DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

Jl. Jenderal A. Yani Telepon : 4890308
Jakarta – 13230 Faksimili : 4897928
Kotak Pos 108 Jakarta – 10002 www.beacukai.go.id

Yth. 1. Kepala Kantor Pelayanan Utama

2. Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai
di seluruh Indonesia

SURAT EDARAN
Nomor: SE-07/BC/2009

TENTANG
FORMULIR ISIAN REGISTRASI CUKAI

Sehubungan dengan telah ditetapkannya Peraturan Menteri Keuangan (PMK) Nomor

200/PMK.04/2008 tentang Tata Cara Pemberian, Pembekuan, Dan Pencabutan Nomor Pokok
Pengusaha Barang Kena Cukai Untuk Pengusaha Pabrik Dan Importir Hasil Tembakau, Peraturan
Menteri Keuangan (PMK) Nomor 201/PMK.04/2008 tentang Tata Cara Pemberian, Pembekuan,
Dan Pencabutan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai Untuk Pengusaha Pabrik,
Importir, Penyalur Dan Pengusaha TPE MMEA, dan Dan Peraturan Menteri Keuangan (PMK)
Nomor 202/PMK.04/2008 tentang Tata Cara Pemberian, Pembekuan, Dan Pencabutan Nomor
Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai Untuk Pengusaha Pabrik, Pengusaha Tempat
Penyimpanan, Importir Dan Pengusaha TPE EA, dipandang perlu untuk mengatur petunjuk
pelaksanaan lebih lanjut dalam Surat Edaran Direktur Jenderal Bea dan Cukai sebagai berikut:
1. Dalam rangka penyusunan database Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai
(NPPBKC) , maka pengusaha Barang Kena Cukai yang telah mendapatkan NPPBKC
harus mengisi formulir isian registrasi cukai.
2. Bentuk formulir isian registrasi cukai dan tata cara pengisiannya sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Surat Edaran Direktur Jenderal Bea dan Cukai ini.
3. Hal-hal yang perlu diperhatikan dan dilaksanakan oleh Kepala Kantor terkait registrasi
cukai, antara lain :
a. memberikan sosialisasi dan pemahaman terkait pengisian formulir isian registrasi
cukai kepada pengusaha Barang Kena Cukai yang berada di bawah pengawasannya;
b. meneliti, merekapitulasi, dan mengadministrasikan formulir isian registrasi cukai yang
telah diterima dari pengusaha, dan diharapkan paling lama akhir bulan Juni 2009 di
masing-masing Kantor telah tersusun database NPPBKC;
c. melakukan pemutakhiran database apabila ada perubahan data pada formulir isian
registrasi cukai dan/atau ada penerbitan NPPBKC;
d. melakukan penelitian dan analisa database NPPBKC yang telah disusun untuk
kepentingan pelayanan dan pengawasan di bidang cukai.
 4. Terhadap pengusaha Barang Kena Cukai yang telah mengisi dan mengembalikan formulir
isian registrasi cukai kepada KPPBC sebelum surat edaran ini diterbitkan ( antara lain
pengusaha pabrik hasil tembakau di bawah pengawasan KPPBC Malang, KPPBC Kediri
dan KPPBC Kudus), dianggap telah melakukan pengisian formulir isian registrasi cukai.
5. Kepala Kantor agar segera mengirimkan database NPPBKC yang telah disusun kepada
Direktur Cukai - KP DJBC dalam bentuk hardcopy atau soft copy.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 23 Maret 2009

DIREKTUR JENDERAL,

ttd,-

ANWAR SUPRIJADI
NIP 120050332

Tembusan :
1. Sekretaris DJBC;
2. Para Direktur;
3. Para Tenaga Pengkaji;
4. Para Kepala Kantor Wilayah.
 Lampiran
Surat Edaran Direktur Jenderal Bea dan Cukai
Nomor SE-07/BC/2009
Tanggal 23 Maret 2009

FORMULIR ISIAN REGISTRASI CUKAI

I Jenis kegiatan usaha Pengusaha Pabrik Pengusaha TPE

Pengusaha Tempat Penyimpanan
Importir Barang Kena Cukai
Penyalur

II Jenis BKC Hasil Tembakau SKT SPM KLB SKTF SPTF HPTL
SKM CRT KLM SPT TIS

MMEA

Etil Alkohol

A Dokumen Pendukung

(ddmmyyyy)
1 No / Tanggal BAP Lokasi /

2 Dokumen Perijinan Nomor Tanggal Berlaku sampai dengan

(ddmmyyyy) (ddmmyyyy)

KTP / /
NPWP
SIUP / /
TDUP / /
TDP/TDI / /
IUI/IUT / /
HO / /
IMB / /
SKCK / /
REK. DEPNAKER / /
…………………… / /

B Data Umum Perusahaan

1 Nama Perusahaan

2 NPWP

3 Alamat Perusahaan
a Kantor

Kode Pos :
Telepon
Fax

Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :

Status Penguasaan Hak milik /HGB Sewa antara 5 - 10 tahun Sewa lebih dari 10 tahun
Sewa Kurang dari 5 Tahun Hak pakai ……………………….

b Pabrik
Gudang
Kode Pos :
Telepon
Fax

Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
NPWP

Status Penguasaan Hak milik /HGB Sewa antara 5 - 10 tahun Sewa lebih dari 10 tahun
Sewa Kurang dari 5 Tahun Hak pakai ……………………….

Luas Bangunan meter persegi

Halaman 1 dari 8
 c Pabrik
Gudang
Kode Pos :
Telepon
Fax

Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
NPWP

Status Penguasaan Hak milik /HGB Sewa antara 5 - 10 tahun Sewa lebih dari 10 tahun
Sewa Kurang dari 5 Tahun Hak pakai ……………………….

Luas Bangunan meter persegi

d*) Pabrik
Gudang
Kode Pos :
Telepon
Fax

Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
NPWP

Status Penguasaan Hak milik /HGB Sewa antara 5 - 10 tahun Sewa lebih dari 10 tahun
Sewa Kurang dari 5 Tahun Hak pakai ……………………….

Luas Bangunan meter persegi

*) dalam hal kolom isian pabrik atau gudang yang tersedia tidak mencukupi, dapat ditambah sendiri disesuaikan dengan jumlah
ylokasi yang dimiliki
4 Bentuk Badan Usaha Perusahaan Publik ( Tbk) PT, Tbk
Perum / Persero PT, Persero
Perseroan Terbatas (PT) PT, Persero, Tbk
Koperasi Yayasan
Persekutuan Komanditer (CV) Perorangan
Firma

a. Nomor Akte / Tahun Pendirian /

- Nama Notaris
- Kota

SK Menteri Kehakiman No :
Tanggal (ddmmyyyy)

b. Nomor Akte / Tahun Perubahan Terakhir /

- Nama Notaris
- Kota

SK Menteri Kehakiman No :
Tanggal (ddmmyyyy)

C Data Penanggung Jawab dan Pengurus

1 Pimpinan Perusahaan
a Jabatan
1) Nama
2) Alamat

Kode Pos :
3) NPWP

4) Kewarganegaraan

b Jabatan
1) Nama
2) Alamat

Kode Pos :
3) NPWP

4) Kewarganegaraan

c Jabatan
1) Nama
2) Alamat

Kode Pos :
3) NPWP

Halaman 2 dari 8
Halaman 3 dari 8
 4) Kewarganegaraan

d Jabatan
1) Nama
2) Alamat

Kode Pos :
3) NPWP

4) Kewarganegaraan

e Jabatan
1) Nama
2) Alamat

Kode Pos :
3) NPWP

4) Kewarganegaraan

2 Komisaris/Pemilik/Sekutu
a Jabatan
1) Nama
2) Alamat

Kode Pos :
3) NPWP

4) Kewarganegaraan

b Jabatan
1) Nama
2) Alamat

Kode Pos :
3) NPWP

4) Kewarganegaraan

c Jabatan
1) Nama
2) Alamat

Kode Pos :
3) NPWP

4) Kewarganegaraan

d Jabatan
1) Nama
2) Alamat

Kode Pos :
3) NPWP

4) Kewarganegaraan

D Data Kapasitas

1. Untuk Pengusaha Pabrik Hasil Tembakau

a. Jenis dan Jumlah Mesin

Mesin Pencampur, Jumlah unit
Mesin Pelinting, Jumlah unit
Mesin Pengepakan, Jumlah unit, Kapasitas Produksi / menit bungkus

b. Data Mesin Pencampur

Kapasitas Terpasang Status
Merek Tipe Nomor
/bulan/kg Penguasaan

Catatan :
*) Status Penguasaan Mesin diisi dengan :
1 Milik sendiri/perusahaan 2 Sewa lebih dari 5 tahun 3 Sewa antara 1 - 5 tahun 4 Sewa Kurang dari 1 Tahun 5 Tidak teridentifikasi
**) Apabila baris yang disediakan tidak mencukupi, dapat ditambah dengan lembar tersendiri

Halaman 4 dari 8
 c. Data Mesin Pelinting
Kapasitas Produksi Status
Merek Tipe Nomor
/menit/batang Penguasaan

Catatan :
*) Status Penguasaan Mesin diisi dengan :
1 Milik sendiri/perusahaan 2 Sewa lebih dari 5 tahun 3 Sewa antara 1 - 5 tahun 4 Sewa Kurang dari 1 Tahun 5 Tidak teridentifikasi
**) Apabila baris yang disediakan tidak mencukupi, dapat ditambah dengan lembar tersendiri

d. Jumlah Alat Linting/Giling (manual) dan Tenaga Linting/Giling

Alat Linting / Giling, Jumlah unit,

Tenaga Linting, Jumlah rata-rata/hari orang, rata-rata Produksi/hari /orang batang

Catatan :
*) Jumlah tenaga linting diisi dengan jumlah orang rata-rata/hari dalam 3 (tiga) bulan terakhir
**) Khusus untuk perusahaan yang baru berdiri, jumlah alat linting/giling dan tenaga linting serta kapasitas produksi diisi dengan jumlah perkiraan (rencana)

e. Jumlah HJE yang dimiliki Kurang dari 5 HJE 5 s.d. 10 HJE Lebih dari 10 HJE

f. Status Tenaga Linting Karyawan Tetap Karyawan Tetap dan Harian Karyawan Harian

g. Proses Produksi Mass Product Mass Product dan Job Order Job Order

2. Untuk Pengusaha Pabrik Minuman Mengandung Etil Alkohol

a. JProduksi Khusus MMEA Terdapat produksi selain MMEA

Rata-rata Produksi / Bulan / Kadar

Golongan A1 ( s.d.1%) liter
Golongan A2 (>1% - 5%) liter
Golongan B1 (>5% - 15%) liter
Golongan B2 (>15% - 20%) liter
Golongan C (>20%) liter

b. Jenis Proses Produksi Fermentasi/Destilasi Pengenceran

c. Gudang Barang Jadi Di dalam lokasi pabrik Di luar lokasi pabrik

d. Jumlah pemasok langsung

Etil Alkohol Tanpa pemasok Kurang dari 3 pemasok Antara 3 s.d. 5 pemasok Lebih dari 5 pemasok

3. Untuk Pengusaha Pabrik Etil Alkohol

a Rata-rata Produksi / Bulan liter

b Jumlah Tangki Penyimpanan unit, Total Volume Maksimum liter

Halaman 5 dari 8
 4. Untuk Pengusaha Tempat Penyimpanan

a Rata-rata Pemasukan / Bulan liter

Jumlah Tangki Penyimpanan unit, Total Volume Maksimum liter

b Jumlah pemasok langsung 1 pemasok Lebih dari 1 pemasok

5. Untuk Importir BKC

Barang impor Khusus BKC Terdapat barang selain BKC

Golongan Kadar A1 A2 B1 B2 C
(khusus MMEA)

6. Untuk Penyalur

a Jenis barang Khusus BKC Terdapat barang selain BKC

b Level dari pabrik 1 level dari pabrik 2 level dari pabrik Lebih 2 level dari pabrik
*) apabila ada beberapa pabrik, dipilih level yang paling panjang

c Jumlah pemasok langsung 1 pemasok Lebih dari 1 pemasok

E Data Perpajakan, Keuangan, dan Pembukuan

1 Status Wajib Pajak Pengusaha Kena Pajak (PKP) Non PKP

Pengukuhan PKP No. :

Tanggal (ddmmyyyy)

2 Berdasarkan Pasal 16 Undang-Undang Cukai Nomor 39 tahun 2007, perusahaan anda menyelenggarakan:

Pembukuan Pencatatan

Pertanyaan no. E3 s.d. E10 berikut, ditujukan khusus untuk perusahaan yang menyelenggarakan pembukuan :
3 Posisi Keuangan Perusahaan (berdasarkan laporan keuangan pada akhir tahun buku)

Tanggal Laporan Keuangan (dd/mm/yyyy)

a Persediaan : Rp

b Aktiva Lancar lainnya : Rp

c Aktiva Tetap : Rp

d Aktiva Lainnya : Rp

e Utang Jangka Pendek : Rp

f Utang Jangka Panjang : Rp

g Utang Lainnya : Rp

h Penjualan : Rp

i Laba / Rugi bersih setelah pajak : Rp

j Modal Disetor : Rp

k Total Modal : Rp

Halaman 6 dari 8
 4 Memiliki Sistem Akuntansi Ya dan memiliki dokumentasi sistem (Manual Book)
Ya dan tidak memiliki dokumentasi sistem (Manual Book)
Tidak

5 Aplikasi Sistem Akuntansi Electronic Data Processing

Manual dengan bantuan komputer
Manual

6 Bagan Rek./Chart of Account Punya Tidak

7 Periode laporan keuangan Bulanan Tiga Bulanan Empat Bulanan Enam Bulanan Tahunan

8 Jenis/Komponen Laporan Keuangan Laporan Laba/Rugi Laporan Perubahan Modal (Ekuitas) Neraca
Laporan Arus Kas Catatan atas Laporan Keuangan

9 Memiliki unit audit internal Ya Tidak

10 Komponen pembukuan / akuntansi yang dimiliki perusahaan

Jurnal Umum (General Journal)

Buku Besar (General Ledger)
Buku Pembantu (Subsidiary Ledger)
Rekonsiliasi Bank
Jurnal Penyesuaian (Adjusting Entry)
Neraca Saldo (Trial Balance)
Laporan Keuangan

F Data Lainnya

1 Struktur Organisasi Perusahaan

> 4 level di bawah Direktur Utama

3 s.d. 4 level di bawah Direktur Utama
1 s.d. 2 level di bawah Direktur Utama

2 Apakah perusahaan anda telah memiliki NPPBKC ?

( ddmmyyyy )
Tidak Ya ; No. / Tanggal /

3 Rekening Bank

a Nama Bank
Nomor Rekening
Atas Nama
Jenis Rekening Giro Tabungan Lainnya
Jenis Valuta Rupiah Valuta Asing

b Nama Bank
Nomor Rekening
Atas Nama
Jenis Rekening Giro Tabungan Lainnya
Jenis Valuta Rupiah Valuta Asing

c Nama Bank
Nomor Rekening
Atas Nama
Jenis Rekening Giro Tabungan Lainnya
Jenis Valuta Rupiah Valuta Asing

4 Audit oleh DJBC Tiga kali atau lebih Dua kali Satu kali Belum pernah

5 Audit oleh DJP Tiga kali atau lebih Dua kali Satu kali Belum pernah

6 Audit Akuntan Publik Tidak

Pernah ; Nama KAP :

Opini Akuntan Publik 2 audit terakhir :

Satu tahun terakhir 1 2 3 4 Keterangan Hasil Audit :
Dua tahun terakhir 1 2 3 4 1 Wajar Tanpa Pengecualian
2 Wajar Dengan Pengecualian
3 Disclaimer
4 Adverse

Halaman 7 dari 8
 7 Sebutkan Pemasok langsung utama perusahaan anda

1 a) Nama

b) Daerah Kabupaten/Kota :
Propinsi :
2 a) Nama

b) Daerah Kabupaten/Kota :
Propinsi :
3 a) Nama

b) Daerah Kabupaten/Kota :
Propinsi :
4 a) Nama

b) Daerah Kabupaten/Kota :
Propinsi :
5 a) Nama

b) Daerah Kabupaten/Kota :
Propinsi :

8 Jumlah Pelanggan langsung Kurang dari 3 pelanggan 3 s.d. 5 pelanggan Lebih dari 5 pelanggan

Sebutkan Pelanggan langsung utama perusahaan anda

1 a) Nama

b) Daerah Kabupaten/Kota :
Propinsi :
2 a) Nama

b) Daerah Kabupaten/Kota :
Propinsi :
3 a) Nama

b) Daerah Kabupaten/Kota :
Propinsi :
4 a) Nama

b) Daerah Kabupaten/Kota :
Propinsi :
5 a) Nama

b) Daerah Kabupaten/Kota :
Propinsi :

9 Akses ke lokasi pabrik (khusus untuk pengusaha pabrik) :

Jalan Umum dapat dilalui kendaraan roda empat

Jalan Umum tidak dapat dilalui kendaraan roda empat

Demikian formulir isian registrasi cukai ini kami buat dengan sebenarnya.

Dibuat di………(10)…….
Pada tanggal…(10)…….
Pengusaha,

.…………(10)……………

(…………(10)……………)
Catatan Petugas DJBC
Diterima di……………(11)……..
Pada tanggal…………(11)…….
Nomor/Agenda..……..(11)…….
Petugas DJBC :

…………..…(11)……………..

(.………..…(11)……………..)
NIP…………(11)……………

Halaman 8 dari 8
 PETUNJUK PENGISIAN

Berikut adalah petunjuk pengisian Formulir Isian Registrasi Cukai:

I. Jenis Kegiatan Usaha

Dipilih salah satu sesuai dengan jenis kegiatan perusahaan
Contoh:
X Pengusaha Pabrik

II. Jenis BKC

• Dipilih salah satu sesuai dengan Barang Kena Cukai yang diproduksi/diimpor/dikelola.
• Untuk BKC Hasil Tembakau juga dipilih rincian jenis hasil tembakau

Contoh:
X Hasil tembakau X SKT X KLB

A. Dokumen Pendukung

Nomor 1. No / Tanggal BAP Lokasi

Diisi dengan nomor dan tanggal Berita Acara Pemeriksaan Lokasi

Nomor 2. Dokumen Perijinan

Diisi dengan nomor, tanggal penerbitan, dan tanggal habisnya masa berlaku (jatuh tempo) sesuai
dengan dokumen perijinan yang diwajibkan.

B. Data Umum Perusahaan

Nomor 1. Nama Perusahaan

• Diisi nama perusahaan sesuai dengan akte dan dokumen perijinan yang ada (NPWP, dll.).
• Isi nama perusahaan tanpa diawali/diakhiri dengan artikel bentuk perusahaan (PT, CV, dll.).

Contoh:
WARISAN MERTUA

Nomor 2. Nomor Pokok Wajib Pajak

• Diisi nomor NPWP perusahaan dengan lengkap dan benar sesuai dengan Surat Keterangan
Terdaftar/Kartu NPWP dari Kantor Pelayanan Pajak (KPP) setempat.
• Isi hanya nomor NPWP, jangan menggunakan tanda baca apapun (titik, koma, dll.).

Contoh:
012589436055002

Nomor 3.a. Alamat Perusahaan (Kantor)

• Diisi dengan alamat kantor perusahaan lengkap dengan No/Blok, RT/RW; nomor telepon dan fax
diawali dengan kode wilayah masing-masing; kode pos harus diisi sesuai kode pos wilayah masing-
masing. Silakan buka website www.posindonesia.co.id/kodepos untuk data lebih jelas dan lengkap
mengenai kode pos.

Contoh:
JL. Pandhu Pratomo Blok X No. 34 RT 004 RW 04
Kode Pos : 1 3 2 3 0
Telepon : 0 2 1 4 8 9 0 3 0 8
Fax : 0 2 1 4 8 9 2 2 0 9
Kelurahan : JATINEGARA
Kecamatan : PULOGADUNG
Kabupaten / Kota : JAKARTA TIMUR
Propinsi : DKI JAKARTA

-1-

1
 • Status Penguasaan Kantor
Pilih status penguasaan kantor sesuai dengan kondisi saat ini.
Contoh:
Status Penguasan :
X Hak milik/ HGB
Catatan :
• Jika kepemilikan kantor atas nama PT/CV, maksimal status kepemilikan adalah Hak Milik /Hak
Guna Bangunan (HGB).
• Jika kepemilikan kantor atas nama pengurus Perusahaan (Direktur/Komisaris) untuk Badan
Hukum, pilih status penguasaan kantor hak pakai.

Nomor 3.b. Alamat Perusahaan (Pabrik/Gudang)

• Diisi alamat pabrik atau gudang (jika ada dan pilih salah satu), nomor telepon, nomor fax dan kode
pos dengan ketentuan seperti pada contoh nomor 3.a.
• Pilih status penguasaan pabrik/gudang sesuai dengan kondisi saat ini.
• Luas bangunan diisi dengan luas pabrik/gudang dalam meter persegi.
• Data pabrik/gudang lainnya isi pada kolom pabrik/gudang berikutnya.

Nomor 4. Bentuk Badan Usaha

• Pilih bentuk badan usaha Perusahaan sesuai dengan akte.
• Akte pendirian diisi dengan nomor dan tahun akte pendirian serta nama notaris dan kota wilayah
kerja notaris.
• Akte perubahan terakhir diisi dengan nomor dan tahun akte perubahan terakhir yang dibuat oleh
notaris serta nama notaris dan kota wilayah kerja notaris.
• Untuk Perusahaan yang berbadan hukum Perseroan Terbatas (PT), setiap akte harus mendapatkan
penetapan status badan hukum (pengesahan) dari Menteri Kehakiman (DepKumHAM). Kolom
berikutnya diisi dengan nomor dan tanggal SK Menkeh tersebut.
• Untuk Perusahaan yang berbadan hukum selain PT, setiap akte harus mendapatkan penetapan status
badan hukum (pengesahan) dari Pengadilan Negeri setempat. Kolom berikutnya diisi dengan nomor
dan tanggal pengesahan dari Pengadilan Negeri setempat.

Contoh:
No. Akte/Tahun Pendirian : 24/2002
Nama Notaris/ Kota : SOEKARDJO, S H, Mkn./JAKARTA
No. /Tgl. SK Menkeh : C-12345.HT.01.01TH.2002/06072002
No. Akte / Tahun Perubahan Terakhir: 30/2006
Nama Notaris/ Kota : SOEKARDJO, S H, Mkn./JAKARTA
No. /Tgl. SK Menkeh : C-23456.HT.01.01TH.2006/16072006

C.Data Penanggung Jawab

Nomor 1.a sampai dengan 1.e. Pimpinan Perusahaan

• Diisi dengan data Pimpinan/Eksekutif Perusahaan sesuai dengan akte terakhir.
• Jabatan diisi dengan jabatan/posisi yang bersangkutan di Perusahaan.
• Nama diisi dengan nama lengkap sesuai dengan kartu identitas serta gelar akademis (jika ada).
• Disi : Alamat, kode pos, NPWP dengan lengkap.
• Kewarganegaraan diisi dengan negara dimana pejabat yang bersangkutan berasal.

Contoh:
Jabatan : PRESIDEN DIREKTUR
Nama : PITOR SARAGIH, DRS.
Alamat : JL. SUKAPURA BLOK C1 NO. 40 RT 01 RW 03 KELURAHAN JATI ASIH
KECAMATAN BEKASI SELATAN KODYA BEKASI
Kode Pos : 17330
NPWP :0 7 1 2 3 4 5 6 7 0 4 2 0 0 0
Kewarganegaraan : INDONESIA

-2-

2
 Nomor 2.a sampai dengan 2.e. Komisaris/Pemilik/Sekutu
• Diisi dengan data Komisaris/Sekutu Pengawas Perusahaan sesuai dengan akte terakhir.
• Disi : Jabatan, nama, alamat, kode pos, NPWP dan kewarganegaraan dengan lengkap

Contoh :
Jabatan : PRESIDEN KOMISARIS
Nama : ENDANG PUSPAWATI, S.Ip.
Alamat : JL. IKAN TERBANG BLOK D2 NO. 40 RT 04 RW 04 PJMI KELURAHAN
JURANGMANGU TIMUR KECAMATAN CEGER KABUPATEN
TANGERANG
Kode Pos : 13390
NPWP :0 7 7 8 3 8 5 6 7 0 5 2 0 0 0
Kewarganegaraan : INDONESIA

D.Data Kapasitas

Nomor 1. Untuk Pengusaha Pabrik Hasil Tembakau

Huruf a. Jenis dan Jumlah Mesin
Dipilih mesin yang dimiliki saat ini, diisi jumlah mesin, dan kapasitas produksi/menit/bungkus

Huruf b. Data Mesin Pencampur

• Diisi merek, tipe, nomor, kapasitas terpasang/bulan/kg, dan status penguasaan mesin pencampur.
• Status penguasaan mesin diisi dengan kode angka sesuai ketentuan catatan pada formulir.

Huruf c. Data Mesin Pelinting

• Diisi merek, tipe, nomor, kapasitas produksi/menit/batang, dan status penguasaan mesin pelinting.
• Status penguasaan mesin diisi dengan kode angka sesuai ketentuan catatan pada formulir.

Huruf d. Jumlah Alat dan Tenaga Linting/Giling

• Dipilih alat linting/giling dan diisi jumlahnya
• Dipilih tenaga linting, diisi jumlah tenaga linting rata–rata/hari (dalam 3 bulan terakhir), dan rata-
rata produksi batang/hari/orang
• Untuk perusahaan yang baru berdiri, jumlah alat linting/giling dan tenaga linting serta kapasitas
produksi diisi dengan jumlah perkiraan (rencana)

Huruf e. Jumlah HJE yang dimiliki

Dipilih sesuai dengan kondisi saat ini

Huruf f. Status Tenaga Linting

Dipilih sesuai dengan kondisi saat ini

Huruf g. Proses Produksi

Dipilih sesuai dengan kondisi saat ini
Mass Product : Proses produksi yang dilakukan terus menerus tanpa tergantung pesanan.
Job Oder : Proses produksi yang dilakukan berdasarkan pesanan.

Nomor 2. Untuk Pengusaha Pabrik Minuman Mengandung Etil Alkohol

Huruf a. Produksi
• Dipilih sesuai dengan kondisi saat ini
• Diisi rata – rata produksi liter /bulan/kadar

Huruf b. Jenis Proses Produksi

Dipilih sesuai dengan kondisi saat ini

Huruf c. Gudang Barang Jadi

Dipilih sesuai dengan kondisi saat ini

-3-

3
 Huruf d. Jumlah pemasok langsung Etil Alkohol
Dipilih sesuai dengan kondisi saat ini

Nomor 3. Untuk Pengusaha Pabrik Etil Alkohol

• Diisi rata – rata produksi liter /bulan/kadar
• Diisi jumlah tangki dan total volume maksimum

Nomor 4. Untuk Pengusaha Tempat Penyimpanan

Huruf a. Pemasukan
• Diisi rata – rata pemasukan liter /bulan
• Diisi jumlah tangki dan total volume maksimum

Huruf b. Jumlah pemasok langsung

Dipilih sesuai dengan kondisi saat ini

Nomor 5. Untuk Importir BKC

Dipilih sesuai dengan kondisi saat ini

Nomor 6. Untuk Penyalur

Huruf a. Jenis Barang
Dipilih sesuai dengan kondisi saat ini
Huruf b. Level dari pabrik
Dipilih sesuai dengan kondisi saat ini, apabila terdapat beberapa pabrik, dipilih level yang paling
panjang.

Huruf c. Jumlah pemasok langsung

Dipilih sesuai dengan kondisi saat ini

E.Data Perpajakan, Keuangan, dan Pembukuan

Nomor 1. Status Wajib Pajak
• Dipilih pada status wajib pajak perusahaan yang sesuai dengan kondisi saat ini.
• Jika dijawab sebagai pengusaha kena pajak (PKP) data pengukuhan PKP harus diisi dengan nomor
pengukuhan lengkap serta tanggal diterbitkannya Surat Pengukuhan sebagai Pengusaha Kena Pajak.

Contoh :
Pengukuhan PKP No.: PEM-155/WPJ.12/KP.0303/2002/20032006

Nomor 2. Pembukuan/Pencatatan
Dipilih sesuai dengan kondisi saat ini.

Pertanyaan No E3 sampai dengan E10, ditujukan khusus untuk perusahaan yang

menyelenggarakan pembukuan

Nomor 3. Posisi Keuangan Perusahaan

Data posisi keuangan ini diisi sesuai dengan Laporan Keuangan Perusahaan periode akhir tahun (jika
ada, yang sudah diaudit Kantor Akuntan Publik).

Nomor 4 sampai dengan 10

Dipilih sesuai dengan kondisi pembukuan dan akuntansi perusahaan yang berjalan saat ini.

F. Data Lainnya
Nomor 1. Struktur Organisasi Perusahaan
Dipilih sesuai dengan struktur organisasi yang ada di Perusahaan.

Nomor 2. NPPBKC
• Dipilih sesuai dengan kondisi saat ini.
• Jika dijawab telah memiliki NPPBKC, nomor dan tanggal NPPBKC diisi.

-4-

4
Nomor 3. Rekening Bank
• Diisi dengan data rekening bank atas nama Perusahaan. Jika Perusahaan mempunyai lebih dari tiga
rekening, diisi dengan rekening yang paling aktif/sering dipergunakan dalam transaksi Perusahaan.
• Nama Bank diisi sesuai dengan nama Bank dimana Perusahaan mempunyai rekening.
• Nomor rekening diisi dengan nomor rekenning Bank yang terdaftar atas nama perusahaan.
• Jenis rekening diisi dengan jenis simpanan Perusahaan pada Bank yang bersangkutan
• Jenis valuta pilih jenis mata uang yang dipakai dalam rekening Bank tersebut.
.
Contoh:
Nama Bank : BANK DANAMON
Nomor Rekening : 13232345674
Jenis Rekening : Giro
Jenis Valuta : Valuta Asing

Nomor 4. Audit oleh DJBC

Dipilih sesuai frekuensi audit (bukan merupakan audit keberatan maupun Penelitian Lapangan) oleh
Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.

Nomor 5. Audit oleh DJP

Dipilih sesuai dengan frekuensi audit (all taxes) yang dilaksanakan oleh Direktorat Jenderal Pajak.

Nomor 6. Audit Akuntan Publik

• Dipilih sesuai dengan kondisi saat ini.
• Jika dijawab “Ya”, kolom berikutnya harus diisi dengan nama Kantor Akuntan Publik (KAP) yang
melakukan audit
• Kolom opini diisi dengan opini KAP minimal hasil audit 1 tahun terakhir terakhir.

Nomor 7. Pemasok langsung

Diisi dengan nama pemasok (perusahaan) dan kabupaten/kota serta propinsi lokasi pemasok.

Nomor 8. Pelanggan langsung

• Dipilih jumlah pelanggan langsung sesuai kondisi saat ini.
• Diisi dengan nama pelanggan (perusahaan) dan kabupaten/kota serta propinsi lokasi pelanggan.

Nomor 9. Akses ke lokasi pabrik (khusus untuk pengusaha pabrik)

Dipilih sesuai dengan kondisi saat ini.

Nomor 10. ( pengusaha)

Diisi tempat pembuatan, tanggal pembuatan, tanda tangan (dan cap/stempel perusahaan bila ada) dan
nama lengkap pengusaha.

Nomor 11. (petugas DJBC)

Diisi tempat penerimaan formulir (KPPBC.......), tanggal penerimaan, nomor penerimaan/nomor
agenda, tanda tangan/nama/NIP petugas DJBC.

DIREKTUR JENDERAL,

ttd,-

ANWAR SUPRIJADI
NIP 120050332