FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(Pengorganisasian Berdasarkan Pola Fungsi Kesehatan dari Gordon)

Tanggal Pengkajian : 15-9-2018 Waktu Pengkajian : jam 15.00

Ruangan/kamar : Pav.Elisabeth
Tgl masuk RS : 15-9-2018 jam 06.00

A. IDENTIFIKASI
I. KLIEN
Nama (Inisial) : Tn.M.R
Tempat / Tgl Lahir : Sonder/ 20 juni 1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Jumlah Anak : Satu
Agama/Suku : Kr.Protestan
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Daerah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Rumah : Kol.atas jaga 2 kec.sonder
II. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.A.M
Alamat : Kol.atas jaga 2 kec.sonder
Hubungan dengan Klien : Istri

B. DATA MEDIK
I. Dikirim oleh : UGD
II. Diagnosa Medik :
- Saat Masuk : EPILEPSI
- Saat Pengkajian : EPILEPSI

C. KEADAAN UMUM
I. KEADAAN SAKIT :
Keluhan Utama : kejang,penurunan kesadaran
- Airway (jalan nafas) : Distres pernafasan,klien mengatupkan giginya sehingga
menghalangi jalan nafas,Mulut berbusa.
- Breathing : Klien tampak pucat dan Sianosis,Peningkatan sekresi mukus
- Circulation : Nadi 94 kali/menit,tampak sianosis,pasien tidak sadar
- Disability : Respon kurang
- Exposure : Tidak ada cedera di bagian tubuh pasien

II. TANDA – TANDA VITAL :

a. Kesadaran
- Kualitatif : Somnolens Coma
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : Respon Motorik Jumlah
Respon Bicara
Respon Membuka Mata
Kesimpulan : ...................................................................
- Flapping tremor / asterixis : Negatif
b. Tekanan darah : 120/80 mmHg
c. Suhu : 36,8 oC /Axillar
d. Nadi : 94 x / menit
e. Pernapasan : Frekuensi 30 x / menit
Irama :  Teratur  Kusmaul  Cheynes-Stokes
Jenis :  Dada  Perut

III. PENGUKURAN
a. Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 58 kg
b. Kesimpulan : Gizi baik
c. Catatan : -

GENOGRAM

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

I. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-MANAJEMEN KESEHATAN
Riwayat Penyakit yang Pernah Dialami :
Kapan Catatan
EPILEPSi 2000 Sering berulang - ulang

Alergi obat dan makanan tdidak ada

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan pasien sering mendapat serangan secara berulang apalagi di
saat capek dan apabila kehabisan obat rutin dan biasa kalau serangan terjadi
biasanya hanya 5 menit
o Keadaan Setelah Sakit :
- Pasien mengatakan pada serangan ini dia merasa lebih parah dari serangan sebelumnya.
- Serangan terjadi kira kira 15 menit
- Terasa sesak nafas
- Badan Terasa lemah
 b. Data Objektif
o Observasi
- Kebersihan Rambut : Bersih
- Kulit Kepala : Bersih
- Kebersihan Kulit : Bersih
- Hygiene Rongga Mulut : Cukup bersih
- Kebersihan Genitalia : Cukup bersih
- Kebersihan Anus : Cukup bersih
Tanda / Scar Vaksinasi : BCG dan Cacar

II. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan nafsu makan nya baik
Makan 3 kali sehari porsi nasi,ikan,sayur,buah
o Keadaan Setelah Sakit :
Pasien mengatakan nafsu makannnya baik
Makan 3 kali sehari porsi makanan lunak,ikan,sayur,buah
b. Data Objektif
o Observasi : Pola Makan 3 kali sehari Nafsu makan baik Jenis
:bubur,ikan,sayur,buah.
o Pemeriksaan Fisik
- Keadaan rambut : Bersih
- Hidrasi kulit : Baik
- Palpebra : Baik
- Sclera : tidak ada kelainan
- Hidung : tidak ada kelainan.
- Rongga Mulut : tidak ada kelainan
- Gigi geligi : tidak ada kelainan.
- Kemampuan menguyah keras : baik
- Lidah : ada luka bekas gigitan
- Pharings : tidak ada kelainan
- Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
- Kelenjar parotis : tidak ada kelainan
- Abdomen
 Inspeksi : Bentuk : datar
Bayangan vena : Tampak terlihat
Benjolan vena : tidak ada
 Auskultasi : Peristaltik : x / menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum : tidak ada nyeri perut
Massa : tidak ada massa
Hidrasi Kulit : Baik
Nyeri Tekan : R. Epigastrika Titik Mc. Burney
R. Suprapublika R. Illiaca
 Perkusi : Normal
Acites : Negatif
lingkar perut . 78 cm
- Kelenjar limfa inguinal : tidak ada kelainan
 - Kulit : tidak ada kelainan

 Spider neavi Negatif

 Uremik Frost Negatif
 Edema Negatif
 Icterik Negatif
 Tanda-tanda radang : .Tidak ada
- Lesi : tidak ada

III. KAJIAN POLA ELIMINASI

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pola Bab 1 kali sehari tekstur lembek
Pola Bak 4-6 kali sehari warna bening bau khas amoniak
o Keadaan Setelah Sakit :
o Pola Bab 1 kali sehari tekstur lembek
o Pola Bak 4-6 kali sehari warna bening bau khas amoniak

b. Data Objektif
o Observasi :
o Pola Bab 1 kali sehari tekstur lembek
o Pola Bak 3-4 kali sehari warna bening bau khas amoniak

o Pemeriksaan fisik :
 Peristaltik usus : normal
 Palpasi suprapubika : Kandung kemih :Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : tidak ada nyeri
 Mulut Uretra :
- Kiri : Negatif Positif
- Kanan : Negatif Positif
 Anus :
- Peradangan : Negatif
- Fisura : Negatif
- Hemoroid : Negatif
- Prolapsus recti : Negatif

IV. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit : Sebelum sakit pasien beraktivitas normal

o Keadaan Setelah Sakit :

Saat sakit aktivitas pasien di bantu oleh keluarga

b. Data Objektif
o Observasi :
Aktivitas pasien di bantu oleh keluarga
 Aktivitas harian :
1. Makan :2 0 : Mandiri
2. Mandi :2 1 : Bantuan dengan alat
3. Berpakaian :2 2 : Bantuan orang
4. Kerapian :2 3 : Bantuan orang dan alat
5. Buang air besar :2 4 : Bantuan penuh
6. Buang air kecil :2
7. Mobilisasi tempat tidur : 2
8. Ambulasi :
 Postur tubuh :0
 Gaya jalan :2
 Anggota gerak yang cacat :0
 Fiksasi :0
 Trakeostomi :0
o Pemeriksaan fisik :
 JVP : ............. cm H2O
Kesimpulan : ..........................................................................................
 Perfusi darah perifer kuku : ...............................................................
 Thorax dan pernapasan :
1. Inspeksi :
Bentuk thorax : ...............................................................
Stridor : Negatif Positif
Dyspnea d’Efford : Negatif Positif
Sianosis : Negatif Positif
2. Palpasi : Vokal fremitus .....................................
3. Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru-hepar : ...............................................................
Kesimpulan : ...............................................................
4. Auskultasi : Suara napas : ...........................
Suara ucapan : ...........................
Suara tambahan : ...........................
 Jantung
1. Inspeksi : Ictus cordis : .......................................
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif Positif
2. Palpasi : Ictus cordis : .......................................
Thrill : Negatif Positif

3. Perkusi : Batas atas jantung : ...........................

Batas kanan jantung
Batas kiri jantung
4. Auskultasi
Bunyi jantung II A
Bunyi jantung II P
Bunyi jantung I T
Bunyi jantung I M
: ...............................................................
: ...............................................................
:
: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
 Bunyi jantung Irama Gallop : Negatif Positif
Murmur : Negatif
Positif : Tempat : ..................
Grade : ..................
HR : .............x/menit
Bruit : Aorta : Negatif Positif
A. Renalis : Negatif Positif
A. Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai :
Atrofi otot : Negatif Positif, tempat :
........................
Rentang gerak :
.......................................................................................
Mati sendi : .............................................................
Kaku sendi : .............................................................
Uji kekuatan otot : Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Reflex Fisiologik : ......................................................................................
Reflex Patologik : Babinski, kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
Clubing jari-jari : Negatif Positif
Varices tungkai : Negatif Positif
 Columna Vertebralis :
Inspeksi : Kelainan bentuk : ..................................................
Palpasi : Nyeri tekan : Negatif Positif
N. III – IV – VI : ......................................................................................
N. VIII Romberg test : Negatif Positif
N. XI : ......................................................................................
Kaku kuduk : ......................................................................................

V. KAJIAN POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Sebelum sakit pasien tidur normal
o Keadaan Setelah Sakit :
Saat sakit Tidur pasien normal
b. Data Objektif
o Observasi :
Expresi wajah mengantuk : Negatif Positif
Banyak menguap : Negatif Positif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif Positif
VI. KAJIAN POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit : pola kognitif pasien baik

o Keadaan Setelah Sakit :

Pola kognitif pasien masih terjaga
b. Data Objektif
o Observasi :
Pasien terlihat Baik dalam berinteraksi dg orang lain
o Pemeriksaan fisik
 Penglihatan
Cornea : Baik
Visus : baik
Pupil : .baik
Lensa mata : .baik
Tekanan Intra Ocular (TIO) : Normal
 Pendengaran
Pina : Normal
Canalis : Normal
Membran tympani : Normal
Tes pendengaran : Baik
o Pengenalan rasa posisi pada pergerakan lengan dan tungkai :
 NI : Normal
 N II : Normal.
 N V Sensorik : Normal
 N VIII Pendengaran : .Normal
 Tes Romberg : Normal

VII. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien sering merasa malu dengan penyakit yang di deritanya
o Keadaan Setelah Sakit :
Pasien merasa malu dengan penyakit yang dideritanya sehingga pasien kurang
bergaul dengan teman teman sebayanya
b. Data Objektif
o Observasi :
Kontak mata : pasien merasa malu
Rentang penglihatan :
Suara dan cara bicara : Cara bicaranya terlihat malu malu
Postur tubuh : menungguk
o Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen : Bentuk : normal
Bayangan vena : normal
Benjolan massa : normal
Kulit : Lesi kulit : tidak ada
VIII. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA (KOPING)
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Hubungan dengan sesama sehari-hari baik
o Keadaan Setelah Sakit :
Saat sakit,hubungan dengan sesama masih baik
b. Data Objektif
o Observasi :
Pasien masih suka berinteraksi dengan orang lain

IX. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pola reproduksi dan seksualitas tidak ada kelainan
o Keadaan Setelah Sakit :
Pola reproduksi dan seksualitas tidak ada kelainan
b. Data Objektif
o Observasi :
Tidak ada kelainan

X. KAJIAN POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien terlihat cemas dan merasa malu dengan penyakit yang dideritanya
o Keadaan Setelah Sakit :
Pasien tampak cemas dan tidak tenang
b. Data Objektif
o Observasi :
Pasien tampak cemas
o Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : Berbaring : 130/80 mmHg
Duduk : ................ mmHg
Berdiri : ................ mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Negatif Positif
HR : 94 x/menit
Kulit : Keringat dingin : tidak
Basah : tidak
 XI. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Sebelum sakit pasien menyakini kepercayaannya kepada Tuhan yang maha esa
Pasien sering mengikuti ibadah di lingkungannya
o Keadaan Setelah Sakit :
Pasien hanya meyakini kepada TYME atas kesembuhannya
b. Data Objektif
o Observasi :
Pasien sering berdoa

Pemeriksaan Penunjang
1. Data Laboratorium
Laboratorium 16 September 2018 jam 03.30
Pemeriksaan darah
HB : 12,00 gr % ( 11,4-15,1 )
Leukosit : 19 x 109/ L ( 4,3-11,3 )
Trombosit : 173 x 109/ L (150-350 )
PCV : 0,35 ( P 0,38-0,42 )
Glukosa darah acak : 288 mq/dl ( <200 )
Elektrolit : Kalium = 3,60 meq/L (3,8-5 ); Natrium = 133 meq/L (135-144 )
.
2. Data lain
Terapi yang diberikan:
September 2018: \
pemberian obat antikonvulsan
Diazepam 2,7 mg IV ( bila kejang )
Infus D5