebenarnya adalah sebagai berikut :

Nama : SITI MASIDAH
NIK : 3505125009740002
Alamat : DUSUN PANDANARUM RT 004 RW 002
Hal tersebut telah kami verifikasi dengan benar dan Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) dapat
diterimakan kepada yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
data tersebut diatas serta membebaskan pihak BNI dari segala bentuk tuntutan hukum yang
akan terjadi dikemudian hari.

Blitar, 28 FEBRUARI 2018

Mengetahui,
Koordinator TKSK Kabupaten Blitar TKSK Kecamatan Sutojayan

ARIF BUDIMAN, S.Sos IMAM MUSTOFA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini sebagai berikut :

Nama : MAS’UDIN
Jabatan : KEPALA DESA PANDANARUM

Menyatakan bahwa penerima Bantuan Sosial berdasarkan Data dari BNI berikut :
Nama : SUPRAHMI
NIK : 3505120107690130
Alamat : DUSUN PANDANARUM RT005 RW 001

Berdasarkan identitas yang sebenarnya adalah sebagai berikut :

Nama : SURAHMI
NIK : 3505124107750095
Alamat : DUSUN PANDANARUM RT005 RW 001
Hal tersebut telah kami verifikasi dengan benar dan Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) dapat
diterimakan kepada yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
data tersebut diatas serta membebaskan pihak BNI dari segala bentuk tuntutan hukum yang
akan terjadi dikemudian hari.

Blitar, 28 FEBRUARI 2018

Mengetahui,
Koordinator TKSK Kabupaten Blitar TKSK Kecamatan Sutojayan

ARIF BUDIMAN, S.Sos IMAM MUSTOFA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini sebagai berikut :

Nama : MAS’UDIN
Jabatan : KEPALA DESA PANDANARUM

Menyatakan bahwa penerima Bantuan Sosial berdasarkan Data dari BNI berikut :
Nama : LILIK ITOL KHASANAH
NIK : 3505124107320026
Alamat : DUSUN SENTUL RW 001 RT 002
Berdasarkan identitas yang sebenarnya adalah sebagai berikut :
Nama : LILIK ITOL KHASANAH
NIK : 3505125808910004
Alamat : DUSUN CUNGKUP RT 003 RW 006 BACEM
Hal tersebut telah kami verifikasi dengan benar dan Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) dapat
diterimakan kepada yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
data tersebut diatas serta membebaskan pihak BNI dari segala bentuk tuntutan hukum yang
akan terjadi dikemudian hari.

Blitar, 28 FEBRUARI 2018

Mengetahui,
Koordinator TKSK Kabupaten Blitar TKSK Kecamatan Sutojayan

ARIF BUDIMAN, S.Sos IMAM MUSTOFA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini sebagai berikut :

Nama : MAS’UDIN
Jabatan : KEPALA DESA PANDANARUM

Menyatakan bahwa penerima Bantuan Sosial berdasarkan Data dari BNI berikut :
Nama : TAMINI
NIK : 3505121504430000
Alamat : PANDANARUM SUTOJAYAN
Berdasarkan identitas yang sebenarnya adalah sebagai berikut :
Nama : TAMINI
NIK : 3505126309510001
Alamat : DUSUN PANDANARUM RT 003 RW 004
Hal tersebut telah kami verifikasi dengan benar dan Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) dapat
diterimakan kepada yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
data tersebut diatas serta membebaskan pihak BNI dari segala bentuk tuntutan hukum yang
akan terjadi dikemudian hari.

Blitar, 28 FEBRUARI 2018

Mengetahui,
Koordinator TKSK Kabupaten Blitar TKSK Kecamatan Sutojayan

ARIF BUDIMAN, S.Sos IMAM MUSTOFA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini sebagai berikut :

Nama : MAS’UDIN
Jabatan : KEPALA DESA PANDANARUM

Menyatakan bahwa penerima Bantuan Sosial berdasarkan Data dari BNI berikut :
Nama : MURTILAH
NIK : 3505044107510103
Alamat : PANDANARUM SUTOJAYAN
Berdasarkan identitas yang sebenarnya adalah sebagai berikut :
Nama : MURTILAH
NIK : 3505044107510103
Alamat : DUSUN JIMBE RT 001 RW 003
Hal tersebut telah kami verifikasi dengan benar dan Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) dapat
diterimakan kepada yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
data tersebut diatas serta membebaskan pihak BNI dari segala bentuk tuntutan hukum yang
akan terjadi dikemudian hari.

Blitar, 28 FEBRUARI 2018

Mengetahui,
Koordinator TKSK Kabupaten Blitar TKSK Kecamatan Sutojayan

ARIF BUDIMAN, S.Sos IMAM MUSTOFA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini sebagai berikut :

Nama : MAS’UDIN
Jabatan : KEPALA DESA PANDANARUM

Menyatakan bahwa penerima Bantuan Sosial berdasarkan Data dari BNI berikut :
Nama : NURKAYATI
NIK : 35050600011000101
Alamat : DUSUN PANDANARUM RT 001 RW 004
Berdasarkan identitas yang sebenarnya adalah sebagai berikut :
Nama : NUR HAYATI
NIK : 3505126011790001
Alamat : DUSUN PANDANARUM RT 001 RW 004
Hal tersebut telah kami verifikasi dengan benar dan Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) dapat
diterimakan kepada yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
data tersebut diatas serta membebaskan pihak BNI dari segala bentuk tuntutan hukum yang
akan terjadi dikemudian hari.

Blitar, 28 FEBRUARI 2018

Mengetahui,
Koordinator TKSK Kabupaten Blitar TKSK Kecamatan Sutojayan

ARIF BUDIMAN, S.Sos IMAM MUSTOFA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini sebagai berikut :

Nama : MAS’UDIN
Jabatan : KEPALA DESA PANDANARUM

Menyatakan bahwa penerima Bantuan Sosial berdasarkan Data dari BNI berikut :
Nama : JEMINI
NIK : 35050600011000082
Alamat : DUSUN PANDANARUM RT 002 RW 003
Berdasarkan identitas yang sebenarnya adalah sebagai berikut :
Nama : DJEMI
NIK : 3505125703320001
Alamat : DUSUN PANDANARUM RT 002 RW 003
Hal tersebut telah kami verifikasi dengan benar dan Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) dapat
diterimakan kepada yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
data tersebut diatas serta membebaskan pihak BNI dari segala bentuk tuntutan hukum yang
akan terjadi dikemudian hari.

Blitar, 28 FEBRUARI 2018

Mengetahui,
Koordinator TKSK Kabupaten Blitar TKSK Kecamatan Sutojayan

ARIF BUDIMAN, S.Sos IMAM MUSTOFA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini sebagai berikut :

Nama : MAS’UDIN
Jabatan : KEPALA DESA PANDANARUM

Menyatakan bahwa penerima Bantuan Sosial berdasarkan Data dari BNI berikut :
Nama : SITI KARYATIN
NIK : 35050600011000078
Alamat : DUSUN PANDANARUM RT001 RW 003
Berdasarkan identitas yang sebenarnya adalah sebagai berikut :
Nama : SITI KARYATIN
NIK : 3505125906740004
Alamat : DUSUN PANDANARUM RT001 RW 002
Hal tersebut telah kami verifikasi dengan benar dan Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) dapat
diterimakan kepada yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
data tersebut diatas serta membebaskan pihak BNI dari segala bentuk tuntutan hukum yang
akan terjadi dikemudian hari.

Blitar, 28 FEBRUARI 2018

Mengetahui,
Koordinator TKSK Kabupaten Blitar TKSK Kecamatan Sutojayan

ARIF BUDIMAN, S.Sos IMAM MUSTOFA