INSTANSI : PUSKESMAS PITU

FORMULIR PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN

(WARGA NEGARA INDONESIA)
No. 1014-RLHR-05032019-0001

Nomor Kartu Keluarga : 3521161602100005

Nama Kepala Keluarga : WARSITO
BAYI / ANAK
1. Nama : ALETA ZIFARA ARDISTY
2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat Dilahirkan : PUSKESMAS
4. Tempat Kelahiran : NGAWI
5. Hari dan Tanggal Lahir : SELASA, 08-01-2019
6. Pukul : 22:25
7. Jenis Kelahiran : TUNGGAL
8. Kelahiran Ke : 2 (DUA)
9. Penolong Kelahiran : BIDAN/PERAWAT
10. Berat Bayi : 3.2 Kg
11. Panjang Bayi : 49 Cm
IBU
1. NIK : 3521164304870001
2. Nama Lengkap : SRI MURTININGSIH
3. Tanggal Lahir / Umur : 03-04-1987 / 31Tahun
4. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
5. Alamat : NGAMBONG, RT. 001 / RW. 002
a. Desa/Kelurahan : PITU c. Kabupaten/Kota : NGAWI
b. Kecamatan : PITU d. Provinsi : JAWA TIMUR
6. Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
7. Kebangsaan : -
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : 05-12-2008
AYAH
1. NIK : 3521092112860002
2. Nama Lengkap : WARSITO
3. Tanggal Lahir / Umur : 21-12-1986 / 32Tahun
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Alamat : NGAMBONG, RT. 001 / RW. 002
a. Desa/Kelurahan : PITU c. Kabupaten/Kota : NGAWI
b. Kecamatan : PITU d. Provinsi : JAWA TIMUR
6. Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
7. Kebangsaan : -
PELAPOR
1. NIK : 3521165406690001
2. Nama Lengkap : HESTI RAHAYU
3. Umur : 49 Tahun
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
6. Alamat : BANYUASIN, RT. 002 / RW. 001
a. Desa/Kelurahan : CANTEL c. Kabupaten/Kota : NGAWI
b. Kecamatan : PITU d. Provinsi : JAWA TIMUR
7. Tanggal Lapor : 05-03-2019
SAKSI I
1. NIK : 3521165412780001
2. Nama Lengkap : SURYANI
3. Umur : 40 Tahun
4. Pekerjaan : BURUH TANI/PERKEBUNAN
5. Alamat : NGAMBONG, RT. 001 / RW. 002
a. Desa/Kelurahan : PITU c. Kabupaten/Kota : NGAWI
b. Kecamatan : PITU d. Provinsi : JAWA TIMUR
SAKSI II
1. NIK : -
2. Nama Lengkap : -
3. Umur : - Tahun
4. Pekerjaan : -
5. Alamat : -, RT. - / RW. -
a. Desa/Kelurahan : - c. Kabupaten/Kota : -
b. Kecamatan : - d. Provinsi : -
ttd Saksi NGAWI, 05-03-2019
BIDAN Saksi I................... Pelapor

URSULA ARYATIE Saksi II................ HESTI RAHAYU

NIK. 3521165406690001
INSTANSI : PUSKESMAS PITU

FORMULIR PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN

(WARGA NEGARA INDONESIA)
No. 1014-RLHR-05032019-0002

Nomor Kartu Keluarga : 3521161806090005

Nama Kepala Keluarga : SUYANTO
BAYI / ANAK
1. Nama : LOVELY GHEA ATHABINA
2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat Dilahirkan : PUSKESMAS
4. Tempat Kelahiran : NGAWI
5. Hari dan Tanggal Lahir : SELASA, 19-02-2019
6. Pukul : 19:20
7. Jenis Kelahiran : TUNGGAL
8. Kelahiran Ke : 2 (DUA)
9. Penolong Kelahiran : BIDAN/PERAWAT
10. Berat Bayi : 4 Kg
11. Panjang Bayi : 49 Cm
IBU
1. NIK : 3521165006850004
2. Nama Lengkap : RUSWANTI
3. Tanggal Lahir / Umur : 10-06-1985 / 33Tahun
4. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
5. Alamat : KARANG PUCANG, RT. 003 / RW. 001
a. Desa/Kelurahan : NGANCAR c. Kabupaten/Kota : NGAWI
b. Kecamatan : PITU d. Provinsi : JAWA TIMUR
6. Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
7. Kebangsaan : -
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : 21-05-2008
AYAH
1. NIK : 3521162401850002
2. Nama Lengkap : SUYANTO
3. Tanggal Lahir / Umur : 24-01-1985 / 34Tahun
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Alamat : KARANG PUCANG, RT. 003 / RW. 001
a. Desa/Kelurahan : NGANCAR c. Kabupaten/Kota : NGAWI
b. Kecamatan : PITU d. Provinsi : JAWA TIMUR
6. Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
7. Kebangsaan : -
PELAPOR
1. NIK : 3521165406690001
2. Nama Lengkap : HESTI RAHAYU
3. Umur : 49 Tahun
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
6. Alamat : BANYUASIN, RT. 002 / RW. 001
a. Desa/Kelurahan : CANTEL c. Kabupaten/Kota : NGAWI
b. Kecamatan : PITU d. Provinsi : JAWA TIMUR
7. Tanggal Lapor : 05-03-2019
SAKSI I
1. NIK : 3521165206650003
2. Nama Lengkap : SUPARTI
3. Umur : 53 Tahun
4. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
5. Alamat : KARANG PUCANG, RT. 003 / RW. 001
a. Desa/Kelurahan : NGANCAR c. Kabupaten/Kota : NGAWI
b. Kecamatan : PITU d. Provinsi : JAWA TIMUR
SAKSI II
1. NIK : -
2. Nama Lengkap : -
3. Umur : - Tahun
4. Pekerjaan : -
5. Alamat : -, RT. - / RW. -
a. Desa/Kelurahan : - c. Kabupaten/Kota : -
b. Kecamatan : - d. Provinsi : -
ttd Saksi NGAWI, 05-03-2019
BIDAN Saksi I................... Pelapor

URSULA ARYATIE Saksi II................ HESTI RAHAYU

NIK. 3521165406690001
INSTANSI : PUSKESMAS PITU

FORMULIR PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN

(WARGA NEGARA INDONESIA)
No. 1014-RLHR-05032019-0003

Nomor Kartu Keluarga : 3521161911130003

Nama Kepala Keluarga : ISWADI
BAYI / ANAK
1. Nama : NAESWARI DERIN AYOM PINASTI
2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat Dilahirkan : PUSKESMAS
4. Tempat Kelahiran : NGAWI
5. Hari dan Tanggal Lahir : SABTU, 19-01-2019
6. Pukul : 15:27
7. Jenis Kelahiran : TUNGGAL
8. Kelahiran Ke : 2 (DUA)
9. Penolong Kelahiran : BIDAN/PERAWAT
10. Berat Bayi : 2.7 Kg
11. Panjang Bayi : 46 Cm
IBU
1. NIK : 3521165805890002
2. Nama Lengkap : ANJAR LESTARI
3. Tanggal Lahir / Umur : 18-05-1989 / 29Tahun
4. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
5. Alamat : GAJAH, RT. 001 / RW. 004
a. Desa/Kelurahan : NGANCAR c. Kabupaten/Kota : NGAWI
b. Kecamatan : PITU d. Provinsi : JAWA TIMUR
6. Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
7. Kebangsaan : -
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : 27-05-2010
AYAH
1. NIK : 3521110107830021
2. Nama Lengkap : ISWADI
3. Tanggal Lahir / Umur : 01-07-1983 / 35Tahun
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Alamat : GAJAH, RT. 001 / RW. 004
a. Desa/Kelurahan : NGANCAR c. Kabupaten/Kota : NGAWI
b. Kecamatan : PITU d. Provinsi : JAWA TIMUR
6. Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
7. Kebangsaan : -
PELAPOR
1. NIK : 3521165406690001
2. Nama Lengkap : HESTI RAHAYU
3. Umur : 49 Tahun
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
6. Alamat : BANYUASIN, RT. 002 / RW. 001
a. Desa/Kelurahan : CANTEL c. Kabupaten/Kota : NGAWI
b. Kecamatan : PITU d. Provinsi : JAWA TIMUR
7. Tanggal Lapor : 05-03-2019
SAKSI I
1. NIK : 3521163006580024
2. Nama Lengkap : SLAMET
3. Umur : 60 Tahun
4. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
5. Alamat : GAJAH, RT. 001 / RW. 004
a. Desa/Kelurahan : NGANCAR c. Kabupaten/Kota : NGAWI
b. Kecamatan : PITU d. Provinsi : JAWA TIMUR
SAKSI II
1. NIK : -
2. Nama Lengkap : -
3. Umur : - Tahun
4. Pekerjaan : -
5. Alamat : -, RT. - / RW. -
a. Desa/Kelurahan : - c. Kabupaten/Kota : -
b. Kecamatan : - d. Provinsi : -
ttd Saksi NGAWI, 05-03-2019
BIDAN Saksi I................... Pelapor

URSULA ARYATIE Saksi II................ HESTI RAHAYU

NIK. 3521165406690001