LAPORAN HASIL OPERASI PASAR

TAHUN 1440 / 2019 M

WILAYAH PUSKESMAS BALONGPANGGANG

NAMA PETUGAS : Nenes Eka Andriyana

NAMA LINSEK YANG HADIR : 1. Camat balongpanggang
2. Kapolsek Balongpanggang
3. Koramil Balongpanggang
4. Satpol PP
5. Perekonomian Kecamatan
6. Puskesmas Balongpanggang

HASIL TEMUAN
NAMA PASAR, SUPERMARKET, TOKO,
NO TANGGAL NAMA MAKANAN MINUMAN KADALUARSA IJIN EDAR RUSAK
ALAMAT, NAMA PEMILIK
Tidak Ada Sudah Lewat Ada Tidak Ada Tidak sesuai KEMASAN
Emping Pedas Manis √
Mama Suka Hot Lava √
Nissin Golden waffer √
1 14 Mei 2019 Indomaret Balongpanngang 2
Luwak White Coffe √
indofood Freiss √
Kerupuk Udang Palembang √
Alfamart Kurma Premium √
Inaco Nata De Coco √
Sarang Tawon Marquisa juice √
2 15 Mei 2019 Alfamart Sambiroto
Alfamart Squash √
Kopi Bubuk kapal Api √
Camilan Istimewa Keciput √
Bella Rosa Oriental √
Biskitop Xtra Long √
Columbia Assorterd Biscuit √
3 15 Mei 2019 Toko VIVI
Suteki Pandan Wafer Cream √
Biskotto Biskuit Aneka Rasa √
Tiky Jelly √
Gresik,
Kepala UPT Puskesmas Balongpanggang

dr. Dyan Eka Puspitasari

NIP. 19790511 200801 2 012
KETERANGAN
 CEKLIS PENGAWASAN PASAR, SUPERMARKET DAN TOKO MAKANAN MINUMAN
TAHUN 1440 H / 2019 M
WILAYAH PUSKESMAS BALONGPANGGANG

NAMA PASAR, SUPERMARKET, TOKO :

ALAMAT :
TELEPON :
NAMA PEMILIK :
NAMA PETUGAS PEMERIKSA :
NAMA LINSEK YANG HADIR : 1.
2.
3.
4.
5.
6.

HASIL TEMUAN
NO TANGGAL NAMA MAKANAN MINUMAN KADALUARSA IJIN EDAR RUSAK KETERANGAN
Tidak Ada Sudah Lewat Ada Tidak Ada Tidak sesuai KEMASAN

Pemilik / Karyawan Gresik,

Pasar, Supermarket, Toko Petugas Pengawas

(______________________________________) (_____________________________________)