LAPORAN PENDAHULUAN NYERI

1. Definisi

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan

bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang

dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat

menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul,

2006).

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi

seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya

(Tamsuri, 2007).Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman

emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau

menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan

intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir

yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi Studi

Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan

hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi.

(NANDA,2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau lambat dari

intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau

diprediksi dan berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2012).

2. Etiologi Nyeri

1 Faktor resiko

a Nyeri akut

1
 2

1) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal

2) Menunjukkan kerusakan

3) Posisi untuk mengurangi nyeri

4) Muka dengan ekspresi nyeri

5) Gangguan tidur

6) Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)

7) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang,

mengeluh)

b. Nyeri kronis

1) Perubahan berat badan

2) Melaporkan secara verbal dan non verbal

3) Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri

sendiri

4) Kelelahan

5) Perubahan pola tidur

6) Takut cedera

7) Interaksi dengan orang lain menurun

2. Factor predisposisi

a. Trauma

b. Peradangan

c. Trauma psikologis

3.Factor presipitasi

a. Lingkungan
 3

b. Suhu ekstrim

c. Kegiatan

d. Emosi

3. Manifestasi Klinis

a Tanda dan gejala nyeri

1. Gangguam tidur

2. Posisi menghindari nyeri

3. Gerakan meng hindari nyeri

4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)

5. Perubahan nafsu makan

6. Tekanan darah meningkat

7. Pernafasan meningkat

8. Depresi

b Factor-faktor yang mempengaruhi nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal, di

antaranya adalah:

1. Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan

hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti

membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi

lingkungan dan pengalaman.

2. Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat

subjektif dari seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat

tidak mampu merasakan nyeri yang dialami oleh pasien.

 4

3. Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas

nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan

nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan

toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis, gerakan

atau garakan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat dan

sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain

kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak hilang,

sakit, dan lain-lain.

4. Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk

respon seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas,

menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk respon nyeri

yang dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi arti nyeri, tingkat

perspepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial,

kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.

4. Patofisiologi

Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah

zat-zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-

zat tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan

rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden.

Sedangkan di korteks nyeri akan dipersiapkan sehingga individu mengalami

nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi

terhadap reseptor mekanin sensitif pada termosensitif sehingga dapat juga

menyebabkan atau mengalami nyeri (Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).

 5

5. Pemeriksaan Penunjang

a Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di

abdomen

b Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal

c Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya

d Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah

yang pecah di otak

6. Komplikasi

a. Edema Pulmonal

b. Kejang

c. Masalah Mobilisasi

d. Hipertensi

e. Hipertermi

f. Gangguan pola istirahat dan tidur

7. Penatalaksanaan

a Penatalaksanaan keperawatan

1) Monitor tanda-tanda vital

2) Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri

3) Kompres hangat

4) Mengajarkan teknik relaksasi

5) Pemberian analgesic

8. Pengkajian Focus

a Perilaku non verbal

 6

Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain ekspresi

wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.

b Kualitas

Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri.

Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.

c Factor presipitasi

Beberapa factor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara lain

lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.

d Intensitas

Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau dapat

menggunakan skala dari 0-10.

Skala nyeri terdiri dari skala 1-10 Menurut Aziz Alimul 2015 yaitu :

1. Skala 1-3 nyeri ringan

2. Skala 4-6 nyeri sedang

3. Skala 7-9 nyeri berat terkontrol

4. Skala 10 nyeri berat tidak terkontrol.

e Waktu dan lama

Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa lama,

bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir

timbul.
 7

f Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)

P (provokatif) : factor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri

Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)

R (region) : daerah perjalanan nyeri

S (Skala nyeri): keparahan/ intensitas nyeri

T (time) : lama/waktu serangan/ frekuensi nyeri.

9. Diagnose Keperawatan Yang Muncul

1 Diagnose : nyeri akut

Batasan karakteristik :

a. Mengkomunikasikan descriptor nyer (misalnya rasa tidak aman

nyaman, mual, kram otot)

b. Menyeringai

c. Rentang perhatian terbatas

d. Pucat

e. Menarik diri

Factor yang berhubungan :

a. Biologis

b. Kimia

c. Fisik

d. Psikologis

2 Diagnose : nyeri kronis

Batasan karakteristik :
 8

Subyektif

a. Depresi

b. Keletihan

c. Takut kembali cidera

Obyektif

a. Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya

b. Anoreksia

c. Perubahan pola tidur

d. Wajah topeng

e. Perilaku melindungi

f. Iritabilitas

g. Perilaku protektif yang dapat diamati

h. Penurunan interaksi dengan orang lain

i. Gelisah

j. Berfokus pada diri sendiri

k. Respon yang dimediasi oleh saraf simpatis (suhu, dingin, perubahan

posisi tubuh)

l. Perubahan berat badan

Factor yang berhubungan

a. Kanker metastasis

b. Cedera

c. Neurologi

d. Arthritis
 9

10. Intervensi

1) Diagnosa: nyeri akut

NOC:

a. Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan

fisik dan psikologis

b. Pengendalian nyeri : tindakan individu untuk mengendalikan nyeri

Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan

NIC:

a. Pemberian analgesic : menggunakan agens-agens farmakologi

untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri

b. Manajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat atau resep

atau obat bebas secara aman dan efektif

c. Manajemen nyeri : meringankan atau mengurangi rasa nyeri sampai

pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien

2) Diagnosa: nyeri kronis

NOC:

a. Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan

fisik dan psikologis

b. Tingkat depresi : keparahan alam perasaan melankolis dan

kehilangan minat dengan peristiwa hidup

c. Pengendalian diri terhadap depresi : tindakan individu untuk

meminimalkan melankolia dan mempertahankan minat dengan

peristiwa hidup
 10

d. Nyeri : respon seimbang psikologis, keparahan respon seimbang

kognitif dan emosi yang dapat diamati atau dilaporkan terhadap

nyeri fisik

e. Pengendalian nyeri : tindakan pribadi untuk mengendalikan nyeri

f. Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang tampak atau dilaporkan.

NIC:

a. Pemberian analgesic : penggunan agen farmakologis untuk

meredakan atau menghilangkan nyeri

b. Mobilitas perilaku : meningkatkan perubahan perilaku

c. Restrukturisasi kognitif : mendorong pasien untuk mengubah

distrorsi pola pikir dan memandang diri sendiri serta dunia secara

lebih realistis

d. Peningkatan koping : membantu pasien untuk beradaptasi dengan

presepsi stressor, perubahan, atau ancaman yang menghambat

pemenuhan tuntutan peran hidup.

e. Manajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat resep atau

obat bebas secara aman dan efektif

f. Manajemen alam perasaan : memberikan keamanan, stabilisasi,

pemulihan, dan pemeliharaan pada pasien yang mengalami

disfungsi alam perasaan baik depresi maupun peningkatan alam

perasaan

g. Manajemen nyeri : menghilangkan nyeri atau menurunkan nyeri

ketingkat yang lebih nyaman yang dapat ditoleransi oleh pasien

 11

h. Kontrak pasien : menegoisasi persetujuan dengan individu yang

menekankan perubahan perilaku bersama

i. Bantuan analgesia yang dikendalikan oleh pasien : memfasilitasi

pengendalian pemberian dan pengaturan analgesic oleh pasien

j. Fasilitasi tanggung jawab diri : mendorong pasien untuk lebih

bertanggung jawab terhadap perilakunya sendi

 a. Pengkajian
1) Identitas Klien

Tabel 2.1 Identitas pasien dan penanggung jawab

IDENTITAS PASIEN KASUS 1 KASUS 2
Tanggal MRS 5 agustus 2018 16 Agustus 2018
Tanggal Pengkajian 7 agustus 2018 21 agustus 2018
No.Reg 47-40-36 33-76-53
Nama Ny.S Ny.Y
Jenis Kelamin Perempuan Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir 01 January 1991 22 juli 1953
Status Perkawinan Menikah Menikah
Agama Kristen Protestan Kristen Protestan
Suku/Bangsa Papua/Indonesia Papua/Indoensia
Pendidikan SMA Perguruan Tinggi
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Swasta
Alamat Perumnas uncen Abepura
IDENTITAS
PENANGGUNG KASUS 1 KASUS 2
JAWAB
Nama Tn.S Tn. S.T
Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki
Umur/Tgl. Lahir 20 Maret 1976 11 Februari 1950
Status Perkawinan Sudah Menikah Menikah
Agama Kristen Protestan Kristen Protestan
Suku/Bangsa Wamena/Indonesia Papua/Indonesia
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Swasta Swata
Hubungan Dengan Klien Suami klien Suami klien
Alamat Perumnas uncen Abepura

Berdasarkan Tabel di atas di peroleh persamaan bahwa pasien sama-sama

perempuan , umurnya beda

12
 13

Hasil Anamnesa dan Riwayat Kesehatan

HASIL KASUS 1 KASUS 2
ANAMNESA
Saat masuk rumah Klien masuk IGD dengan Klien masuk IGD dengan
sakit Keadaan hamil Nyeri pada kaki kiri

Saat dikaji Klien mengatakan nyeri pada Klien mengatakan nyeri pada
bekas operasi SC bagian perut kaki kiri

Riwayat keluhan Pasien mengatakan nyeri pada Klien di rujuk ke RSUD

utama bekas Ops SC bagian perut abepura dengan keluhan kaki
P : Luka post Ops SC kiri bengkak,susah jalan
Q : Seperti di tusuk-tusuk Setelah jatuh 1 bulan yang
R : Pada perut bagian bawah lalu
S : 4 ( 1 – 10 )
T : Hilang timbul ( terutama saat
bergerak )

Keluhan yang Klien mengatakn susah bergerak Klien merasakan nyeri pada
menyertai karna nyeri kaki kiri secara menyeluruh
seperti tertusuk-tusuk dengan
skala 3 (0-10),hilang timbul
30 detik.

Genogram Klien tinggal serumah sama Klien tinggal serumah dengan

suami dan anaknya kedua orang tuanya dan dua
orang adiknya.
 14

2) Pola Kesehatan Fungsional dan Pemeriksaan Fisik

Observasi KASUS 1 KASUS 2

Pemeriksaan Fisik Tampak sakit Tampak sakit
Keadaan umum sedang,lemah,tampak sedang,lemah,tampak tirah
duduk ditempat tidur. baring ditempat tidur.

Kesadaran Composmentis Composmentis

GCS (Glasgow 15 ( E₄ V₅ M₆) 15 ( E₄ V₅ M₆)
Coma Scale)

Tanda-tanda vital:
Tekanan Darah 120/70 mmHg 100/80 mmHg
Nadi 82x/menit 115x/menit
Respirasi 28x/menit 22x/menit
Suhu Badan 36,8⸰c 37,0⸰c
Berat Badan 70 Kg 50 Kg
Tinggi Badan 160 Cm 160 Cm

Kepala Inspeksi: Inspeksi:

- Tampak ada benjolan - Tampak adanya luka pada
pada kepala frontal kepala belakang
bagian kanan - Hasil Ct-Scan tak tampak
- Hasil CT-Scan tanpa area hyperdens yang
kontras di dapat abnormal tetapi pada
hematoma pada pemberian kontras
frontal bagian kanan tampak kontras
Palpasi: enhancement pada
- Teraba benjolan pada meningen
kepala frontal bagian Palpasi:
kanan, teraba lembek - Teraba benjolan pada
sebesar 2 cm kepala belakang
- Ada nyeri tekan - Ada nyeri tekan secara
pada kepala kepala
belakang

Muka Inspeksi: Inspeksi:

- Simetris - Simetris
- Tidak ada edema - Meringis kesakitan
- Kelainan Tidak Ada

Palpasi:
- Tidak Teraba nyeri Palpasi:Tidak ada nyeri tekan
tekan pada mandibula
zygomati

Mata Conjungtiva tidak anemis Conjungtiva tidak anemis

Hidung Tidak ada peradangan , Tidak ada peradangan , secret

secret maupun polip maupun polip

Telinga Pendengaran baik Pendengaran baik

Mulut Berbicara jelas, bibir pucat Berbicara jelas, bibir pucat

 15

Thorax dan Frekuensi pernapasan 20 Frekuensi pernapasan

pernapasan x/menit dangkal, teratur 22x/menit dangkal, teratur

Adomen Inspeksi
- Terdapat bekas luka
operasi pada abdomen
bwah
- Linea nigra ada pada
daerah abdomen
Palpasi
-Terdapat nyeri tekan (4)

Ekstremitas Terpasang IVFD Nacl Terpasang IVFD RL 20

Atas 0,9% 20 tpm tpm,Menitol 20 tpm

Turgor kullit < 2detik Turgor kulit < 2 detik

Bawah Gaya berjalan simetris , Gaya berjalan simetris,

kekuatan otot ka/ki baik kekuatan otot ka/ki baik

3.) Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik 2 kasus

PEMERIKSAAN KASUS 1 PEMERIKSAAN KASUS 2

DIAGNOSTIK DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Lab Nilai Pemeriksaan Lab Nilai
tgl 18/06-2018 Hasil Normal tgl 18/03-2018 Hasil Normal
Natrium darah 139.10mEg/L 135-148 Hemoglobin(HB) 13.3 g/ dL 13.3-26.6

Kalium darah 3.83 mEg/L 3.50-5.30 Hematokrit L 39.6 % 41.3-52.1

Clorida darah 104.20 98-108 Leukosit H. 8.40 3.37-8.38

mEg/L 10^3/uL

Calcium ion 1.34 mEg/L 1.15-1.35 Trombosit 316 10^3/uL 140-400

HBS Ag Non Reaktif Eritrosit 5.03

10^3/uL 3.69-5.46

Malaria (DDR) PV+++

(Malaria
tersiana
+++)
 16

CT-Scan Hasil Ct-Scan tak tampak

Tgl 19/03-2018 area hyperdens yang
abnormal tetapi pada
pemberian kontras tampak
kontras enhancement pada
meningen

4.) Analisis Data

Analisis Masalah 2 Kasus

DATA ETIOLOGI MASALAH

KASUS 1 Terputusnya Kontinuits Nyeri akut
DS Jaringan
Klien mengatakan :
- Nyeri
P : Post SC Nyeri Akut
Q : Seperti tertusuk
R : Dibagian bawah
perut
S : 4 (1-10)
T : Timbul hilang (
terutama saat
bergerak)
DO
Klien tampak:
- Meringis
KASUS 2 Trauma kepala akibat KLL Nyeri akut
DS dengan motor karena benda
Klien mengatakan: tumpul
- Nyeri pada kepala
saat bergerak,nyeri
seperti tertusuk- Tulang cranial
tusuk, skala 7 (0-10)
hilang timbul dengan
waktu ±30 detik Terputusnya kontinuitas
jaringan tulang
DO
Klien tampak:
- Keadaan
umum:Tampak sakit Nyeri akut
sedang
- Kes :Composmentis
E:4,M:5,V:6
- Terpasang IVFD RL
20 tpm
 17

- Tanda-tanda vital
TD:100/80 mmHg
ND:115x/Menit
Rr:22x/Menit
SB:37⸰C
- Tampak ada luka di
kepala
- Pengkajian skala
nyeri
P:Nyeri saat bergerak
Q:Seperti tertusuk-
tusuk
R:Pada kepala
S: Skala 7(0-10)
T:Hilang timbul ±30
detik
- Hasil CT-Scan tgl
19/03-2018 : Tak
tampak area
hyperdens yang
abnormal tetapi pada
pemberian kontras
tampak kontras
enhancement pada
meningen
- Terapi: Inj.Antrain 1
ampul 3x1
 18

b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 2 Kasus

DATA ETIOLOGI MASALAH

KASUS 1 Trauma kepala akibat Nyeri akut
DS KLL dengan motor karena
Klien mengatakan : benda tumpul
- Nyeri pada kepala,nyeri
dirasakan seperti
tertusuk-tusuk, setiap 10 Tulang cranial
menit
- Bergerak berlebihan
kepala sakit Terputusnya kontinuitas
jaringan tulang
DO:
Klien tampak:
- Keadaan umum:Tampak Nyeri akut
sakit sedang
- Kesadaran:Composmentis
E:4,M:5,V:6 GCS;15
- Tampak meringis
kesakitan
- Tanda-tanda vital
TD:110/70 mmHg
ND:100X/Menit
Rr :20x/Menit
SB :36.6⸰C
- Karakteristik nyeri
P:Nyeri saat bergerak
Q:Nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R:Pada kepala
S:Skala 7 (0-10)
T:Setiap 10 menit
- Hasil CT-Scan tgl 19-
03/2018: Hasil CT-Scan
tanpa kontras di dapat
hematoma pada frontal
bagian kanan
- Terapi :Inj.Antrain 1
Ampul 3x1

KASUS 2 Trauma kepala akibat Nyeri akut

DS KLL dengan motor karena
Klien mengatakan: benda tumpul
- Nyeri pada kepala saat
bergerak,nyeri seperti Tulang cranial
tertusuk-tusuk, skala 7 (0-
10) hilang timbul dengan
 19

waktu ±30 detik Terputusnya kontinuitas

DO jaringan tulang
Klien tampak:
- Keadaan umum:Tampak
sakit sedang Nyeri akut
- Kes:Composmentis
E:4,M:5,V:6
- Terpasang IVFD RL 20
tpm
- Tanda-tanda vital
TD:100/80 mmHg
ND:115x/Menit
Rr:22x/Menit
SB:37⸰C
- Tampak ada luka di
kepala
- Pengkajian skala nyeri
P:Nyeri saat bergerak
Q:Seperti tertusuk-tusuk
R:Pada kepala
S: Skala 7(0-10)
T:Hilang timbul ±30 detik
- Hasil CT-Scan tgl 19/03-
2018 : Tak tampak area
hyperdens yang abnormal
tetapi pada pemberian
kontras tampak kontras
enhancement pada
meningen
- Terapi: Inj.Antrain 1
ampul 3x1
 20

c. Perencanaan
Perencanaan Diagnosa Keperawatan 2 Kasus
DIAGNOSA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
KASUS 1 1. Lakukan pengkajian nyeri secara Membantu
Nyeri akut komprehensif mengevaluasi derajat
berhubungan lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualit ketidaknyamanan dan
dengan cedera as dan factor presipitasi terjadinya komplikasi
fisik.
Setelah dilakukan
tindakan Menentukan data dasar
keperawatan 2. Observasi tanda-tanda vital vital sign klien
selama 3x24
jam,nyeri klien
dapat berkurang Lingkungan bisa
dengan kriteria 3. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi menjadi pemicu
hasil: nyeri seperti meningkatnya derajat
- Nyeri suhu,ruangan,pencahayaan,keributan dan nyeri
berkurang kebisingan
menjadi skala
6-5 Posisi nyaman
- Dapat 4. Bantu menemukan posisi nyaman membuat rileks dan
melakukan mampu mengontrol
tehnik nyeri
nonfarmakolog
i untuk Dengan menarik napas
mengurangi 5. Ajarkan tehnik relaksasi menarik napas dalam kemudian
nyeri dalam menghembuskannya
membuat otot-otot
rileks dan mengurangi
nyeri

Mengalihkan perhatian
terhadap respon nyeri
6. Mengajarkan tehnik distraksi
Melonggarkan system
perifer sehingga nyeri
berkurang
7. Kolaborasi pemberian obat analgetik
Menambah wawasan
dan pengetahuan dalam
penanganan nyeri
secara nonfarmakologi
8. Edukasi klien dan keluarga mengenai
penanganan nyeri secara nonfarmakologi
21
 22

d. Implementasi
Implementasi Nyeri Akut 2 Kasus

DIAGNOSA JAM HARI KE -1 JAM HARI KE-2 JAM HARI KE-3 JAM HARI KE-4
KEPERAWATAN 26 Juli 2018 27 Juli 2018 28 Juli 2018 29 Juli 2018
KASUS 1 10.00 1. Melakukan 14.20 1. Melakukan pengkajian 20.15 1. Melakukan pengkajian 09.00 1. Melakukan
Nyeri akut berhubungan pengkajian nyeri nyeri secara nyeri secara pengkajian nyeri
dengan cedera fisik yang secara komprehensif komprehensif komprehensif secara komprehensif
di tandai dengan: lokasi,karakteristik,du lokasi,karakteristik,dur lokasi,karakteristik,dur lokasi,karakteristik,d
DS rasi,frekuensi,kualitas asi,frekuensi,kualitas asi,frekuensi,kualitas urasi,frekuensi,kualit
Klien mengatakan : dan factor presipitasi dan factor presipitasi dan factor presipitasi as dan factor
- Nyeri pada Hasil: Hasil:
Hasil: presipitasi
kepala,nyeri P:Nyeri saat bergerak P:Nyeri saat bergerak
P:Nyeri saat bergerak Hasil:
dirasakan seperti Q:Nyeri seperti Q:Nyeri seperti
Q:Nyeri seperti P:Nyeri saat bergerak
tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk
tertusuk-tusuk Q:Nyeri seperti
setiap 10 menit R:Pada kepala R:Pada kepala
R:Pada kepala tertusuk-tusuk
- Bergerak berlebihan S:Skala 7 (0-10) S:Skala 6 (0-10)
S:Skala 5 (0-10) R:Pada kepala
kepala sakit T:Setiap 10 menit T:Setiap 10 menit
T:Setiap 10 menit S:Skala 4 (0-10)
10.10 2. Mengobservasi tanda- 14.25 2. Mengobservasi tanda- 20.20
2. Mengobservasi tanda- T:Setiap 10 menit
DO: tanda vital tanda vital 09.10
tanda vital 2. Mengobservasi
Klien tampak: Hasil: Hasil:
- Keadaan TD:100/80 mmHg TD:120/60 mmHg Hasil: tanda-tanda vital
umum:Tampak sakit ND:92x/menit ND:80x/menit TD:120/70 mmHg Hasil:
sedang R :22x/menit R :22x/menit ND:77x/menit TD:110/80 mmHg
- Kes:Composmentis SB:36.7⸰C SB:36.2⸰C R :22x/menit ND:70x/menit
- E:4,M:5,V:6 10.15 3. Mengontrol 14.30 3. Mengontrol 20.25 SB:36.6⸰C R :20x/menit
- Tampak meringis lingkungan yang lingkungan yang dapat 3. Mengontrol 09.15 SB:36.0⸰C
kesakitan dapat mempengaruhi mempengaruhi nyeri lingkungan yang dapat 3. Mengontrol
- Tanda-tanda vital nyeri seperti seperti mempengaruhi nyeri lingkungan yang
TD:110/70 mmHg suhu,ruangan,pencaha suhu,ruangan,pencahay seperti dapat mempengaruhi
ND:100X/Menit yaan,keributan dan aan,keributan dan suhu,ruangan,pencahay nyeri seperti
Rr :20x/Menit kebisingan kebisingan aan,keributan dan suhu,ruangan,pencah
SB :36.6⸰C Hasil: Hasil: kebisingan ayaan,keributan dan
 23

- Karakteristik nyeri Klien rileks dengan Klien rileks dengan Hasil: kebisingan
P:Nyeri saat lingkungan yang lingkungan yang Klien rileks dengan Hasil:
bergerak tenang dengan cara tenang dengan cara lingkungan yang Klien rileks dengan
Q:Nyeri seperti membatasi membatasi pengunjung tenang dengan cara lingkungan yang
tertusuk-tusuk pengunjung 14.35 4. Membantu klien membatasi pengunjung tenang dengan cara
R:Pada kepala 10.20 4. Membantu klien menemukan posisi 20.35 4. Membantu klien membatasi
frontal bagian kanan menemukan posisi nyaman menemukan posisi pengunjung
S:Skala 7 (0-10) nyaman Hasil: nyaman 4. Membantu klien
T:Setiap 10 menit Hasil: Klien nyaman dengan Hasil: 09.20 menemukan posisi
- Hasil CT-Scan tgl Klien nyaman dengan posisi sedikit Klien nyaman dengan nyaman
19-03/2018: Hasil posisi sedikit meninggikan kepala posisi sedikit Hasil:
CT-Scan tanpa meninggikan kepala 14.40 5. Mengajarkan tehnik meninggikan kepala Klien nyaman
kontras di dapat 10.25 5. Mengajarkan tehnik relaksasi dengan cara 20.40 5. Mengajarkan tehnik dengan posisi sedikit
hematoma pada relaksasi dengan cara menarik napas dalam relaksasi dengan cara meninggikan kepala
frontal bagian kanan menarik napas dalam dari hidung kemudian menarik napas dalam 5. Mengajarkan tehnik
- Terapi :Inj.Antrain dari hidung kemudian menghembuskannya 09.25 relaksasi dengan cara
dari hidung kemudian
1 Ampul 3x1 menghembuskannya melalui mukut secara
menghembuskannya menarik napas dalam
melalui mukut secara perlahan
melalui mukut secara dari hidung
perlahan Hasil:
Hasil: Klien dapat mengikuti perlahan kemudian
Klien dapat arahan ,lebih rileks dan Hasil: menghembuskannya
mengikuti arahan dapat Klien dapat mengikuti melalui mukut secara
,lebih rileks dan dapat mendemonstrasikan arahan ,lebih rileks dan perlahan
mendemonstrasikan secara perlahan dapat Hasil:
10.30 secara perlahan 14.50 6. Mengajarkan tehnik mendemonstrasikan Klien dapat
6. Mengajarkan tehnik distraksi untuk secara perlahan mengikuti arahan
distraksi untuk mengalihkan rasa nyeri 20.50 6. Mengajarkan tehnik ,lebih rileks dan
mengalihkan rasa dengan cara distraksi untuk dapat
nyeri dengan cara mengalihkan perhatian mengalihkan rasa nyeri mendemonstrasikan
mengalihkan membayangkan dengan cara secara perlahan
perhatian pengalaman ataupun mengalihkan perhatian 6. Mengajarkan tehnik
membayangkan hal-hal indah yang membayangkan 09.30 distraksi untuk
pengalaman ataupun pernah di alami pengalaman ataupun mengalihkan rasa
hal-hal indah yang Hasil: nyeri dengan cara
 24

pernah di alami - Klien memejamkan hal-hal indah yang mengalihkan

Hasil: mata dan pernah di alami perhatian
- Klien memejamkan membayangkan Hasil: membayangkan
mata dan - Klien lebih rileks - Klien memejamkan pengalaman ataupun
membayangkan 15.00 7. Melanjutkan terapi mata dan hal-hal indah yang
- Klien lebih rileks pemberian obat membayangkan pernah di alami
7. Melanjutkan terapi analgetik - Klien lebih rileks Hasil:
10.35 pemberian obat Hasil:Injeksi antrain 1 23.00 7. Melanjutkan terapi -Klien memejamkan
analgetik ampul dengan dosis pemberian obat mata dan
Hasil:Injeksi antrain 1 2ml analgetik membayangkan
ampul dengan dosis 15.10 8. Memberikan edukasi Hasil:Injeksi antrain 1 -Klien lebih rileks
2ml pada klien dan ampul dengan dosis 7. Melanjutkan terapi
8. Memberikan edukasi keluarga tentang 2ml 10.00
pemberian obat
10.40 pada klien dan menangani nyeri 23.05 8. Memberikan edukasi
keluarga tentang secara nanfarmakologi analgetik
pada klien dan Hasil:Injeksi antrain
menangani nyeri Hasil:Keluarga dank
keluarga tentang 1 ampul dengan dosis
secara lien memahami dan
nanfarmakologi mengerti yang di menangani nyeri 2ml
Hasil:Keluarga dank sampaikan secara nanfarmakologi 10.05 8. Memberikan edukasi
lien memahami dan Hasil:Keluarga dank pada klien dan
mengerti yang di lien memahami dan keluarga tentang
sampaikan mengerti yang di menangani nyeri
sampaikan secara
nanfarmakologi
Hasil:Keluarga dan
klien memahami dan
mengerti yang di
sampaikan
 25

KASUS 2 11.00 1. Melakukan pengkajian 14.20 1. Melakukan pengkajian 20.15 1. Melakukan pengkajian 10.10 1. Melakukan pengkajian
Nyeri akut berhubungan nyeri secara nyeri secara nyeri secara nyeri secara
dengan cedera fisik yang komprehensif komprehensif komprehensif komprehensif
di tandai dengan: lokasi,karakteristik,dur lokasi,karakteristik,duras lokasi,karakteristik,duras lokasi,karakteristik,dur
DS asi,frekuensi,kualitas i,frekuensi,kualitas dan i,frekuensi,kualitas dan asi,frekuensi,kualitas
Klien mengatakan: dan factor presipitasi factor presipitasi factor presipitasi dan factor presipitasi
- Nyeri pada kepala Hasil: Hasil: Hasil:
Hasil:
saat bergerak,nyeri P:Nyeri saat bergerak P:Nyeri saat bergerak P:Nyeri saat bergerak
P:Nyeri saat bergerak
seperti tertusuk- Q:Nyeri seperti Q:Nyeri seperti tertusuk- Q:Nyeri seperti tertusuk-
Q:Nyeri seperti
tusuk, skala 7 (0-10) tertusuk-tusuk tusuk tusuk
tertusuk-tusuk
hilang timbul dengan R:Pada kepala R:Pada kepala R:Pada kepala
R:Pada kepala
waktu ±30 detik S:Skala 7 (0-10) S:Skala 7 (0-10) S:Skala 7 (0-10)
S:Skala 6 (0-10)
DO T:±30 detik T: ±30 detik T:±30 detik
T:±30 detik
Klien tampak: 11.05 2. Mengobservasi tanda- 14.25 2. Mengobservasi tanda- 20.20 2. Mengobservasi tanda- 10.15
2. Mengobservasi tanda-
- Keadaan tanda vital tanda vital tanda vital
tanda vital
umum:Tampak sakit Hasil: Hasil: Hasil:
sedang TD:100/70 mmHg TD:110/60 mmHg TD:100/80 mmHg Hasil:
- Kes:ComposmentisE: ND:105x/menit ND:110x/menit ND:100x/menit TD:120/70 mmHg
4,M:5,V:6 R :22x/menit R :24x/menit R :22x/menit ND:80x/menit
- Terpasang IVFD RL SB:36.9⸰C SB:36.4⸰C SB:36.8⸰C R :20x/menit
20 tpm 11.10 3. Mengontrol 14.30 3. Mengontrol lingkungan 20.25 3. Mengontrol lingkungan 10.20 SB:36.6⸰C
- Tanda-tanda vital lingkungan yang dapat yang dapat yang dapat 3. Mengontrol
TD:100/80 mmHg mempengaruhi nyeri mempengaruhi nyeri mempengaruhi nyeri lingkungan yang dapat
ND:115x/Menit seperti seperti seperti mempengaruhi nyeri
Rr:22x/Menit suhu,ruangan,pencaha suhu,ruangan,pencahaya suhu,ruangan,pencahaya seperti
SB:37⸰C yaan,keributan dan an,keributan dan an,keributan dan suhu,ruangan,pencaha
- Tampak ada luka di kebisingan kebisingan kebisingan yaan,keributan dan
kepala Hasil: Hasil: Hasil: kebisingan
- Pengkajian skala Klien rileks dengan Klien rileks dengan Klien rileks dengan Hasil:
nyeri lingkungan yang lingkungan yang tenang lingkungan yang tenang Klien rileks dengan
P:Nyeri saat bergerak tenang dengan cara dengan cara membatasi dengan cara membatasi lingkungan yang
Q:Seperti tertusuk- membatasi pengunjung pengunjung tenang dengan cara
tusuk pengunjung membatasi pengunjung
R:Pada kepala 4. Membantu klien
 26

S: Skala 7(0-10) 11.15 4. Membantu klien 14.35 menemukan posisi 20.35 4. Membantu klien 10.25 4. Membantu klien
T:Hilang timbul ±30 menemukan posisi nyaman menemukan posisi menemukan posisi
detik nyaman Hasil: nyaman nyaman
- Hasil CT-Scan tgl Hasil: Klien nyaman dengan Hasil: Hasil:
19/03-2018 : Tak Klien nyaman dengan posisi sedikit Klien nyaman dengan Klien nyaman dengan
tampak area posisi sedikit meninggikan kepala posisi sedikit posisi sedikit
hyperdens yang meninggikan kepala 5. Mengajarkan tehnik meninggikan kepala meninggikan kepala
abnormal tetapi pada 11.20 5. Mengajarkan tehnik 14.40 relaksasi dengan cara 20.40 5. Mengajarkan tehnik 10.30 5. Mengajarkan tehnik
pemberian kontras relaksasi dengan cara menarik napas dalam relaksasi dengan cara relaksasi dengan cara
tampak kontras menarik napas dalam dari hidung kemudian menarik napas dalam menarik napas dalam
enhancement pada dari hidung kemudian menghembuskannya dari hidung kemudian
dari hidung kemudian
meningen menghembuskannya melalui mukut secara menghembuskannya
menghembuskannya
- Terapi: Inj.Antrain 1 melalui mukut secara perlahan melalui mukut secara
ampul 3x1 perlahan Hasil: perlahan melalui mukut secara
Hasil: Klien dapat mengikuti Hasil: perlahan
Klien dapat mengikuti arahan ,lebih rileks dan Klien dapat mengikuti Hasil:
arahan ,lebih rileks dapat arahan ,lebih rileks dan Klien dapat mengikuti
dan dapat mendemonstrasikan dapat arahan ,lebih rileks
mendemonstrasikan secara perlahan mendemonstrasikan dan dapat
secara perlahan 6. Mengajarkan tehnik secara perlahan mendemonstrasikan
11.23 6. Mengajarkan tehnik 14.50 distraksi untuk 20.50 6. Mengajarkan tehnik secara perlahan
distraksi untuk mengalihkan rasa nyeri distraksi untuk 10.40 6. Mengajarkan tehnik
mengalihkan rasa dengan cara mengalihkan rasa nyeri distraksi untuk
nyeri dengan cara mengalihkan perhatian dengan cara mengalihkan rasa
mengalihkan perhatian membayangkan mengalihkan perhatian nyeri dengan cara
membayangkan pengalaman ataupun hal- membayangkan mengalihkan perhatian
pengalaman ataupun hal indah yang pernah di pengalaman ataupun hal- membayangkan
hal-hal indah yang alami hal indah yang pernah di pengalaman ataupun
pernah di alami Hasil: alami hal-hal indah yang
Hasil: -Klien memejamkan Hasil: pernah di alami
-Klien memejamkan mata dan -Klien memejamkan
Hasil:
mata dan membayangkan mata dan
-Klien memejamkan
membayangkan -Klien lebih rileks membayangkan
mata dan
-Klien lebih rileks 7. Melanjutkan terapi -Klien lebih rileks
 27

11.25 7. Melanjutkan terapi 15.00 pemberian obat analgetik 23.00 7. Melanjutkan terapi membayangkan
pemberian obat Hasil:Injeksi antrain 1 pemberian obat analgetik -Klien lebih rileks
analgetik ampul dengan dosis 2ml Hasil:Injeksi antrain 1 7. Melanjutkan terapi
Hasil:Injeksi antrain 1 8. Memberikan edukasi ampul dengan dosis 2ml pemberian obat
ampul dengan dosis 15.15 pada klien dan keluarga 23.05 8. Memberikan edukasi 10.45 analgetik
2ml tentang menangani nyeri pada klien dan keluarga Hasil:Injeksi antrain 1
11.30 8. Memberikan edukasi secara nanfarmakologi tentang menangani nyeri ampul dengan dosis
pada klien dan Hasil:Keluarga dank lien secara nanfarmakologi 2ml
keluarga tentang memahami dan mengerti Hasil:Keluarga dank lien 8. Memberikan edukasi
menangani nyeri yang di sampaikan memahami dan mengerti pada klien dan
secara nanfarmakologi yang di sampaikan 10.50 keluarga tentang
Hasil:Keluarga dank
menangani nyeri
lien memahami dan
secara nanfarmakologi
mengerti yang di
sampaikan Hasil:Keluarga dank
lien memahami dan
mengerti yang di
sampaikan
 28

e. Evaluasi
Evaluasi Nyeri Akut 2 kasus

DIAGNOSA HARI KE -1 HARI KE-2 HARI KE-3 HARI KE-4

KEPERAWATAN 25 Juli 2018 26 Juli 2018 27 Juli 2018 28 Juli 2018
KASUS 1 Pukul:14.30 Pukul:19.30 Pukul:07.30 Pukul:14.00
Nyeri akut berhubungan S: S: S: S:
dengan cedera fisik yang - Klien mengatakan masih - Klien mengatakan nyeri -Klien mengatakan nyeri yang - Klien mengatakan nyeri
di tand ai dengan: nyeri pada kepala kepala sedikit berkurang di rasakan berkurang tidak dirasakan,namun
DS seketika muncul tiba-tiba
Klien mengatakan : O: O: O: O:
- Nyeri pada - KU:Tampak sakit sedang - KU:Tampak sakit sedang - KU:Tampak sakit sedang - KU:Tampak sakit sedang
kepala,nyeri - Kes:Composmentis - Kesadaran:Composmentis - Kesadaran:Composmentis - Kesadaran:Composmentis
dirasakan seperti E:4,M:5,V:6 GCS:15 E:4,M:5,V:6 GCS;15 E:4,M:5,V:6 GCS;15 E:4,M:5,V:6 GCS;15
tertusuk-tusuk setiap - Tampak meringis - Tampak meringis - Tampak meringis - Tampak meringis kesakitan
10 menit kesakitan kesakitan kesakitan - Tanda-tanda vital
- Bergerak berlebihan - Tanda-tanda vital - Tanda-tanda vital - Tanda-tanda vital TD:130/80 mmHg
kepala sakit TD:120/60 mmHg TD:110/80 mmHg TD:120/60 mmHg ND:78x/menit
ND:88x/menit ND:80x/menit ND:72x/menit R :20x/menit
DO: R :22x/menit R :20x/menit R :20x/menit SB :36.5⸰c
Klien tampak: SB :36.2⸰c SB :36.3⸰c SB :36.1⸰c - Skala nyeri
- Keadaan - Skala nyeri - Skala nyeri - Skala nyeri P:Nyeri muncul tiba-tiba
umum:Tampak sakit P:Nyeri saat bergerak P:Nyeri saat bergerak P:Nyeri saat bergerak Q:Nyeri seperti tertusuk-
sedang Q:Nyeri seperti tertusuk- Q:Nyeri seperti tertusuk- Q:Nyeri seperti tertusuk- tusuk
- Kes:Composmentis tusuk tusuk tusuk R:Pada kepala
- E:4,M:5,V:6 - R:Pada kepala R:Pada kepala R:Pada kepala S:Skala 4 (0-10)
Tampak meringis S:Skala 7 (0-10) S:Skala 6 (0-10) S:Skala 5 (0-10) T:±2 jam sekali
kesakitan T:Setiap 10 menit T:Setiap 10 menit T:Setiap 10 menit
- Tanda-tanda vital A:Masalah nyeri akut belum
TD:110/70 mmHg A:Masalah nyeri akut belum A:Masalah nyeri akut belum A:Masalah nyeri akut belum teratasi (Klien di perbolehkan
ND:98X/Menit teratasi teratasi teratasi pulang oleh dokter namun
Rr :20x/Menit harus rajin kontrol ke poli)

SB :36.6⸰C
- Karakteristik nyeri P:Lanjutkan intervensi
P:Nyeri saat bergerak 1,2,3,4,5 dan 6
Q:Nyeri seperti 1. Lakukan pengkajian nyeri
tertusuk-tusuk secara komprehensif
R:Pada kepala lokasi,karakteristik,durasi
S:Skala 7 (0-10) ,frekuensi,kualitas dan
T:Setiap 10 menit factor presipitasi
- Hasil CT-Scan tgl 19-
03/2018: Hasil CT- 2. Observasi tanda-tanda
Scan tanpa kontras di vital
dapat hematoma pada
frontal bagian kanan 3. Bantu klien menemukan
- Terapi :Inj.Antrain 1 posisi nyaman
Ampul 3x1
4. Ajarkan tehnik relaksasi
dengan cara menarik
napas dalam dari hidung
kemudian
menghembuskannya
melalui mukut secara
perlahan
5. Ajarkan tehnik distraksi
untuk mengalihkan rasa
nyeri dengan cara
mengalihkan perhatian
membayangkan
pengalaman ataupun hal-
hal indah yang pernah di
alami
6. Lanjutkan terapi
pemberian obat analgetik
P:Lanjutkan intervensi P:Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5 dan 6 1,2,3,4,5 dan 6
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
lokasi,karakteristik,duras
i,frekuensi,kualitas dan
factor presipitasi
2. Observasi tanda-tanda
vital
3. Bantu klien menemukan
posisi nyaman
4. Ajarkan tehnik relaksasi
dengan cara menarik
napas dalam dari hidung
kemudian
menghembuskannya
melalui mukut secara
perlahan
5. Ajarkan tehnik distraksi
untuk mengalihkan rasa
nyeri dengan cara
mengalihkan perhatian
membayangkan
pengalaman ataupun hal-
hal indah yang pernah di
alami
6. Lanjutkan terapi
pemberian obat analgetik
Hasil:Injeksi antrain 1
ampul dengan dosis 2ml
29
P: Hentikan intervensi
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
lokasi,karakteristik,duras
i,frekuensi,kualitas dan
factor presipitasi
2. Observasi tanda-tanda
vital
3. Bantu klien menemukan
posisi nyaman
4. Ajarkan tehnik relaksasi
dengan cara menarik
napas dalam dari hidung
kemudian
menghembuskannya
melalui mukut secara
perlahan
5. Ajarkan tehnik distraksi
untuk mengalihkan rasa
nyeri dengan cara
mengalihkan perhatian
membayangkan
pengalaman ataupun hal-
hal indah yang pernah di
alami
6. Lanjutkan terapi
pemberian obat analgetik
 30

DIAGNOSA HARI KE-1 HARI KE-2 HARI KE-3 HARI KE-4

KEPERAWATAN 26 Juli 2018 27 Juli 2018 28 Juli 2018 28 Juli 2018
KASUS 2 Pukul:14.30 Pukul:19.30 Pukul:07.30 Pukul:14.30
Nyeri akut berhubungan S: S: S: S:
dengan cedera fisik yang - Klien mengatakan kepalanya - Klien mengatakan - Klien mengatakan - Klien mengatakan nyeri
di tandai dengan: masih sangat nyeri kepalanya masih nyeri kepalanya masih sangat pada kepalanya berkurang
DS nyeri
Klien mengatakan: O: O: O:
Nyeri pada kepala saat - KU:Tampak sakit sedang - KU:Tampak sakit sedang O: - KU:Tampak sakit sedang
bergerak,nyeri seperti - Kesadaran:Composmentis - Kesadaran:Composmentis - KU:Tampak sakit sedang - Kesadaran:Composmentis
tertusuk-tusuk, skala 7 (0- E:4,M:5,V:6 GCS:15 E:4,M:5,V:6 GCS;15 - Kesadaran:Composmentis E:4,M:5,V:6 GCS;15
10) hilang timbul dengan - Tampak meringis kesakitan - Tampak meringis kesakitan E:4,M:5,V:6 GCS;15 - Tampak meringis
waktu ±30 detik - Tanda-tanda vital - Tanda-tanda vital - Tampak meringis kesakitan
TD:100/80 mmHg TD:110/90 mmHg kesakitan - Tanda-tanda vital
DO ND:115x/menit ND:108x/menit - Tanda-tanda vital TD:120/60 mmHg
Klien tampak: R :24x/menit R :22x/menit TD:110/60 mmHg ND:100x/menit
- Keadaan SB :36.7⸰c SB :36.2⸰c ND:106x/menit R :20x/menit
umum:Tampak sakit - Skala nyeri - Skala nyeri R :20x/menit SB :36.2⸰c
sedang P:Nyeri saat bergerak P:Nyeri saat bergerak SB :36.9⸰c - Skala nyeri
- Kes :Composmentis Q:Nyeri seperti tertusuk-tusuk Q:Nyeri seperti tertusuk- - Skala nyeri P:Nyeri saat bergerak
E:4,M:5,V:6 R:Pada kepala tusuk P:Nyeri saat bergerak Q:Nyeri seperti tertusuk-
- Terpasang IVFD RL S:Skala 7 (0-10) R:Pada kepala Q:Nyeri seperti tertusuk- tusuk
20 tpm T:±30 detik S:Skala 7 (0-10) tusuk R:Pada kepala
- Tanda-tanda vital - Terpasang IVFD RL 20 tpm T:±30 detik R:Pada kepala S:Skala 5 (0-10)
TD:100/80 mmHg - Terpasang IVFD RL 20 S:Skala 7 (0-10) T:±30 detik
ND:108x/Menit tpm T:±30 detik - Terpasang IVFD RL 20
Rr:22x/Menit - Terpasang IVFD RL 20 tpm
SB:37⸰C A:Masalah nyeri akut belum tpm
- Tampak ada luka di teratasi A:Masalah nyeri akut belum
kepala teratasi
- Pengkajian skala A:Masalah nyeri akut belum A:Masalah nyeri akut belum
 31

nyeri P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 teratasi teratasi

P:Nyeri saat bergerak dan 6 dan 6
Q:Seperti tertusuk- P:Lanjutkan intervensi P:Lanjutkan intervensi
tusuk 1,2,3,4,5 dan 6 1,2,3,4,5 dan 6
R:Pada kepala I: I:
S: Skala 7(0-10) 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri
T:Hilang timbul ±30 secara komprehensif secara komprehensif I: I:
detik lokasi,karakteristik,durasi,fre lokasi,karakteristik,durasi, 1. Lakukan pengkajian 1. Lakukan pengkajian
- Hasil CT-Scan tgl kuensi,kualitas dan factor frekuensi,kualitas dan nyeri secara nyeri secara
19/03-2018 : Tak presipitasi factor presipitasi komprehensif komprehensif
tampak area lokasi,karakteristik,duras lokasi,karakteristik,duras
hyperdens yang 2. Observasi tanda-tanda vital 2. Observasi tanda-tanda i,frekuensi,kualitas dan i,frekuensi,kualitas dan
abnormal tetapi pada factor presipitasi factor presipitasi
vital
pemberian kontras
3. Bantu klien menemukan
tampak kontras
posisi nyaman 3. Bantu klien menemukan 2. Observasi tanda-tanda 2. Observasi tanda-tanda
enhancement pada
posisi nyaman vital vital
meningen
- Terapi: Inj.Antrain 1 4. Ajarkan tehnik relaksasi
ampul 3x1 dengan cara menarik napas 4. Ajarkan tehnik relaksasi 3. Bantu klien menemukan 3. Bantu klien menemukan
dalam dari hidung kemudian dengan cara menarik posisi nyaman posisi nyaman
menghembuskannya melalui napas dalam dari hidung
mukut secara perlahan kemudian 4. Ajarkan tehnik relaksasi 4. Ajarkan tehnik relaksasi
menghembuskannya dengan cara menarik dengan cara menarik
5. Ajarkan tehnik distraksi melalui mukut secara napas dalam dari hidung napas dalam dari hidung
untuk mengalihkan rasa nyeri perlahan kemudian kemudian
dengan cara mengalihkan menghembuskannya menghembuskannya
perhatian membayangkan 5. Ajarkan tehnik distraksi melalui mukut secara melalui mukut secara
pengalaman ataupun hal-hal untuk mengalihkan rasa perlahan perlahan
indah yang pernah di alami nyeri dengan cara
mengalihkan perhatian 5. Ajarkan tehnik distraksi 5. Ajarkan tehnik distraksi
6. Lanjutkan terapi pemberian membayangkan untuk mengalihkan rasa untuk mengalihkan rasa
obat analgetik pengalaman ataupun hal- nyeri dengan cara nyeri dengan cara
Hasil:Injeksi antrain 1 ampul hal indah yang pernah di mengalihkan perhatian mengalihkan perhatian

dengan dosis 2ml alami
6. Lanjutkan terapi
pemberian obat analgetik
Hasil:Injeksi antrain 1
ampul dengan dosis 2ml 6.
membayangkan
pengalaman ataupun hal-
hal indah yang pernah di
alami
Lanjutkan terapi 6.
pemberian obat analgetik
Hasil:Injeksi antrain 1
ampul dengan dosis 2ml
32
membayangkan
pengalaman ataupun hal-
hal indah yang pernah di
alami
Lanjutkan terapi
pemberian obat analgetik
Hasil:Injeksi antrain 1
ampul dengan dosis 2ml
 33

5.) Observasi
Observasi 2 Kasus
KASUS 1 KASUS 2
HARI 1 HARI 2 HARI 3 HARI 4 HARI 1 HARI 2 HARI 3 HARI 4
Sebelum Sebelum Sebelum Sebelum Sebelum Sebelum Sebelum Sebelum
dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan
keperawatan: keperawatan: keperawatan: keperawatan: keperawatan: keperawatan: keperawatan: keperawatan:

P:Nyeri saat P:Nyeri saat P:Nyeri saat P:Nyeri muncul P:Nyeri saat P:Nyeri saat P:Nyeri saat P:Nyeri saat
bergerak bergerak bergerak tiba-tiba bergerak bergerak bergerak bergerak

Q:Nyeri seperti Q:Nyeri seperti Q:Nyeri seperti Q:Nyeri seperti Q:Nyeri seperti Q:Nyeri seperti Q:Nyeri seperti Q:Nyeri seperti
tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk

R:Pada kepala R:Pada kepala R:Pada kepala R:Pada kepala R:Pada kepala R:Pada kepala R:Pada kepala R:Pada kepala

S:Skala 7 (0-10) S:Skala 6 (0-10) S:Skala 5 (0-10) S:Skala 4 (0-10) S:Skala 7 (0-10) S:Skala 7 (0-10) S:Skala 7 (0-10) S:Skala 5 (0-10)

T:Setiap 10 T:Setiap 10 T:Setiap 10 T:±2 jam sekali T:±30 detik T:±30 detik T:±30 detik T:±30 detik
menit menit menit Sekali Sekali Sekali Sekali

Setelah Setelah Setelah Setelah Setelah Setelah Setelah dilakukan Setelah

dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan tindakan selama dilakukan
tindakan selama tindakan selama tindakan selama tindakan selama tindakan selama tindakan selama 3x24 : tindakan selama
3x24 : 3x24 : 3x24 : 3x24 : 3x24 : 3x24 : 1. Lakukan 3x24 :
1. Lakukan 1. Lakukan 1. Lakukan 1. Lakukan 1. Lakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Lakukan
pengkajian pengkajian pengkajian pengkajian pengkajian pengkajian nyeri secara pengkajian
nyeri secara nyeri secara nyeri secara nyeri secara nyeri secara nyeri secara komprehens nyeri secara
komprehensi komprehensi komprehensi komprehensi komprehensi komprehensi if komprehensi
f f f f f f lokasi,karak f
 34

lokasi,karakt lokasi,karakt lokasi,karakt lokasi,karakt lokasi,karakt lokasi,karakt teristik,dura lokasi,karakt

eristik,durasi eristik,durasi eristik,durasi eristik,durasi eristik,durasi eristik,durasi si,frekuensi, eristik,durasi
,frekuensi,ku ,frekuensi,ku ,frekuensi,ku ,frekuensi,ku ,frekuensi,ku ,frekuensi,ku kualitas dan ,frekuensi,ku
alitas dan alitas dan alitas dan alitas dan alitas dan alitas dan factor alitas dan
factor factor factor factor factor factor presipitasi factor
presipitasi presipitasi presipitasi presipitasi presipitasi presipitasi 2. Observasi presipitasi
2. Observasi 2. Observasi 2. Observasi 2. Observasi 2. Observasi 2. Observasi tanda-tanda 2. Observasi
tanda-tanda tanda-tanda tanda-tanda tanda-tanda tanda-tanda tanda-tanda vital tanda-tanda
vital vital vital vital vital vital 3. Kontrol vital
3. Kontrol 3. Kontrol 3. Kontrol 3. Kontrol 3. Kontrol 3. Kontrol lingkungan 3. Kontrol
lingkungan lingkungan lingkungan lingkungan lingkungan lingkungan yang lingkungan
yang yang yang yang yang yang mempengar yang
mempengaru mempengaru mempengaru mempengaru mempengaru mempengaru uhi nyeri mempengaru
hi nyeri hi nyeri hi nyeri hi nyeri hi nyeri hi nyeri seperti hi nyeri
seperti seperti seperti seperti seperti seperti suhu,ruanga seperti
suhu,ruanga suhu,ruanga suhu,ruanga suhu,ruanga suhu,ruanga suhu,ruanga n,pencahaya suhu,ruanga
n,pencahaya n,pencahaya n,pencahaya n,pencahaya n,pencahaya n,pencahaya an,keributan n,pencahaya
an,keributan an,keributan an,keributan an,keributan an,keributan an,keributan dan an,keributan
dan dan dan dan dan dan kebisingan dan
kebisingan kebisingan kebisingan kebisingan kebisingan kebisingan 4. Bantu kebisingan
4. Bantu 4. Bantu 4. Bantu 4. Bantu 4. Bantu 4. Bantu menemukan 4. Bantu
menemukan menemukan menemukan menemukan menemukan menemukan posisi menemukan
posisi posisi posisi posisi posisi posisi nyaman posisi
nyaman nyaman nyaman nyaman nyaman nyaman 5. Ajarkan nyaman
5. Ajarkan 5. Ajarkan 5. Ajarkan 5. Ajarkan 5. Ajarkan 5. Ajarkan tehnik 5. Ajarkan
tehnik tehnik tehnik tehnik tehnik tehnik relaksasi tehnik
relaksasi relaksasi relaksasi relaksasi relaksasi relaksasi menarik relaksasi
menarik menarik menarik menarik menarik menarik napas menarik
napas napas napas napas napas napas dalam napas
dalam dalam dalam dalam dalam dalam 6. Mengajarka dalam
6. Mengajarkan 6. Mengajarka 6. Mengajarka 6. Mengajarka 6. Mengajarka 6. Mengajarka n tehnik 6. Mengajarka
tehnik n tehnik n tehnik n tehnik n tehnik n tehnik distraksi n tehnik
distraksi distraksi distraksi distraksi distraksi distraksi 7. Kolaborasi distraksi
7. Kolaborasi 7. Kolaborasi 7. Kolaborasi 7. Kolaborasi 7. Kolaborasi 7. Kolaborasi pemberian 7. Kolaborasi
 35

pemberian pemberian pemberian pemberian pemberian pemberian obat pemberian

obat obat obat obat obat obat analgetik obat
analgetik analgetik analgetik analgetik analgetik analgetik 8. Edukasi analgetik
8. Edukasi 8. Edukasi 8. Edukasi 8. Edukasi 8. Edukasi 8. Edukasi klien dan 8. Edukasi
klien dan klien dan klien dan klien dan klien dan klien dan keluarga klien dan
keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga mengenai keluarga
mengenai mengenai mengenai mengenai mengenai mengenai penanganan mengenai
penanganan penanganan penanganan penanganan penanganan penanganan nyeri secara penanganan
nyeri secara nyeri secara nyeri secara nyeri secara nyeri secara nyeri secara nonfarmako nyeri secara
nonfarmakol nonfarmakol nonfarmakol nonfarmakol nonfarmakol nonfarmakol logi nonfarmakol
ogi ogi ogi ogi ogi ogi ogi
Hasil:Nyeri
Hasil:Nyeri Hasil:Nyeri Hasil:Nyeri Hasil:Nyeri Hasil:Nyeri Hasil:Nyeri tidak Hasil:Nyeri
tidak berkurang berkurang berkurang tidak tidak berkurang berkurang
berkurang menjadi menjadi menjadi berkurang berkurang skala 5
skala 6 skala 5 skala 4