Pruebas supraliminares

Distorsión de la frecuencia: diploacusia, cuando hay pérdidas neurosensoriales,

generalmente cocleares, hay fenómeno de distorsión, que no es más que cuando
escucho, porque tengo un oído mejor y el otro esta peor, entonces con una f 1000
a ambos oídos con el bueno la escucho como f 1000 pero en el hipoacúsico lo
escucho diferente, en otra frecuencia, con distorsión de frecuencias.

Cuando dos sonidos que se están enviando por los dos oídos el paciente los siente
distintos, que pasa porque en patologías cócleas nuestro principal problema esta
con las células ciliadas externas, el estimulo entonces llega a este oído afectado,
pero las CCE para esa frecuencia especifica (la f 1000, en este caso) no están, por
lo que las células aledañas, que corresponden a frecuencias aledañas, y el cerebro
las interpreta como la f a la q corresponden esas células.

Distorsión de la intensidad: en las pérdidas neurosensoriales cocleares, la mayoría

reclutan. El reclutamiento es este fenómeno de la HNS en que le envías un sonido
a baja intensidad que por perdida auditiva no se percibe, pero a medida que ese
sonido va aumentando de repente el paciente lo percibe muy muy fuerte,
entonces le molesta, cosa que no pasa en alguien con audición normal o una
neural.

Fisiológicamente, las CCE en las cócleas tiene más afinidad con los sonidos de baja
intensidad, son más susceptibles a ellos y las CCI, que se conservan por mas tiempo,
o sea se pierden después que las CCE, son mas susceptibles a los sonidos de alta
intensidad. Se llama reclutamiento porque el oído “recluta” células que están
buenas a falta de las que no tiene, entonces cuando llegan estos sonidos de baja
intensidad las CCE no están y pasan a las CCI, que como son susceptibles a alta
intensidad se percibe al sonido con mucho volumen. Las CCE también protegen el
oído, se elongan para protegerlo, por lo que estando afectadas el sonido pasa
directo a las células ciliadas internas y se perciben a alta intensidad, es la
percepción lo alterado y resulta molesto. Reclutamiento = H coclear.

Otra distorsión que estudia las pruebas supraliminares es la adaptación auditiva

patológica, la idea es conocer si ocurre esta u ocurre reclutamiento. Si hay AAP es
neural, esta no se relaciona con la cóclea sino con las fibras nerviosas del nervio
auditivo. Nosotros podemos escuchar durante un minuto un sonido sostenido a la
intensidad de mis umbrales, pero las personas con dificultad del nervio auditivo
pierden el potencial de descarga de la membrana, entonces no son capaces de
escuchar por un minuto, antes lo dejan de escuchar y necesitan mas intensidad
para volverlo a escuchar. Esta es una distorsión del tiempo.
Las pruebas…

Pruebas de reclutamiento (daño de las CCE), cinco principales, pero la más

importante siempre será LDL.

 LDL

Debe hacerse si o si, busca determinar el umbral de disconfort y se puede hacer

siempre porque no requiere equipo especial, sirve cualquier audiómetro. El sonido
tiene que molestar no doler, eso es umbral de algiacusia.

En un oído normal, HC o H neural el umbral de disconfort está 80 dB sobre el umbral

auditivo, pero los H sensitivas lo encontrarán a menos de 80 dB.

Se realiza en las principales frecuencias, 500, 1000, 2000 y 4000 Hz, pero los pacientes
que van con indicación de audífonos se les puede hacer la prueba en más
frecuencias, en la 250, 3000, 6000…

Coloco el audiómetro en el umbral de esa frecuencia y voy aumentando

decibeles, envío el estímulo sonido continuo y no tan rápido, giro la perilla y
aumento de 5 en 5 dB hasta que el paciente levante la mano. En las frecuencias
principales de ambos oídos. Cuando uno se acerque a las frecuencias más altas ir
girando la perilla más lento

El rango auditivo dinámico es la diferencia que hay entre el umbral auditivo y el de

disconfort, es el rango donde escucha sin incomodidad.

A veces el paciente levanta altiro la mano, y el rango es muy poco, se da la

instrucción primero y se repite.

Cuando se llaga a salida máxima del audiómetro y no hay respuesta puede

efectivamente se una patología coclear o la perdida es muy severa, entonces el
umbral esta muy abajo, y con esta prueba no puedo afirmar que no está
reclutando.

Cuando en el resulta que hay una neurosensorial con umbrales normales de

audición y unos dos en 20 o 25 no es necesario siempre hacer LDL en las frecuencias
cuya audición es normal, porque LDL será normal ya que no hay daño coclear en
la zona (Igual hacerlo en el cuadernillo). Se hará en las frecuencias alteradas.

LDL (+): hay reclutamiento

LDL (-): no recluta

  SISI

Es una prueba automática, apretó el botón y el audiómetro hace todo. La

intención es que los pacientes con reclutamiento van a percibir incrementos de
intensidad que un oído normal no percibe.

Se hace por oídos separados, 500, 1000, 2000 y 4000. Consiste en que selecciono
una frecuencia, aumento 20 dB y el paciente escucha un tono continuo que tendrá
incremento de intensidad. Si escucho a 50 dB la prueba inicia en 70dB y apreto el
botón SISI.

Requiere un condicionamiento. Escucha un tono de 70 dB y cada 5 segundos se

aumentará esa intensidad en 1dB, son 20 incrementos de 1 dB. Cada incremento
dura 0,2 segundos. Dura 2 minutos la prueba aproximadamente por frecuencia, lo
que la hace larga.

Hay que observar que cuando el paciente responda coincida con lo que el
audiómetro muestra, que calce el incremento con la respuesta.

A veces con LDL quedamos en el limite y hay duda de si recluta o no, tengo duda
en la frecuencia 1000 y podría hacer SISI solo en la 1000.

Se resultados se consignan el cuadro izquierdo (sisigrama), en porcentaje con el

color que corresponda. Puede pasar que se condicione el paciente y responda
cada 5 segundos, o que tengan un oído musical muy fino y respondan, pero no por
motivo patológico. El paciente ya esta cansado y esto exige harta atención,
además el porcentaje de resultado dudoso es muy amplio, de 20 a 60%.

 Fowler

Es un test de balance biaural monotonal, pues se envía sonido a ambos oídos y el

paciente debe responder cuando los escuche a la misma intensidad, siempre a
una misma frecuencia. Prueba para sensorineurales.

Ya que voy a comparar los dos oídos uno debe ser el de referencia, el mejor, con
una diferencia de 20 a 60 dB en la determinada frecuencia por VA entre ambos
oídos. Puede que un oído sea normal o la pérdida sea asimétrica.

Se requiere audiómetro de dos canales, y compararemos intensidades de sonidos

entre ambos oídos. Se envía sonidos de forma alternada y se responde cuando
ambos se perciben a la misma intensidad.

La prueba se inicia en 20 dB sobre el umbral del oído de referencia en esa

frecuencia, y en el oído peor inicio desde su umbral. Se enviará sonido alternado y
realizaremos la primera equiparación, aumentando de 5 en 5 dB al oído afectado
hasta que el paciente lo escuche igual. Después sigue la prueba, aumentando 20
dB más al de referencia, y el oído malo parto desde lo que quedo antes. Se hace
esto mismo hasta que llegue a la salida máxima del audiómetro o al umbral de
disconfort.
Es normal que el paciente responda que escucha igual cuando hay 20 dB de
aumento sobre el umbral de cada uno, aunque se estén enviando distintas
intensidades para cada oído, pero en ambos hay un mismo aumento y los sonidos
se perciben iguales. Es decir, no hay reclutamiento porque en ningún momento el
oído alterado escucho antes de que se aumentara lo mismo en ambos.

Un oído con reclutamiento escucha iguales los sonidos antes de que alcance a
incrementar 20 dB el sonido, como pasa en el oído de referencia. Eso es patológico,
es reclutamiento. Al graficar la línea que une los dos umbrales, puede ser de
cualquier color o negra, un símbolo a cada lado de la línea vertical que
corresponda a la frecuencia evaluada.

Debe haber entre 20 y 60 dB y el de referencia siempre se aumentará de 20 en 20,

el otro de 5 en 5 hasta que equipara y registro.

Cuando las líneas no son paralelas, hay reclutamiento. Si las líneas se cruzan
estamos en presencia del sobrereclutamiento. Es decir, el oído afectado empieza
a escuchar mejor que el de referencia.

En vida real podemos hacer esta prueba en una sola frecuencia con la que
tenemos duda, en el cuadernillo se hacen todas.

Hay Fowler negativo: no hay reclutamiento, Fowler positivo, hay reclutamiento. Una
desventaja de esta prueba es que la pérdida debe ser asimétrica, pero tampoco
con una diferencia excesiva o una cofosis, porque necesito un espacio para
moverme en el oído alterado.

 Regger

Similar a Fowler, pero esta es de balance monoaural bitonal ya que se usa solo un
oído y dos frecuencias. El modo de operación es lo mismo, solo que acá no
comparamos los dos oídos entre sí.

En Regger existe una frecuencia de referencia, que va a ser la frecuencia mejor, y

deben ser frecuencias contiguas, por ejemplo 2000 y 3000 Hz del mismo oído. A la
frecuencia de referencia se le aumentan 10 dB para iniciar la prueba, y debe haber
también una diferencia de 20 a 60 dB entre frecuencias contiguas. El audiómetro
de CCD no permite hacer esta prueba. A la frecuencia evaluada se le aumenta
de 5 en 5 dB, hasta que el paciente diga que escucha ambas frecuencias a la
misma intensidad. “Va a escuchar dos tonos distintos y debe avisarme cuando los
escuche al mismo volumen”: es una prueba compleja. Cuando diga que escucha
igual se equipara, registro y aumento 10dB más a la frecuencia de referencia,
entonces se interpretará de la misma manera que Fowler, cuando las líneas estén
paralelas no hay reclutamiento.

Recordar que el reclutamiento aparece cuando se va aumentando de intensidad,

pero considerar que en valores normales el umbral de disconfort aparece sobre 80
dB de diferencia, si la pérdida esta en 40dB es muy poco probable que comience
a aparecer en intensidades cercanas a los 40, en los 85 o 90dB podemos comenzar
a graficar reclutamiento.

 IWA

La última prueba para cocleares, parecido a prueba Weber de acumetría. Se hace

con el vibrador óseo en la frente, y el paciente debe responder por que oído
escucha. Exige también que exista una diferencia de 20 dB entre ambos oídos, por
lo tanto, requiere condición de neurosensorial asimétrica o unilateral. Se comienza
la prueba a intensidad umbral del mejor oído y se envía, registro, aumento de 5 dB
y pegunto por donde escucha, aumento hasta la salida máxima del vibrador óseo.
Se registra con flechas igual de Weber, flechas a izquierda o derecha al lado de la
línea vertical de la frecuencia. Se inicia 5 dB sobre el umbral o a umbral. Frecuencias
evaluadas son la 500, 1000, 2000 y 4000 Hz con una diferencia de 20 dB entre ambos
oídos.

Cuando el paciente dice que escucha por ambos oídos ya es raro, porque el
sonido debería lateralizar a la mejor cóclea, el hipoacúsico empezó a escuchar y
en un momento exacerbó el sonido. Luego empieza a lateralizar al afectado, eso
sería sobrereclutamiento. Esas son todas las pruebas para ver reclutamiento.

La prueba mas importante es LDL, las demás son complementarias o en caso de

duda con alguna frecuencia.

 Método de Carhart

Un poco enredada, para adaptación patológica. En las neuropatías,

retrococleares o h. neurales, como neurinoma del acústico, entonces hay
alteración de la percepción de la duración del sonido. Después de un tiempo se
deja de escuchar el sonido y el paciente requiere un poco mas de intensidad para
volver a escuchar. El paciente con neurinoma tendrá resultados normales en todas
las pruebas anteriores, las de reclutamiento.

Es para estudiar adaptación auditiva patológica, podemos estudiar las 4

frecuencias, 500 a la 4000Hz, escogemos todas o una que nos cause duda. El
paciente escuchará un sonido contínuo, a intensidad umbral por un minuto,
entonces deberá avisar cuando deje de escucharlo, baja la mano cuando deja
de escuchar. El paciente con adaptación no alcanza a escuchar el sonido por un
minuto, y entonces aumentamos 5dB más para que lo vuelva a escuchar,
nuevamente lo escucha menos de un minuto y vuelvo a subir 5 dB hasta que
escuche el sonido por un minuto seguido. Hay que preocuparnos de ver la
respuesta del paciente, el aumento de 5 dB, y de medir el tiempo e ir registrándolo.
Puedo estar 10 minutos tratando de que escuche el minuto completo.
Debo contabilizar cuantos decibeles tuve que incrementar para que el paciente
lograra escuchar por un minuto completo, pero dentro de todo eso la prueba no
termina ahí. Debo anotar cuantos segundos logró escuchar en los dB anteriores,
parto desde 0 segundos cuando suba los 5 dB y registro el tiempo que logro
escuchar en cada incremento. Esto sirve para una fórmula, pasa que a intensidad
todos debiéramos escuchar el sonido por un minuto, después de eso hay una fatiga
que es normal. Hay que calcular además la velocidad de deterioro, cuando el
paciente deteriora mas de 30 dB o llegamos a la salida máxima del audiómetro se
debe aplicar la fórmula y calcular velocidad de deterioro. Los dB deteriorados son
la suma de los que tuve que aumentar para lograr el minuto. En formula el tiempo
total de la prueba incluye los 60 segundos finales.

Si deteriora solo 10 dB por ejemplo, no calculo fórmula, ni hay adaptación o sea la

patología no es neural. Con 30 o más dB deteriorados si aplico fórmula, ese
resultado es la velocidad de deterioro que si es mayor a 15 dB por minuto es si o si
una lesión neural. La prueba también se hace en las 4 frecuencias. Antes de los
30dB de deterioro es coclear.

Se consigna en el cuadro de la derecha, al lado de SISI, pero se registra en dB, a

diferencia de SISI que se registra en porcentajes. Solo registro dB deteriorados, pero
si esto excede o es igual a 30 registro el valor de la formula y en las observaciones
anoto que se aplicó. Saber que de 30 hacia arriba hay adaptación auditiva
patológica y la cosa es neural.

Cuando hay frecuencias en los limites se puede hacer otra prueba supra para
descartar, una prueba coclear.

 Prueba de Rosemberg

Como Carhart pero corta, en las mismas frecuencias, solo que esta prueba dura un
minuto y no más, empiezo a mandar el tono continuo y el paciente avisa cuando
deja de escuchar entonces subo al tiro los 5 dB, pero no detengo el cronometro en
ningún momento. Una vez que se cumpla el minuto en el cronometro termina la
prueba, no importa cuantos incrementos haya hecho durante ese tiempo. El
resultado de la prueba es la diferencia entre los dB con los que partí y los que
alcancé al minuto. Se anota en la tabla, por frecuencias el número de dB
deteriorados. Normalmente si se quiere hacer prueba para deterioro se hace esta,
a no ser que el otorrino pida específicamente Carhart, raro.

Mientras este escuchando apreté el botón, cuando deje de escuchar suelte el

botón. Si vuelve a escuchar escuche otra vez. Incremento de 5 en 5 cuando deje
de escuchar.

Dentro de impedanciometría se puede hacer pruebas supraliminares, que es ¿???,

ese es automático y es objetivo. Habitualmente lo que se hace es LDL, solo si hay
duda diagnostica, puede que el otorrino pida la prueba que hace el mismo
impedanciometro.
Si hay 30 dB o más tenemos adaptación acentuada, es decir es retrococlear.
Menos de estos esta más relacionado con coclear, si la hago en HC va a salir
normal, pero no hay que hacerlas.