Anda di halaman 1dari 1

Form I DP PM

LAPORAN KEGIATAN DOKTER PENASEHAT


PERTIMBANGAN MEDIS
PERIODE : ........................................

Kepada Yth.:
Menteri Ketenagakerjaan R.I
Up. Koordinator Dokter Penasehat Wilayah Jatim, Bali, NTB, NTT

Di -
Tempat

Saya yang bertandatangan di bawah ini selaku Dokte rPenasehat, dengan ini melaporkan rekapitulasi
Pertimbangan Medis periode ........ sd .......... tahun....... sebanyak : …... kasus, dengan rekapitulasi
sebagai berikut :

Nama No Diagnosis Pertimbangan


No. Nama Peserta
Perusahaan Kepesertaan Medis

Demikian disampaikan, terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya

Denpasar, ......…........... tahun .......

Prof. Dr. dr . I Putu Gede Adiatmika, M.Kes

Tembusan :
1. Dirjen Binwasnaker & K3/Kadisnaker Provinsi Bali
2. Direktur Pelayanan dan Kepatuhan/Kepala Cabang Bali, BPJS Ketenagakerjaan.