BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

A. Identitas Penderita

Nama : An. AR

Jenis Kelamin : Laki - laki

Tempat & Tanggal Lahir : Banjarmasin, 5 September 2010

Umur : 8 tahun 7 bulan

B. Identitas Orang tua

Ayah Ibu

Nama : Tn. J Nama : Ny. R

Umur : 51 tahun Umur : 51 tahun

Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pensiun PNS Pekerjaan : PNS

Agama : Islam Agama : Islam

Alamat : Jl. Mahligai Rt.06, Rw.02 km.7

II. ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu dan kakak kandung pasien, tanggal 1 April 2019

pukul 12.00 WITA.

A. Keluhan Utama

Demam

11
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin lewat IGD dengan diagnosis

suspek DBD, diagnosis banding demam tifoid. Pasien mengeluhkan demam 1

hari SMRS, demam dirasakan mendadak dan tidak turun dengan obat

penurun panas. Demam disertai dengan muntah berisi makanan dan nyeri

perut setelah makan. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 3 hari

SMRS dan nyeri tenggorokan tapi tidak disertai serak. Nafsu makan

menurun. Saat ditanya tentang konsumsi makanan sebelum keluhan muncul,

orangtua pasien mengaku anaknya kurang minum air putih. Selama 5 hari

dirawat di RSUD Ulin Banjarmasin pasien mendapatkan terapi infus RL 1450

ml/jam, paracetamol 3x200 mg. Keluhan pasien saat ini demam (-), batuk

berdahak (+), nyeri perut (-), BAK pasien lancar, ± 3 kali, warna kuning

kecoklatan. BAB tidak lancar <2.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Anak sebelumnya sekitar 3 bulan mengalami sakit demam tifoid dan

dirawat dirumah sakit selama 10 hari.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga tidak ada.

E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat antenatal : Ibu pasien rutin melakukan pemeriksaan ke petugas

kesehatan, tidak ada riwayat penyakit selama kehamilan

Riwayat Natal:

Spontan/tidak spontan : Spontan, cukup bulan

12
 Nilai APGAR : Langsung menangis

Berat badan lahir : 2500 kg

Panjang badan lahir : 50 cm

Lingkar kepala : ibu pasien lupa

Penolong : Bidan

Tempat : Tempat bidan

F. Riwayat neonatal

Anak sehat, tidak ada ikterus, tidak ada kejang.

G. Riwayat Perkembangan

Ibu lupa riwayat perkembangan anak, namun ibu mengatakan jika

perkembangan anak sama seperti anak-anak lainnya, tidak ada mengalami

keterlambatan.

Kesimpulannya, perkembangan sesuai usia anak normal.

H. Riwayat Imunisasi

Dasar Ulangan
Nama
(umur dalam bulan) (umur dalam bulan)
BCG 2 -
Polio 0 | 2 | 4 | 6 -
Hepatitis B 0 | 1 | 6 -
DPT 2 | 4 | 6 -
Campak 9 -
Riwayat imunisasi lengkap

I. Makanan

Sejak umur 0 bulan sampai 3 hari anak mengkonsumsi susu formula dan

sejak usia 12 bulan anak mulai mendapatkan makanan berupa bubur. Usia 18

bulan sampai sekarang anak mengkonsumsi nasi dan lauk. Kesimpulannya

13
anak tidak mendapatkan nutrisi yang cukup dari jenis makanan yang

didapatkan sesuai perkembangan usia.

J. Riwayat Keluarga

Keterangan :

: pasien

Susunan keluarga :

No. Nama Umur L/P Keterangan

1. Tn. Jamhari 50 L Sehat
2. Ny. Rusdiana 49 P Sehat
3. Hardiyanti 27 P Sehat
4. Rahmat Hidayat 22 L Sehat
5. Aditya Ramadhani 8 L Sakit

K. Riwayat sosial lingkungan

Pasien tinggal bersama dengan kedua orangtua dan kakaknya. Rumah

pasien dengan ventilasi yang baik. Rumah berlokasi di daerah yang masih

berpenduduk sedikit dan daerah sekitar rawa. Air yang digunakan untuk

untuk dikonsumsi, mandi, dan mencuci berasal dari air PDAM.

14
III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 1 April 2019

Umur : 8 tahun 7 bulan

Berat badan : 20 kg

Panjang badan : 110 cm

Lingkar Lengan Atas : 18 cm

Lingkar Kepala : 44 cm

A. Tanda vital

Kesadaran : compos mentis GCS : E4V5M6

Tekanan darah : 90/60 mmHg

Denyut jantung : 94 x/menit

Suhu : 36,6 °C

Respirasi : 25 X/menit

SpO2 : 97% Tanpa oksigen

B. Kulit

Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit kembali cepat (< 3 detik), tidak

ada sianosis dan tidak pucat.

C. Kepala/leher

Kepala : Bentuk kepala normosefal, UUB tertutup, UUK menutup,

tidak ada benjolan.

Rambut : Warna hitam, tebal, distribusi merata

Mata : Konjungtiva anemis +, sklera tidak ikterik, produksi air

mata normal, sekret tidak ada.

15
 Telinga : Simetris antara telinga kanan dan kiri, tidak ada hiperemis

pada daun telinga, dan tidak ada nyeri.

Hidung : Tampak simetris, tidak terdapat epistaksis, sekret ada,

tidak terdapat pernafasan cuping hidung.

Mulut : Bentuk normal, simetris antara bibir sisi kanan dan kiri,

bibir kemerahann dan kering, tidak ada labiopalatoskizis,

gusi tidak ada perdarahan, gigi geligi lengkap

Lidah : Bentuk normal, warna merah muda, tidak ada tremor dan

lidah kotor

Faring : Hiperemis (+)

Tonsil : Hiperemis (-), ukuran T1/T1, detritus (-/-), tidak ada

pseudomembran

D. Leher

Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pulsasi vena jugular tidak

terlihat, tidak ada massa.

E. Toraks

1. Dinding dada/ paru

Inspeksi : Nentuk simetris, retraksi (-)

Palpasi : Fremitus vokal simetris

Perkusi : Sonor di semua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikular, ronki (-) wheezing (-/-)

2. Jantung

Inspeksi : Apeks terlihat di ICS 5 linea midclavicular sinistra

16
 Palpasi : Apeks teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Perkusi :

Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra

Batas kiri : ICS V linea midclavicula sinistra

Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra

Auskultasi

Frekuensi : 110 x/menit reguler

Suara dasar : S1 > S2, tunggal

F. Abdomen

Inspeksi : Supel, distensi abdomen (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Nyeri tekan (-) di semua regio, hepatosplenomegali (-)

G. Ekstremitas

Range of motion: tidak ada pembatasan aktivitas, parese (-), edema (-), akral

dingin (+), pucat (-).

H. Genitalia

Jenis kelamin laki-laki, hipospadia (-) epispadia (-)

I. Neurologi

Refleks pupil : Langsung (+/+), tak langsung (+/+)

Meningeal sign : (-)

Refleks Fisiologis : Dalam batas normal, tidak mengalami peningkatan

ataupun penurunan

17
 Refleks Patologis : Babinski (-/-)

Nervus Cranialis : Tidak didapatkan defisit neurologis.

A. Anus

Paten, tidak ada kelainan, hemoroid (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tabel 3.1 Hasil laboratorium darah rutin tanggal 29 Maret 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 11,2 14,0-18,0 g/dL
Lekosit 4,4 4,65 – 10,5 rb/μL
Eritrosit 4,10 4,10 – 6,60 Juta/μL
Hematokrit 33,8 42,0 - 52,0 Vol%
Trombosit 168 150 – 450 ribu/μL
RDW-CV 12,1 12,1 - 14,0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 82,4 75,0-96,0 Fl
MCH 27,3 28,0-32,0 Pg
MCHC 33,1 33,0-37,0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0,0 0,0-1,0 %
Eosinofil% 0,0 1,0-3,0 %
Gran% 65,7 50-81,0 %
Limfosit% 25,1 20,0-40,0 %
Monosit% 9,2 2,0-8,0 %
Basofil# 0,00 <1 ribu/ul
Eosinofil# 0,00 <3 ribu/ul
Gran# 2,86 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 1,09 1,24-4,0 ribu/ul
Monosit 0,40 0,30-1,00 ribu/ul

18
 Tabel 3.2 Imunoserologi tanggal 29 Maret 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satua

n
Dengue NS1 Antigen Non Reaktif Non Reaktif

Tabel 3.3 Hasil laboratorium darah rutin tanggal 31 Maret 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 12,9 14,0-18,0 g/dL
Lekosit 3,0 4,65 – 10,5 rb/μL
Eritrosit 4,56 4,10 – 6,60 Juta/μL
Hematokrit 36,6 42,0 - 52,0 Vol%
Trombosit 154 150 – 450 ribu/μL
RDW-CV 11,9 12,1 - 14,0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 80,3 75,0-96,0 Fl
MCH 28,3 28,0-32,0 Pg
MCHC 35,2 33,0-37,0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0,3 0,0-1,0 %
Eosinofil% 0,0 1,0-3,0 %
Gran% 48,4 50-81,0 %
Limfosit% 44,3 20,0-40,0 %
Monosit% 7,0 2,0-8,0 %
Basofil# 0,01 <1 ribu/ul
Eosinofil# 0,00 <3 ribu/ul
Gran# 1,45 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 1,33 1,24-4,0 ribu/ul
Monosit 0,21 0,30-1,00 ribu/ul
Tabel 3.4 Urinalisa 31 Maret 2019

Warna-Kejernihan Kuning-Jernih Kuning-Jernih

BJ 1,010 1,005-1,030

19
 pH 6,5 5,0-6,5
Keton Trace Negatif
Protein Albumin Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah samar Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen 0,1 0,1-1,0
Leukosit Negatif Negatif
SEDIMEN URIN
Leukosit 1-2 0-3
Eritrosit 0-2 0-2
Silinder Negatif Negatif
Epithel 1+ 1+
Bakteri Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Lain-lain Negatif Negatif

Gambar 3.1 Foto thoraks AP

Kesan :

- TB paru primer

- Tak tampak kardiomegali

IV. RESUME

Nama : An. Aditya Ramadhani

20
Jenis Kelamin : Laki - laki

Umur : 8 tahun 7 bulan

Keluhan Utama : Demam

Uraian :

Pasien dibawa ke IGD RSUD Ulin dengan keluhan:

1. Demam mendadak 1 hari SMRS

2. Demam disertai muntah, batuk berdahak, dan nyeri tenggorokan

RPD: Riwayat demam tifoid 3 bulan lalu

RPK: Riwayat penyakit keluarga tidak ada

Pemeriksaan Fisik

Denyut jantung : 94 x/menit

Suhu : 36,6 °C

Respirasi : 25 x/menit

Berat Badan : 20 kg

Tinggi Badan : 110 cm

Kulit : Berwarna sawo matang, turgor kulit cepat kembali

Kepala : Normal

Rambut : Normal

Mata : Normal

Hidung : Normal

Telinga : Normal

Mulut : Faring hiperemis

Leher : Normal

21
 Toraks : Normal

Abdomen : Normal

Ekstremitas : Normal

Susunan saraf : Normal

Genitalia : Normal

Anus : Normal

V. DIAGNOSIS

Diagnosis banding: Faringitis akut viral, faringitis akut bakteri, dan dengue

fever

Diagnosis kerja: Faringitis akut et causa infeksi virus

VI. PENATALAKSANAAN

1. IVFD D5 ½ NS 1300 cc/24 jam

2. Paracetamol 3x200 mg

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

22
VIII. FOLLOW UP

Tanggal 01/04/2019 02/04/2019

Subjektif
Demam - -
Mual/muntah - -
Nyeri perut - -
Batuk berdahak + +
Objektif
Kesadaran Composmentis Composmentis
TD 90/60 mmHg 80/50 mmHg
Nadi 94x/m 108 x/m
T 36,6oC 36,0 oC
RR 25x/m 24 x/m
SpO2 tanpa
97% 98%
Oksigen
Turgor kulit Kembali cepat Kembali cepat
Mulut Faring Faring
hiperemis (+) hiperemis (+)
Thorax Sesak nafas (-) Sesak nafas (-)
Retraksi (-) Retraksi (-)
Abdomen Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Ekstrimitas Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Assesment Faringitis Akut
Planning
1 1300 cc/24 jam -
IVFD D5
2 (hidrasi)
NS
Paracetamol oral 3x200 mg 3x200mg
Hb : 12,9 BLPL
Leu : 3000
HT : 36,6%
Pemeriksaan
Trb : 154000
Gran%: 48,4
Linf% : 44,3

23