HISTORIA CLÍNICA

Establecimiento de salud/Hospital :
Servicio :
Cama :
Condición :​ Asegurado ​O​ No Asegurado ​O SIS ​O

I.-ANAMNESIS:

Tipo :​ Directa ​O Indirecta ​O Mixta ​O

Fecha de Ingreso :​ DD/ MM/AA
Fecha de H. C. :​ DD/ MM/AA
Hora : ​am/pm
Fuente :​ Confiable ​O No Confiable ​O

1. FILIACION:

▪ Apellidos y Nombres :
▪ Edad : ​ AA /MM/ DD
▪ Sexo :​ Masculino ​O Femenino ​O
▪ Raza :
▪ Estado civil :
▪ Grado de instrucción :
▪ Ocupación :
▪ Residencia Habitual :
▪ Lugar de procedencia :
▪ Religión :
▪ N° de DNI :
▪ N° de Teléfono Fijo/Celular:
▪ Dirección :
▪ Idioma :
▪ Lugar de nacimiento :
▪ Fecha de nacimiento : ​DD/ MM/AA
▪ Fecha de ingreso :
▪ Hora de ingreso :
▪ Forma de ingreso :​ Emergencia ​O​ Consultorio Externo ​O​ Otros
O ….
▪ Persona Responsable :

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
 2.1 MARCO DE LA ENFERMEDAD:
Por ejemplo (Patología relevante en la cual se desarrolla la enfermedad actual, DM, HTA,
DCV, VIH, HEMOFILIA etc.)

2.2 MOTIVO DE CONSULTA :

2.3 RELATO CRONOLOGICO :

Tiempo de enfermedad :
Forma de inicio :
Curso :

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2.4 DATOS NEGATIVOS PERTINENTES

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Funciones Biológicas:
* Apetito:
* Sed:
* Orina​:
* Deposiciones:
* Sueño:
* Variaciones de peso: Peso Actual: kg. Peso Usual:
kg.
3. ANTECEDENTES:
3.1.-Antecedentes Personales:
3.1.A. Antecedentes personales generales​:

✓ Vivienda
● Material :
● Servicios básicos :
● Número de habitaciones :
● Número de habitantes :
● Crianza de animales :

✓ Viajes:

✓ Alimentación:
● Lugar :
● Desayuno :
● Almuerzo :
● Cena :

✓ Aportantes (Cuanto y Cuantos) (Ingresos per cápita):

✓ Pasatiempo y Hobbies :

✓ Deportes y ejercicio :

✓ Hábitos nocivos:
● Tabaquismo :
● Alcohol :
● Otros Tóxicos :
● Exposición a Tóxicos: (Laborales, humo de leña etc.)

3.1.B Antecedentes personales fisiológicos :

3.1.B.a Antecedentes prenatales :
● Gestación (normales y patológicos) :

3.1.B.b Antecedentes postnatales :

● Parto y edad gestacional :
● Grupo y factor sanguíneo :
● Inmunizaciones :
● Desarrollo psicomotriz (CRED) :

3.1.B.c Antecedentes gíneco-obstétricos: [En el caso de mujer]

● Menarquía :
● Régimen catamenial :
● FUM :
● Menopausia :
● Vida sexual activa: si O no O Libido:
 o Inicio :
o Hábitos de riesgo :
● FUP:
● Nº Partos: Complicaciones:

● Fórmula obstétrica: G: P: HV: HM: Abortos:

Óbito fetal:

3.1.C Antecedentes personales patológicos​:

3.1.C.a ENFERMEDADES MEDICAS

● Enfermedades congénitas:
● Enfermedades propias de la infancia:
✓ Difteria :
✓ Escarlatina :
✓ Parotiditis :
✓ Roséala :
✓ Rubéola :
✓ Sarampión :
✓ Tos ferina :
✓ Varicela :
✓ Hepatitis :

● Otras Enfermedades:

✓ Cardiovasculares :
✓ Pulmonares :
✓ Genitourinario :
✓ Gastrointestinales :
✓ Osteoarticulares :
✓ Neurológicas :
✓ Endocrinológicas :
✓ Mentales :
✓ Infecciosas :
✓ SIDA :
✓ Micosis :
✓ Parasitosis :
✓ De los sentidos :

3.1.C.b Antecedentes Quirúrgicos:

3.1.C.c Traumatismos :

3.1.C.d. Alergias :

3.1.C.e. Transfusiones :

3.1.C.f Hospitalizaciones Previas :

 3.2. Antecedentes Familiares
● Padre:
● Madre:
● Hermanos:
● Hijos:
● Esposo (a):

4. REVISION ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS:

4.1 Síntomas generales: ● Lagrimeo :

a. Fiebre : ● Fotofobia :
b. Escalofríos : ● Xeroftalmia :
c. Astenia : ● Exoftalmos :
d. Malestar general : ● Diplopía :
e. Diaforesis : ● Prurito :
f. Prurito :
b. Oídos:
4.2 Dermatológicos: ● Dolor y/o prurito :
a. Piel: ● Secreciones :
● Color y variaciones : ● Otalgia :
● Palidez : ● Otorragia :
● Ictericia : ● Hipoacusia :
● Tinnitus :
● Lesiones :
● Prurito : c. Nariz:
● Edema : ● Olfacción :
● Masas cutáneas y subcutáneas: ● Epistaxis :
● Secreciones :
b. Uñas: ● Congestión :
● Color y variaciones : ● Obstrucción :
● Lesiones :
d. Gusto, Boca, Faringe, Laringe:
c. Pelos: ● Geusis :
● Color y variaciones : ● Dolor y/o ardor :
● Lesiones : ● Ulceraciones :
● Gingivorragia :
4.3 Cabeza: ● Halitosis :
a. Cefalalgia : ● Dientes :
b. Mareos : ● Cambios en la voz :
c. Vértigos :
d. Traumatismos : 4.4 Cuello:
a. Dolor :
Órganos de los sentidos: b. Tumoraciones :
a. Ojos: c. Bocio :
● Visión :
● Miopía :
● Hipermetropía : 4.5 Aparato Respiratorio y Cardiaco​:
● Dolor y/o prurito : a. Dolor torácico :
b. Tos / esputo : i. Retardo de micción :
c. Hemoptisis : j. Retención urinaria :
d. Sibilancias : k. Incontinencia urinaria :
e. Polipnea : l. Enuresis :
f. Disnea : m. Litiasis urinaria :
g. Ortopnea :
h. Cianosis : 4.8 Aparato genital
i. Palpitaciones : a. Dolor en genitales :
j. Soplos cardiacos : b. Edema genital :
k. Edema : c. Prurito genital :
l. Cambios en P.A. : d. Disfunción eréctil :
m. Calambres : e. Libido :
n. Claudicación intermitente : f. Descarga uretral :
o. Varices : g. Flujo vaginal :
h. Dispareunia :
4.6 Aparato digestivo:
a. Dolor abdominal : 4.9 Sistema Músculo Esquelético:
b. Disfagia : a. Dolor óseo :
c. Aerofagia : b. Dolor muscular :
d. Regurgitaciones : c. Dolor tendinoso :
e. Pirosis : d. Debilidad muscular :
f. Indigestión : e. Dolor articular :
g. Intolerancia a alimentos : f. Edema y/o deformación articular :
h. Náuseas y vómitos : g. Limitación de la motilidad articular:
i. Distensión abdominal :
j. Flatulencia : 4.10 Sistema nervioso:
k. Estreñimiento : a. Cambio de conducta :
l. Diarrea : b. Alteraciones de la memoria :
m. Hematemesis y/o melena : c. Alteración del nivel de conciencia :
n. Sangrado rectal : d. Alteración Del juicio :
o. Prurito rectal : e. Alteración Del carácter :
p. Emisión de parásitos : f. Alteración Del sueño :
q. Ictericia : g. Convulsiones :
h. Paresias o parálisis :
4.7 Aparato urinario: i. Parestesias :
a. Dolor lumbar : j. Movimientos involuntarios :
b. Oliguria : k. Alteraciones de sensibilidad :
c. Poliuria : l. Ataxia :
d. Nicturia : m. Alteraciones del lenguaje :
e. Color de orina :
f. Disuria :
g. Polaquiuria :
h. Micción imperiosa :

II.- EXAMEN FISICO:

II.A EXAMEN​ GENERAL
1.-a) Signos vitales:
▪ Tº : º C (oral, axilar, rectal )
▪ P.A. : mmHg
▪ Pulso : puls. /min.
▪ F.R. : resp. /min.

b) Antropometría
▪ Peso :
▪ Talla : m Peso Ideal : kg
▪ IMC : (kg/m​2​)

2.-Apreciación general del paciente

✓ Apariencia General:
▪ Facies :
▪ Signos de malestar :
▪ Estado general :
▪ Estado aparente de salud :
▪ Estado nutricional :
▪ Actitud :
▪ Hábito corporal o biotipo :
▪ Afinidad al entorno:
▪ Lenguaje :
▪ Aliento :
▪ Dispositivos :

Descripción del
paciente:……………………………………………………………………………………………
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✓ Estado Mental :
▪ Estado de conciencia (ESCALA DE GLASGOW)

II.B. ​EXAMEN REGIONAL

Piel y anexos

✓ Piel:
 ✓ Pelo:
▪ Cabello:
▪ Vello:
✓ Tejido Celular Subcutáneo:
✓ Uñas :

Aparato Locomotor: (Inspección, palpación, percusión y auscultación)

✓ Miembros Superiores:

✓ Miembros Inferiores:

✓ Columna vertebral:

Cabeza
✓ Cráneo:
✓ Cara:
✓ Ojos:
▪ Cejas:
▪ Pestañas:
▪ Párpados:
▪ Aparato lacrimal:
▪ Globos oculares:
▪ Conjuntivas:
▪ Esclerótica:
▪ Córnea:
▪ Iris:
▪ Pupila:
▪ Fondo de ojo:
▪ Agudeza visual:
✓ Nariz:
▪ Forma:
▪ Fosas Nasales:
▪ Mucosa nasal:

✓ Boca y faringe
▪ Labios:
▪ Mucosa oral:
▪ Lengua:
▪ Paladar:
▪ Úvula:
▪ Dientes:
▪ Amígdalas:
▪ Sublingual:
✓ Oídos:
▪ Pabellón auricular
▪ CAE:
▪ Tímpano:
Cuello
✓ Inspección:
✓ Palpación:
✓ Auscultación:

Tórax, pulmones
✓ Inspección:
✓ Palpación:
✓ Percusión:
✓ Auscultación:

Tórax, corazón
✓ Inspección:
✓ Palpación:
✓ Percusión:
✓ Auscultación: F.C: latidos/minuto

Abdomen, hígado, estómago, intestinos, páncreas y bazo

✓ Inspección:
✓ Palpación:
✓ Percusión:
✓ Auscultación:

Neurológico
✓ Sensitivo :
✓ Motor :
✓ Reflejos :
✓ Examen de pares craneales:

Genitourinario:
✓ Inspección:
✓ Palpación:
▪ Puntos dolorosos renoureterales.
▪ Puntos dolorosos renales.
▪ Examen de la vejiga
▪ Genitales masculinos: Examen de genitales externos e internos. (Tacto Rectal)
▪ Genitales femeninos: Examen de genitales externos e internos. (Especuloscopía,
tacto vaginal y rectal)
✓ Percusión:
✓ Auscultación:
 BASE DE DATOS

1.-DATOS IMPORTANTES DATOS RELEVANTES

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PROBLEMAS DE SALUD

ACTIVOS PASIVOS INACTIVOS

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
(Para cada problema de salud)

HIPOTESIS PRINCIPAL
HIPOTESIS ALTERNATIVAS

PLAN INICIAL DE MANEJO

(Para cada problema de salud)

1.- PLAN DIAGNOSTICO

2.-PLAN TERAPEUTICO
3.- PLAN EDUCACIONAL

EVOLUCION
( De cada problema de salud )

( ​S )​ SUBJETIVO ​→​ Lo que el paciente o terceros nos dicen

( ​O​ ) OBJETIVO ​→​ Lo que obtenemos del examen físico o
laboratorio
( ​A​ ) ANALISIS ​→​ Interpretación del problema
( ​P​ ) PLAN ​→​ Acciones a seguir, hoja de ruta Dx , Tx , Ed .