Anda di halaman 1dari 1

Laporan Bulanan Pemeriksaan HIV (PITC)

Unit Kerja : Bulan :

Tanggal Tes HIV


No. Tanggal Nama Ibu Apakah Pasangan Status HIV Penyakit Terkait
No. Tanggal Nama Lahir Terakhir Hasil Tes Konselor
MR Lahir Kandung Hamil Pasangan Pasien
Pasangan Pasangan