NAMA : L/P UMUR NO.

REGISTER KUNJUNGAN

PENANGANAN KELUHAN UTAMA

Keluhan Utama : Anamnesis Sesuai Algortma yang relevan :

Pemeriksaan Fisik Umum : BB ( Kg ) : TB ( Cm ) : IMT :

Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu Ststus Gizi ( lingkari yang sesuai ) :

Gizi buruk / Gizi kurang / Normal / Gizi Lebih / O

mmHg x/menit x/menit C
0
Perawakan ( lingkari yang sesuai ) : Normal / Pen
Pemeriksaan Laboratorium Darah : Urine :
( sesuai
algoritma yang relevan )

Klasifikasi sesuai algoritma yang relevan :

Tatalaksana sesuai algoritma yang relevan :

Konseling :
 KUNJUNGAN KE TANGGAL PETUGAS

Anamnesis Sesuai Algortma yang relevan :

IMT/U ( Z Score ) : TB/U ( Z Score ) :

Ststus Gizi ( lingkari yang sesuai ) :

Gizi buruk / Gizi kurang / Normal / Gizi Lebih / Obesitas

Perawakan ( lingkari yang sesuai ) : Normal / Pendek / Tinggi

lain - lain :
Anamnesis HEEADSSS
Keluhan Utama : Drugs :

Emplotment / Education : Drugs :

Eating Safety

Eating Safety

Activity Suicide / Depression

Lanjutkan Anamnesisi dan Pemeriksaan Fisik sesuai algoritma yang relevan

Anamnesis Algoritma yang relevan

Pemeriksaan Fisik lainnya sesuai

Algoritama yang relevan

Klasifikasi sesuai Algoritma yang relevan

Tatalaksana sesuai dengan Algoritma yang

relevan

Konseling
 Kunjungan Umur Tat
Klasifikasi /
Tgl No No. RM Nama Alamat KIE /
Baru Ulang L P Diagnosis Medis Penyuluhan
Tatalaksana Asal Kasus
Datang Hasil Ket
PKHS Konseling Rujuk Rujukan
Sendiri Penjaringan