PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TROWULAN
Jalan Jolotundo No. 2 Trowulan Telepon. (0321) 6819248
Email : puskesmasTrowulan18@gmail.com
MOJOKERTO-61385

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TROWULAN

KABUPATEN MOJOKERTO
NOMOR :188.C.VII.SK.7.6.6.1/96/416-102.18/2017

TENTANG

PELIBATAN PASIEN DALAM PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN KLINIS

KEPALA UPT PUSKESMAS TROWULAN KABUPATEN MOJOKERTO

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin tercapainya hasil mutu pelayanan

yang sesuai harapan pasien, diperlukan pemahaman akan
hak dan kewajiban pasien baik oleh petugas pemberi
layanan klinis maupun oleh pasien dan keluarga;
b. bahwa dalam penyusunan rencana layanan klinis pasien
memiliki hak untuk dilibatkan dan diberi peluang untuk
bekerjasama dan mengambil keputusan terhadap layanan
c. yang akan diperoleh;
bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Rawat
Jalan Trowulan tentang Pelibatan Pasien dalam Penyusunan
Rencana Layanan Klinis;

Mengingat : a. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

b. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
c. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
d. Peraturan Menteri Kesehatan No.290/MENKES/PER/III/2008
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
 e. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/
PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
f. Surat Keputusan Bupati Mojokerto No. 188.45/HK/416-
012/2015 tentang Penetapan Puskesmas Trowulan sebagai
Puskesmas Pedesaan Rawat Jalan.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TROWULAN

TENTANG PELIBATAN PASIEN PENYUSUNAN
RENCANA LAYANAN KLINIS.

PERTAMA : Menentukan penyusunan rencana layanan klinis

: sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA Mewajibkan semua petugas kesehatan untuk melibatkan
: pasien dalam penyusunan rencana layanan klinis yang akan
KETIGA dilakukan.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 08 September 2017
:

KEPALA UPT PUSKESMAS

TROWULAN

Dr.H.M.Mustaqim
 Daftar Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Trowulan
Nomor : 188.C.VII.SK.7.6.6.1/96/416-
102.18/20178
Tanggal : September 2017

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN KLINIS

Dalam menyusun rencana layanan klinis, pemberi layanan klinis harus:

1. Melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan klinis yang akan diberikan
kepada pasien.
2. Menjelaskan tujuan layanan klinis yang akan diberikan.
3. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai penyakit yang diderita pasien.
4. Memberikan informed consent sebagai bukti tertulis telah dilakukan pelibatan pasien
dalam penyusunan rencana layanan klinis.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 08 September 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS TROWULAN

Dr.H.M.Mustaqim