POKJA PPI

1. DAFTAR DOKUMEN REGULASI YANG WAJIB DI BUAT

NO NAMA REGULASI Ceklis

1 Pedoman tentang Komite PPI
2 Penetapan IPCN dengan uraian tugas
3 Penetapan IPCLN dengan uraian tugas
4 Penetapan Anggaran pelaksanaan program PPI
5 Program Tentang PPI
6 Program Kesehatan dan keselamatan staf sesuai dengan KKS 8.2
EP 1
Catatan Pada 1) Dan 2) sudah sesuai dengan ilmu pengetahuanPPI
terkini Dan Ada sasaran/target penurunan infeksi
7 Panduan pelaksanaan survelance
8 Panduan tentang penetapan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasive(icra prosedur dan proses invasif)antara lain
pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan ,
punksi lumbal
9 Panduan Penetapan tentang penetapan risiko infeksi pada proses
kegiatan penunjang pelayanan, beserta strategi pencegahannya
10 Panduan pelayanan sterilisasi termasuk desinfeksi di RS
11 Penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai, termasuk
penetapan perbekalan farmasi / peralatan single use dan re use
12 Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau penanggung jawab
bila di lakukan kontrak
13 Panduan tentang pengelolaan linen
14 Panduan tentang pengelolaan limbah rs
15 Panduan tentang pegelolaan benda tajam dan jarum
16 Pedoman pelayanan makanan di rs
17 Panduan tentang pengendalian /pemeriksaan mekanis kualitas
dan teknis (a,b.c,d,e,)
18 Panduan tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (icra)bila
ada renovasi,kontruksi dan demolisi
19 Panduan tentang penetapan pasien penyakit menular dan pasien
yang mengalami immunitas rendah
20 Regulasi tentang penempatan pasien infeksi airbone dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
 negative(ventilasi alamiah dan mekanik)
21 Panduan tentang penetapan bila terjadi ledakan pasien
(outbreak)penyakit infeksi airbone
22 Panduan hand hygiene
23 Panduan penggunaan APD
24 Panduan manajemen Data antara data surveillance dan data
indikator mutu termasuk PMKP 2.1,PMKP 7 dan MIRM 1.1
25 Program pelatihan dan edukasi Tentang PPI

2. DAFTAR DOKUMEN BUKTI YANG WAJIB DISIAPKAN

NO NAMA DOKUMEN BUKTI Ceklis

1 Bukti rapat koordinasi komite PPI dengan IPCN termasuk tentang
penetapan angka infeksi yang di ukur
Laporan IPCN kepada Ketua Komite PPI
2 Bukti supervise
1. IPCNbukti Form ceklis
2. Bukti pelaksanaan supervisi
3 Bukti laporan IPCN kepada Komite PPI
4 Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN
5 Bukti data dan analisis angka infeksi yang di hasilkan dari SIM-RS
sesuai dengan MIRM 1 dan PMKP 2.1 EP 3
6 Bukti tersedia sumber informasi dan referensi terkini
7 Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a s/d g.di maksud
dan tujuan
8 PPI 6.2Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai f)
disertai dengan
1. bukti analisis dan intepretasi data
2. bukti penetapan prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi
9 PPI 6.3 Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian infeksi
berdasarkan atas prioritas, sesuai EP 2
10 PPI 6.4 Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS
dengan RS lain
11 PPI 6.1.1 bukti pelaksanaan tentang investigasi dan analisis risiko
infeksi yang intergrasi dengan program mutu dan keselamatan
pasien (analisis data infeksi sebagai insiden keselamatan pasien)
12 PPI 6.1.2 bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak lanjut
EP 1
13 PPI 6.1.3 bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak
 lanjut EP 2
14 6.2 Bukti tentang assement risiko infeksi (ICRA)- HAIs setahun
sekali berupa daftar risiko
15 6.2.2 Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi (tata kelola
penurunan infeksi)sebagai tinadak lanjut EP 1
16 7.2 Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses
asuhan invasive
Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
17 7.3 Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
sebagai tindak lanjut EP2
18 7.4 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk
menurunkan risiko infeksi
19 7.1.2 Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses
sterilisasi
Bukti strategi untuk penurunan infeksi (Tata Kelola risiko infeksi)
20 Bukti tentang daftar risiko infeksi pada linen londry
Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
21 Bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan sampah
Bukti strategi penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
22 Bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan makanan
Bukti strategi penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
23 Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar jenazah
Bukti strategi penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
24 Bukti alur/denah ruang CSSD/unit sterilasasi
Bukti daftar inventaris alat di unit sterilasi
25 Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan sterilisasi dan disinfeksi
diluar unit sterilasasi yang di laksanakan seragam
26 Bukti supervise sterilisasi
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi
27 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi antara lain berdasarkan
hasil kultur dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse)bahan medis habis pakai
28 Bukti supervise
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervise
29 Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut limbah
RS
30 1. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi penanganan
pembuangan darah serta komponen darah
2. Bukti telah di lakukan tindak lanjutnya

31 Bukti pelaksaan monitoring dan evaluasi pengelolaan limbah cair

1. Bukti form ceklis
2. Bukti hasil monitoring ( form ceklist yang telah di isi)
32 Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil asuhan dan
pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidal' diharapkan (form
pemberian eduk asi yang telah diisi DPJP) dalam RM pasien
33 1. Buktilaporan pajanan limbah infeksius
2. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
 Bukti form ceklis
 Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
3. Bukti telah dilakukan tindaklanjut
34 Bukti supervise butir a s/d e
1. Bukti form ceklist
2. Bukti pelaksanaan supervisi
35 Bukti kerja sama antara RS dengan pihak luar Rs yang memiliki
izin dan sertifikasi mutu
36 Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenasah dan bedah mayat
37 Bukti supervise dan kepatuhan prinsip2 PPI di kamar jenasah
1. Bukti form supervise
2. Bukti pelaksanaan supervisi
38 1. Bukti pelaksanaan pelaksaan kerjasama dengan Rs
dengan pihak Luar Rs tentang limbah tajam
2. Bukti izin tranporter
3. Bukti izin pengolah limbah B-3
4. Bukti sertifikasi mutu
39 Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis sudah
dilakukan a) s/d e)
40 Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan hasil
pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi
41 Bukti supervise form ceklist penempatan pasien dengan
immunocompromise
Bukti pelaksanaan supervise
42 Bukti supervise form ceklist pelaksanaan monitoring ruang
tekanan negative dan penempatan pasien secara rutin
Bukti pelaksanaan supervise
 43 Bukti supervise form ceklist penempatan dan proses transfer
pasien airbone diseases

Bukti pelaksanaan supervise

44 Bukti tentang kerja sama RS dengan RS rujukan
45 Bukti supervise form ceklist penempatan dan proses transfer
pasien airbone diseases dalam waktu singkat
Bukti pelaksanaan supervise
46 Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengolaan pasien infeksius jika
terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular
47 Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengolaan pasien infeksius jika
terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit infeksi airbone
48 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand hygiene
49 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand hygiene
50 Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveillance dan
merancang ulang untuk perbaikan
51 Bukti pengumpulan data , analisis dan rencana perbaikan
52 Bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada
komite PMKP setiap Tiga bulan sekali
53 1. Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan non
klinis oleh nara sumber tentang regulasi dan praktik program
ppi
2. Bukti pelaksanaan orientasi pegawai baru
54 Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila ada perubahan
regulasi/ kecenderungan khusus
55 Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga dan pengunjung
56 Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu keseluruh unit di RS
secara berkala

3. DAFTAR DOK YANG AKAN DI OBRESVASI

1. Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang kegiatan PPI, antara lain Hand rub,
tisuue, APD dll
2. Lihat SIM-RS, software dan hardware
3. Lihat perpustakaan Rs (BILa ada), Soft Copy referensi,website yang di ikuti Rs
yang di pergunakan untuk refernsi program PPI
4. Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan (hand hygiene , APD,
penempatan Pasien, Dll)
5. Lihat pelaksanaan hand hygiene dan penggunaan APD
6. Lihat pelaksanaanpencampuran obat suntik, pemberian suntik, terapi cairan,
punksi lumbal
7. Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi
8. Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit sterilisasi yang di
laksnakan seragam
9. Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit sterilisasi
10. Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)bahan medis habis pakai
11. Lihat ruang alur dan fasilitas londri
12. Lihat proses pengiriman linen kotor dan penerimaan linen bersih dari pihak
ketiga serta penyimpanan linen bersih di RS
13. Lihat proses penerimaan linen kotor,proses, pencucian, pengeringan,
penyetrikaan dan pengiriman kembali ke rs dengan cara kunjungan langsung
14. Lihat penerapan penggunaan APD
15. Lihat hasil supervise pengelolaan linen/ londry sesuai dengan prinsip PPI
16. Lihat kepatuhan petugas dalam pengeloalaan limbah infeksius sesuai prinsip PPI
17. Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan pembuangan darah
18. Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah cair sesuai prinsip IPAL RS
19. Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai pembuangan di unit pelayanan, sampai
di TPS B-3/pegelolaan limbah infeksius
20. Lihat penanganan / handling pembuangan darah dan komponen darah
21. Lihat lokasi pengelolaan limbah RS
22. Lihat proses pengelolaan limbah
23. Lihat ruang pemulasaran jenasah dan bedah mayat, lihat kecukupan APD,
disinfektan
24. Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenasah dan bedah mayat
25. Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai
prinsip PPI
26. Lihat tempat pengelolaan benda tajam
27. Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang di lakukan oleh pihak rs
28. Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam sesuai prinsip PPI
29. Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan mulai dari penerimaan bahan ,
penyimpanan, pengolahan, pemorsian termasuk packing, distribusi, pencucian
alat makan dan alat masak serta kebersihan /sanitasi dapur
30. Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan makanan dan produk gizi
31. Lihat ruangan tekanan positif,biological safety cabinet;laminary airflow
hood;thermostat di lemari pendingin, pemanas air untuk sterilisasi piring dan
alat dapur
32. Lihat pelaksanaan renovasi
33. Lihat laporan pelaksanaan renovasi
34. Lihat ruangan isolasi untuk pasien dengan immonocompromised
35. Lihat penempatan pasien airbine diseases termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya dan transfer pasien
36. Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring secara rutin
37. Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan negative, bila terjadi ledakan
pasien
 38. Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara lain sabun, disfektan, serta tissue
di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disifeksi tangan.
39. Lihat pelaksanaan hand hygiene secara konsisten diarea yang sudah ditetapkan
40. Lihat kepatuhan alat pelindung diri

4. Simulasi

1. Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD

2. Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan .