Anda di halaman 1dari 10

PANDUAN ASESMEN PASIEN

RAWAT JALAN
RSUD CIKALONGWETAN

RSUD CIKALONGWETAN
Jl. Cikalong No.290, Ciptagumati, Cikalongwetan,
Kabupaten Bandung Barat, Jawa Barat 40556
Website : https://rsudcikalongwetan.com/
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN
NOMOR : 441/A.2/RSUD-CW/386/IX/2017
TANGGAL : 27 September 2017

BAB I
DEFENISI

A. Definisi
1. Asesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan
terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi

2. Asesmen awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat
inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.

3. Asesmen awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.

4. DPJP adalah seorang dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,
kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien
tersebut.

5. Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,dietisien
mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi
klinisnya.

6. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.

7. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal.

8. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika,
studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.

Panduan Asesmen Pasien RSCW 1


PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

B. Tujuan Asesmen Pasien


a. Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien
b. Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa
c. Intervensi segera

Panduan Asesmen Pasien RSCW 2


PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

BAB II
RUANG LINGKUP

Semua pasien yang datang ke rumah sakit akan dilakukan asesmen atau pengkajian yaitu
asesmen informasi (yang berisi asesmen medis, riwayat sakit dahulu, asesmen psikologi dan
sosial ekonomi, asesmen nyeri dan asesmen gizi.
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien
untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen
pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat
berhasil memberikan terapi/asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter,
perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen
pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi
obat, rekam medis, dan lain-lain).

Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait:


a. status kesehatan pasien;
b. kebutuhan dan permasalahan keperawatan;
c. intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga
mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta
d. tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.

Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan
gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan
keperawatan dan terapi gizi.

Adapun katagori asesmen pasien antara lain :


1. Kategori Asesmen Pasien
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
ASESMEN PASIEN

ASESMEN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI


KEPERAWATAN

RENCANA TERAPI BERSAMA


MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI


PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS
PASIEN

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan
kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan
terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari

Panduan Asesmen Pasien RSCW 3


PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-
faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

2. Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai

Pasien
Masuk Poliklinik

CS
 Memeriksa kelengkapan administrasi
 Mengentri data pasien ke divisi yang dituju

Prosedur
DPJP Penunjang
Asesmen medis : Anamnesis &
1.
Pemeriksaan fisik
Prosedur
Tindakan/
One Day Care DPJP
ya
Perlu Penunjang? Menulis surat dan
entri work order
tidak

ya Perlu Tindakan?

tidak

Perlu MRS?
tidak
ya
DPJP DPJP
Kasus Bedah? Menulis surat permintaan
Menulis resep /
surat kontrol / ya MRS
rujuk balik
DPJP Bedah Prosedur
Menulis permintaan MRS Pendaftaran
Mengentri acara operasi di Sentral
Admisi
Selesai

Panduan Asesmen Pasien RSCW 4


PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

BAB III
TATA LAKSANA

1. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan
melakukan :
a. Keluhan utama/Anamnesis
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
d. Riwayat penyakit dalam keluarga
e. Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, dan kebiasaan.
f. Pemeriksaan Fisik

1) Generalis
Kepala, mata, THT Leher, Mulut, jantung & pembuluh darah, Thoraks, paru – paru,
payudara, abdomen, kulit dan sistem limfatik, tulang belakang dan anggota tubuh,
sistem saraf, Genitalia, anus dan rektum.

2) Lokalis
Inspeksi, palpasi, perkusi, Auskultasi. Lakukan deskripsi terhadap status lokalis.

3) Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri.
g. Hasil laboratorium dan pemeriksaan penujang
h. Interpretasi awal
i. Kesimpulan umum
j. Prognosis

2. Asesmen Keperawatan Rawat Jalan


Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat jalan untuk dilakukan
pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,
antara lain :
1) Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat alergi

2) Penilaian nyeri
a) Digunakan Skala 1 – 10
b) Kualitas terbakar, tajam,tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi
e) Nyeri hilang dengan minum obat, istirahat, berubah posisi tidur dll

3) Penilaian Resiko Jatuh

4) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) mengidentifikasi dan menata laksana


pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.

Panduan Asesmen Pasien RSCW 5


PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

5) Kebutuhan Edukasi

6) Masalah Keperawatan
a) Bersihkan jalan nafas tidak efektif
b) Ansietas/ cemas
c) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
d) Gangguan rasa nyaman : nyeri
e) Intoleransi aktifitas
f) Kerusakan integritas kulit
g) Resiko cedera: jatuh
h) Diare
i) Resiko infeksi
j) Hipertermia/ hipotermia
k) Kurang pengetahuan (penanganan penyakit, penggunaan zat, pemberian obat)

3. Asesmen Keperawatan Gawat Darurat


Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk di Instalasi Gawat Darurat untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada
pasien, antara lain :
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit
3. Penilaian nyeri
a) Digunakan Skala 1 – 10
b) Kualitas terbakar, tajam,tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi
e) Nyeri hilang dengan minum obat, istirahat, berubah posisi tidur dll

4. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) mengidentifikasi dan menata laksana


pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.

5. Kebutuhan Edukasi

6. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial
adanya benda asing pada jalan napas, secret tertahan di saluran napas.
b. Resiko aspirasi b.d. trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat kesadaran,
peningkatan tekanan intragastrik.
c. Ketidakefektifan pola napas b.d. nyeri, cedera pada spinal, kelelahan otot pernafasan,
kerusakan otot rangka.
d. Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan kapasitas darah membawa oksigen,
ketidakseimbangan membran pertukaran kapiler dan alveolus.
e. Penurunan curah jantung b.d. perubahan kekuatan jantung dalam melawan kontraksi
otot jantung, menurunnya keluaran jantung, penurunan isi sekuncup yang
disebabkan oleh masalah elektrofisiologis.
f. Ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonary, renal, gastrointestinal,
peripheral) b.d. penurunan pertukaran sel, hipovolemia, penurunan aliran darah
arteri.
g. Kekurangan/ resiko kekurangan volume cairan b.d. kehilangan volume cairan aktif,
kerusakan mekanisme regulasi.

Panduan Asesmen Pasien RSCW 6


PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

h. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi yang terganggu.


i. Diare b.d. penyalahgunaan laxative, proses infeksi, malabsorpsi.
j. Retensi urin b.d. obstruksi traktus urinarius, gangguan neurovascular, trauma,
hipertofi blader prostat.
k. Nyeri akut, kronis b.d. spasme otot dan jaringan , trauma jaringan, ketidakmampuan
fisik kronik.
l. Hipertermia b.d. dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolisme, trauma, proses
perjalanan penyakit.
m. Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan muskulosletal dan neuromuskuler,
kehilangan integritas struktur tulang, penurunan kekuatan dan ketahanan tubuh.
n. Risiko infeksi b.d. prosedur invasif, kerusakan kulit dan jaringan trauma, imuno
supresi.
o. Konstipasi b.d. diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi.

p. Resiko jatuh b.d. penyakit, gangguan keseimbangan, penurunan status mental,


penggunaan obat, penggunaan alkohol.
q. Resiko mencederai diri dan orang lain berhubungan dengan agresif.
7. Rencana Keperawatan Gawat Darurat
1) Lakukan maneuver jaw trust, head tilt dan chin lift.
2) Keluarkan benda asing, lakukan suction, ericothyroidectomy
3) Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical (collar brace).
4) Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik, ventilasi dengan ventilator.
5) Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, masker.
6) Monitor Sa O2
7) Monitor tanda-tanda vital secara periodik
8) Monitor tingkat kesadaran secara periodik
9) Monitor EKG
10) Pasang infus, sampel darah, cek AGD.
11) Hentikan perdarahan, KIE banyak minum
12) Berikan posisi semifowler.
13) Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar.
14) Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah, ekspander plasma.
15) Kaji turgor kulit dan membrane mukosa mulut.
16) Awasi tetesan cairan, berikan sesuai kebutuhan.
17) Pasang NGT
18) Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi, relaksasi.
19) Lakukan perawatan luka dengan teknik septic aseptik.
20) Berikan kompres hangat.
21) Berikan posisi semifowler bila tidak ada kontra indikasi.
22) Delegatif pemberian antipiretik.
23) Monitor intake dan output cairan
24) Pasang pengaman, spalk, lakukan imobilisasi
25) Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dan fraktur.
26) Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur terkunci dengan baik.
27) Pasang gelang kuning pada pasien sebagai penanda pasien perlu pengawasan.
28) Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi obat penenang.

4. Alur Asesmen Rawat Jalan :


a) Pengkajian pasien rawat jalan dilakukan di tiap Poliklinik Rawat Jalan

Panduan Asesmen Pasien RSCW 7


PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

b) Pengkajian awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru dan pasien yang
sudah satu tahun tidak berobat ke RS. Royal Prima Medan.
c) Pengkajian medik rawat jalan dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis di unit
rawat jalan RS. Royal Prima atau dokter IGD jika diluar jadwal operasional unit rawat
jalan RS. Royal Prima.
d) Pengkajian medik rawat jalan didokumentasikan di rekam medik sesuai
ketentuan/kebijakan rekam medik dengan keterangan yang jelas mengenai waktu
pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi.
e) Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama atau inisialnya di akhir dari penulisan di
rekam medik.

Panduan Asesmen Pasien RSCW 8


PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Formulir Pengkajian Keperawatan Rawat Jalan


2. Formulir Pengkajian Keperawatan Rawat Gawat Darurat
3. Formulir Pengkajian awal medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses
asuhan pasien. Semua asesmen pasien dicatat dalam catatan klinis dan direkam dicatatan medik
pasien.

Panduan Asesmen Pasien RSCW 9