Anda di halaman 1dari 3

SURAT KETERANGAN WARIS

Nomor : 020/02/WA/Pem.Kel/200

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari :
Almarhum/Almarhumah

ALIF AMIRUL

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah dihadapan


saksi-saksi yang saya kenal, bahwa benar pada 8 JuN 2010, telah meninggal dunia

Dari perkawinan ALIF AMIRUL Dengan DESI RAHMAYANTI, Telah dilahirkan


dan kami masih hidup 2 (dua) orang anak, 1 (satu) orang Isteri

1. DESI RAHMAYANTI , Umur 65 Tahun ( istri )

2. ELIA RAHMA ,Umur 37 Tahun ( anak)

3. REZA FAUZI , Umur 32 Tahun ( anak )

Tempat tinggal : Jl. Contoh Surat Pernyataan RT.17/RW.29

No. 214

Cempaka Putih Barat

Jakarta Pusat 10510

Demikianlah nama kami 2 ( dua ) Orang anak, 1 ( satu ) orang Isteri tersebut adalah
ahli waris dari mendiang Almarhum ALI AMIRUL

Seandainya ada hal-hal yang bertentangan dengan kenyataan nanti dikemudian hari
segala apa yang menyangkut persoalannya, kami akan bertanggung jawab penuh
untuk menyelesaikannya

1. DESI RAHMASARI

2. ELIA RAHMA

3. REZA FAUZI

Saksi-saksi :
1. MUJIONO

2. BUDI SULAMUN

Jakarta, 6 Januari 2012

Mengetahui,

Camat Kecamatan Cempaka Putih Lurah Kelurahan Cempaka Putih Timur

Udin Syamsudin Supriyanto

NIP :07291823123 NIP: 06627163812

CONTOH SURAT PERNYATAAN KETERANGAN AHLI WARIS 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Mujiono
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 17 Agustus 1983
No KTP : 01982374198
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Contoh Surat Resmi No. 99, Cibinong Bogor

Menyatakan dengan benar mengenai anak atau ahli waris dari :

Bapak : Supriyanto

Dan mengetahui serta menyetujui dari ahli waris yang bersangkutan :

Nama : Sulamun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal lahir : Magelang, 23 mei 1973
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Contoh Surat Pernyataan No. 214, Cibinong Bogor

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sesuai dengan keperluan ahli waris.
Saksi:

Sulamun