Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN F-PTK

Tanggal : / /
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah KB Media Puspa
2 NSS NPSN 69841646
3 Alamat Sekolah Ahmad Yani Km 4 Jurusan Atambua
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk W

6 Jenis Kelamin
7 Tempat, Tanggal Lahir , / /
8 Nama Ibu Kandung
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal
Dusun RT RW
Kelurahan / Desa Kode Pos
Kecamatan Kec. Kota Kefamenanu
Kabupaten / Kota Kab. Timor Tengah Utara
Propinsi Prov. Nusa Tenggara Timur

10 Agama
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan
14 Status Kawin
15 Nama Suami / Istri
Pekerjaan Suami / Istri
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai Guru Honor Sekolah
17 Jika PNS, NIP
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
20 NUPTK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 1
 Formulir PTK
21 Jenis PTK Guru Kelas
22 Status Aktif
23 SK Pengangkatan
24 TMT Pengangkatan
25 Lembaga Pengangkat Pemerintah Kab/Kota
26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S
29 Pangkat / Golongan
30 Sumber Gaji APBD Kabupaten / Kota
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Penugasan
33 No Surat Tugas
34 Tgl Surat Tugas
35 TMT Tugas
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon
E-Mail
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi Urutan

Page 2
 Formulir PTK

ANAK
Tanggal
No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir
Lahir
1
2

BEASISWA
Sampai Masih
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun
Tahun Menerim

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran

KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi Keterangan

KESEJAHTERAAN
Sampai
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Status
Tahun

Page 3
 Formulir PTK

TUNJANGAN
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun Nominal
Tahun

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan TST Tambaha
Minggu

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB Gaji Pok
Golongan Tahun Bulan

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

Page 4
 Formulir PTK

RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja Masa Ke
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun Bulan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun Masi
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM Smt
Studi Masuk Lulus h
1

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG No. Peser
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan

Lembag RIWAYAT KARIR GURU

Jenis Sts
Jenis a No SK Tgl SK TMT TST Tempat TTD SK
No Jenjang Lembag Kepega Mapel Diajar
PTK Pengang Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
a waian
1 kat

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala KB Media Puspa Pendidik/Tenaga Kependidikan

Page 5
 Formulir PTK

NIP: NIP:

Page 6
 Formulir PTK
F-PTK

SSPORT untuk WNA

uru bantu

Page 7
 Formulir PTK

Urutan

Page 8
 Formulir PTK

Tahun
Masuk

Masih
Menerima

Peran

erangan

Status

Page 9
 Formulir PTK

Status

ST Tambahan

stansi

Skor

Gaji Pokok

Page 10
 Formulir PTK

Masa Kerja
Bulan

Smt IPK

No. Peserta

atan

Mapel Diajarkan

Page 11