Cilacap, ...........................

Perihal : Permohonan sebagai Radiografer dan kewenangan klinik

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth :
Direktur RSU Aghisna Medika

Dengan hormat,
Berhubungan dengan hasil kredensialing penunjang medis untuk bagian staff radiologi, maka dengan ini
kami merekomendasikan atas nama .................dengan kompetensi sebagai radiografer. Mohon
pertimbangan dan keputusan Direktur RSU Aghisna Medika agar dapat memproses diterima/tidak diterima
sebagai Radiografer serta penerbitan kewenangan klinik.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Tim kredensial penunjang medis

.................................
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor :

TENTANG
SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS RADIOGRAFER .......................

MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Bidang kredensial penunjang medis Rumah Sakit Aghisna
Medika agar diterbitkan Surat Penugasan Kerja Klinis an. ................. sebagai
Radiografer rumah sakit sebagaimana surat nomor .....................
Tanggal......... perihal: Permohonan sebagai Radiografer dan kewenangan klinik
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Nomor 357/Menkes
/Per/V/2006 tentang Registrasi dan Izin Kerja Radiografer

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Kewenangan Klinik kepada ................... sebagai Radiografer Rumah
Sakit Aghisna Medika dengan Kewenangan Klinik terlampir dan menjadi kesatuan
dalam Surat Keputusan ini.
Kedua : Memberikan Penugasan Klinik kepada .................. sesuai dengan Kewenangan Klinik
tersebut.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (Tiga ) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di :............
Pada tanggal : ........................

Direktur

dr. ..............................