REKAP "LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA" - KABUPATEN (LBKO2)

Nama Kabupaten
Bulan
Tahun

I. Kelompok/Klub Olahraga Yang Dibina (Jumlah Kelompok)

NAMA PUSKESMAS
NO
MELAPOR a. Pendataan Kelompok/ b. Pemeriksaan c. Penyuluhan

Klub Olahraga Kesehatan Kes. Olahraga

Definisi Operasional Kelompok/klub olahraga yang dibina (Jumlah Kelompok) :
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina di
wilayah kerja. Kelompok/klub olahraga adalah kelompok olahraga
di sekolah, klub jantung sehat, klub senam asma, kelompok senam
usila, kelompok senam ibu hamil, kelompok senam diabetes, .
kelompok senam osteoporosis, kelompok kebugaran jemaah haji,
klub fitness dan kelompok olahraga/latihan fisik lainnya
Pembinaan kelompok/klub olahraga meliputi: pendataan kelompok/
klub olahraga, pemeriksaan kesehatan dan penyuluhan kesehatan
olahraga.

Mengetahui,
Kepala Dinas/Kepala Bidang

……………………
Nama
NIP
 II. Pelayanan Kesehatan Olahraga (Jumlah Orang)
d. Pelayanan Kesehatan Atlet pada
Even OR
a. Konsultasi b. Pengukuran Tingkat c. Penanganan cedera

Kes. Olahraga Kebugaran Jasmani Olahraga Akut pada Event OR

(Jumlah Pasien)
Pelayanan kesehatan olahraga (Jumlah Orang) :
Diisi sesuai dengan jumlah orang yang mendapat pelayanan kesehatan olahraga
yang dilakukan.
Pelayanan kesehatan olahraga antara lain: konsultasi kesehatan olahraga,
pengukuran tingkat kebugaran jasmani, penanganan cedera olahraga akut,
pelayanan kesehatan atlet pada event olahraga.

Pemegang Program

………………….
Nama
NIP
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : ………………………………………
Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………………
Propinsi : ………………………………………
Bulan Pelaporan : ………………………………………

No Uraian Jumlah Ket

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya

2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok komulatif

a. Pemeriksaan kesehatan
b. Penyuluhan kesehatan'

3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA orang kasus baru

a. Konsultasi/konseling kesehatan OR
b. Pengukuran kebugaran jasmani
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui ………………,………………20…
Pimpinan Puskesmas…………….. Pengelola Program Kesehatan Olahraga

……………………………………………….. ……………………………………………………………
NIP…………………………………………. NIP……………………………………………………..
REKAP "LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA" - PROVINSI (LBKO3)
Nama Provinsi :

Bulan :

Tahun :

I. Kelompok/Klub Olahraga Yang Dibina (Jumlah Kelompok)

NAMA PUSKESMAS
NO NAMA KAB/KOTA a. Pendataan Kelompok/ b. Pemeriksaan c. Penyuluhan a. Konsultasi
MELAPOR
Klub Olahraga Kesehatan Kes. Olahraga Kes. Olahraga

1 Kab/Kota A
1 Puskesmas A
2 Puskesmas B
3 Puskesmas C

2 Kab/Kota B
4 Puskesmas D
5 Puskesmas E

3 Kab/Kota C
6 Puskesmas F
7 Puskesmas G

Jumlah 7 Puskesmas

Definisi Operasional : Kelompok/klub olahraga yang dibina (Jumlah Kelompok) : Pelayanan kesehatan olahraga
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina di Diisi sesuai dengan jumlah oran
wilayah kerja. Kelompok/klub olahraga adalah kelompok olahraga yang dilakukan.
di sekolah, klub jantung sehat, klub senam asma, kelompok senam Pelayanan kesehatan olahraga
usila, kelompok senam ibu hamil, kelompok senam diabetes, . pengukuran tingkat kebugaran j
kelompok senam osteoporosis, kelompok kebugaran jemaah haji, pelayanan kesehatan atlet pada
klub fitness dan kelompok olahraga/latihan fisik lainnya
 Pembinaan kelompok/klub olahraga meliputi: pendataan kelompok/
klub olahraga, pemeriksaan kesehatan dan penyuluhan kesehatan
olahraga.

Mengetahui,
Kepala Dinas/Kepala Bidang

Nama
NIP
 II. Pelayanan Kesehatan Olahraga (Jumlah Orang)
b. Pengukuran Tingkat c. Penanganan cedera d. Pelayanan Kesehatan Atlet pada
Kebugaran Jasmani Olahraga Akut Even OREvent OR
pada
(Jumlah Pasien)

Pelayanan kesehatan olahraga (Jumlah Orang) :

Diisi sesuai dengan jumlah orang yang mendapat pelayanan kesehatan olahraga

Pelayanan kesehatan olahraga antara lain: konsultasi kesehatan olahraga,

pengukuran tingkat kebugaran jasmani, penanganan cedera olahraga akut,
pelayanan kesehatan atlet pada event olahraga.
Pemegang Program

Nama
NIP
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO Puskesmas)

No Uraian Cara Pengisian

1 Puskesmas Diisi sesuai nama Puskesmas
2 Kecamatan Diisi sesuai nama Kecamatan
3 Kabupaten/Kota Diisi sesuai nama Kabupaten/Kota
4 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi
5 Bulan Pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan
6 Kelompok/klub Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina di
olahraga yang wilayah kerja . Kelompok/klub olahraga adalah kelompok olahraga
dibina di sekolah, klub jantung sehat, klub senam asma, kelompok senam
usila, kelompok senam ibu hamil, kelompok senam diabetes,
kelompok senam osteoporosis, kelompok kebugaran jemaah haji,
klub fitness dan kelompok olahraga/latihan fisik lainnya.
Pembinaan kelompok/klub olahraga meliputi: pendataan
kelompok/klub olahraga, pemeriksaan kesehatan dan penyuluhan
kesehatan olahraga.

7 Pendataan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang sudah di

kelompok/klub data di wilayah kerja. Jumlah ini merupakan jumlah kumulatif.
olahraga

8 Pemeriksaan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah

Kesehatan mendapatkan pemeriksaan kesehatan secara berkala. Jumlah ini
merupakan jumlah kumulatif.

9 Penyuluhan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah

Kesehatan Olahraga mendapatkan penyuluhan kesehatan olahraga. Jumlah ini
merupakan jumlah kumulatif.

10 Pelayanan Diisi sesuai dgn jumlah orang yang mendapatkan pelayanan

kesehatan olahraga kesehatan olahraga yang dilakukan. Pelayanan kesehatan olahraga
antara lain: konsultasi kesehatan olahraga, pengukuran tingkat
kebugaran jasmani, penanganan cedera olahraga akut, pelayanan
kesehatan atlet pada event olahraga.
AGA

Sumber Data
Dinkes Kab/Kota
Pemda
Pemda
Pemda
Puskesmas
Puskesmas

Puskesmas