SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami warga yang masing-masing diwakili oleh kepala keluarga yang
berada di lingkungan RT.23 Kelurahan Loa Bakung dengan ini menyatakan bahwa:
Sehubungan dengan kekosongan jabatan Ketua RT.23 (sepeninggal Bapak Alm. Ir. H. Badrun BST yang
meninggal dunia pada tanggal 6 juli 2016) maka dengan ini secara musyawarah dan mufakat secara
aklamasi kami menunjuk dan memilih saudara Adhitya Warman selaku Ketua RT.23 Kelurahan Loa
Bakung yang baru sebagai mana tanda tangan kami terlampir. Sehubungan dengan itu maka kami mohon
kepada Bapak Lurah Loa Bakung kiranya segera membuatkan SK sesuai dengan hasil musyawarah kami.
Demikian hal ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 05 Agustus 2016

an. Tokoh Masyarakat RT.23

Mirhan
 DAFTAR NAMA KEPALA KELUARGA RT.23

NO NAMA NO. HP TANDA TANGAN

NO NAMA NO. HP TANDA TANGAN