DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JIKEN

Jl. Raya Blora - Cepu Km 13 Telephone (0296) 525275
Email : jikenpuskesmas@yahoo.co.id
JIKEN – BLORA 58372

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Iwan Adil W
Jabatan : Dokter Umum
No. SIP : 3316/58372/DU/01/449.1/0337/IX/2018

Dengan ini mendelegasikan sebagian wewenang saya sebagai dokter yaitu :

1. Melakukan kajian awal klinis kepada pasien berupa anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang laboratorium yang di perlukan, pengobatan simptomatik yang di perlukan pasien serta
pemulangan, rujukan dan atau rawat inap.
2. Menulis resep sebagai permintaan obat ke farmasi sesuai kebutuhan pasien dalam lingkup internal
puskesmas
3. Melakukan tindakan medis berupa: perawatan luka, memasang kateter intravena, melakukan
injeksi, memasang kateter urin, menjahit luka, pengambilan benda asing di hidung dan telinga
yang sederhana.

Kepada :

Nama : Eni Novianingsih, Amk

Jabatan : Perawat
SIKP : 429/SIKP/III/2018

dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pendelegasian wewenang berlaku selama saya masih bertugas di Puskesmas ini dan pada jam kerja,
2. Pendelegasian wewenang berlaku apabila saya sebagai dokter tidak berada di tempat pelayanan
karena berbagai sebab,
3. Penerima delegasi harus mengikuti SOP
4. Penerima delegasi akan berada dalam perlindungan saya selama mengikuti SOP
5. Apabila dalam melakukan tindakan pendelegasian tidak mengikuti SOP maka segala permasalahan
yang terjadi merupakan tanggung jawab penerima delegasi.
 Jiken, 4 januari 2017

Diketahui oleh :

Kepala Puskesmas Yang Memberi Delegasi Yang Menerima Delegasi

Basri, S.Kep, M.Si dr. Iwan Adil W Eni Novianingsih, Amk

NIP.196702041985111001 NIP. NIP.-

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIKEN
Jl. Raya Blora - Cepu Km 13 Telephone (0296) 525275
Email : jikenpuskesmas@yahoo.co.id
JIKEN – BLORA 58372

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Iwan Adil W
Jabatan : Dokter Muda
No. SIP : 3316/58372/DU/01/449.1/0337/IX/2018

Dengan ini mendelegasikan sebagian wewenang saya sebagai dokter yaitu :

1. Melakukan kajian awal klinis kepada pasien berupa anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang laboratorium yang di perlukan, pengobatan simptomatik yang di perlukan pasien serta
pemulangan, rujukan dan atau rawat inap.
2. Menulis resep sebagai permintaan obat ke farmasi sesuai kebutuhan pasien dalam lingkup internal
puskesmas
3. Melakukan tindakan medis berupa: perawatan luka, memasang kateter intravena, melakukan
injeksi, memasang kateter urin, menjahit luka, pengambilan benda asing di hidung dan telinga
yang sederhana.

Kepada :

Nama : Agus Sutomo, Amk

Jabatan : Perawat
SIKP : 425/SIKP/III/2018

dengan ketentuan sebagai berikut :

4. Pendelegasian wewenang berlaku selama saya masih bertugas di Puskesmas ini dan pada jam kerja,
5. Pendelegasian wewenang berlaku apabila saya sebagai dokter tidak berada di tempat pelayanan
karena berbagai sebab,
6. Penerima delegasi harus mengikuti SOP
7. Penerima delegasi akan berada dalam perlindungan saya selama mengikuti SOP
8. Apabila dalam melakukan tindakan pendelegasian tidak mengikuti SOP maka segala permasalahan
yang terjadi merupakan tanggung jawab penerima delegasi.
 Jiken, 4 januari 2017
Diketahui oleh :

Kepala Puskesmas Yang Memberi Delegasi Yang Menerima Delegasi

Basri, S.Kep, M.Si dr. Iwan Adil W Agus Sutomo, Amk

NIP.196702041985111001 NIP. NIP.-

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIKEN
Jl. Raya Blora - Cepu Km 13 Telephone (0296) 525275
Email : jikenpuskesmas@yahoo.co.id
JIKEN – BLORA 58372

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Iwan Adil W
Jabatan : Dokter Muda
No. SIP : 3316/58372/DU/01/449.1/0337/IX/2018

Dengan ini mendelegasikan sebagian wewenang saya sebagai dokter yaitu :

1. Melakukan kajian awal klinis kepada pasien berupa anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang laboratorium yang di perlukan, pengobatan simptomatik yang di perlukan pasien serta
pemulangan, rujukan dan atau rawat inap.
2. Menulis resep sebagai permintaan obat ke farmasi sesuai kebutuhan pasien dalam lingkup internal
puskesmas
3. Melakukan tindakan medis berupa: perawatan luka, memasang kateter intravena, melakukan
injeksi, memasang kateter urin, menjahit luka, pengambilan benda asing di hidung dan telinga
yang sederhana.

Kepada :

Nama : Lilik Ernawati, Amk

Jabatan : Perawat
SIKP : 936/SIKP/III/2018

dengan ketentuan sebagai berikut :

4. Pendelegasian wewenang berlaku selama saya masih bertugas di Puskesmas ini dan pada jam kerja,
5. Pendelegasian wewenang berlaku apabila saya sebagai dokter tidak berada di tempat pelayanan
karena berbagai sebab,
6. Penerima delegasi harus mengikuti SOP
7. Penerima delegasi akan berada dalam perlindungan saya selama mengikuti SOP
8. Apabila dalam melakukan tindakan pendelegasian tidak mengikuti SOP maka segala permasalahan
yang terjadi merupakan tanggung jawab penerima delegasi
 Jiken, 4 januari 2017
Diketahui oleh :

Kepala Puskesmas Yang Memberi Delegasi Yang Menerima Delegasi

Basri, S.Kep, M.Si dr. Iwan Adil W Lilik Ernawati, Amk

NIP.196702041985111001 NIP. NIP.-

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIKEN
Jl. Raya Blora - Cepu Km 13 Telephone (0296) 525275
Email : jikenpuskesmas@yahoo.co.id
JIKEN – BLORA 58372

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Iwan Adil W

Jabatan : Dokter Muda
No. SIP : 3316/58372/DU/01/449.1/0337/IX/2018

Dengan ini mendelegasikan sebagian wewenang saya sebagai dokter yaitu :

1. Melakukan kajian awal klinis kepada pasien berupa anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang laboratorium yang di perlukan, pengobatan simptomatik yang di perlukan pasien serta
pemulangan, rujukan dan atau rawat inap.
2. Menulis resep sebagai permintaan obat ke farmasi sesuai kebutuhan pasien dalam lingkup internal
puskesmas
3. Melakukan tindakan medis berupa: perawatan luka, memasang kateter intravena, melakukan
injeksi, memasang kateter urin, menjahit luka, pengambilan benda asing di hidung dan telinga
yang sederhana.

Kepada :

Nama : Budiono, Amk

Jabatan : Perawat
SIKP : 424/SIKP/III/2018

dengan ketentuan sebagai berikut :

4. Pendelegasian wewenang berlaku selama saya masih bertugas di Puskesmas ini dan pada jam kerja,
5. Pendelegasian wewenang berlaku apabila saya sebagai dokter tidak berada di tempat pelayanan
karena berbagai sebab,
6. Penerima delegasi harus mengikuti SOP
7. Penerima delegasi akan berada dalam perlindungan saya selama mengikuti SOP
8. Apabila dalam melakukan tindakan pendelegasian tidak mengikuti SOP maka segala permasalahan
yang terjadi merupakan tanggung jawab penerima delegasi
 Jiken, 4 januari 2017
Diketahui oleh :

Kepala Puskesmas Yang Memberi Delegasi Yang Menerima Delegasi

Basri, S.Kep, M.Si dr. Iwan Adil W Budiono, Amk

NIP.196702041985111001 NIP. NIP.-

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIKEN
Jl. Raya Blora - Cepu Km 13 Telephone (0296) 525275
Email : jikenpuskesmas@yahoo.co.id
JIKEN – BLORA 58372

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Iwan Adil W

Jabatan : Dokter Muda
No. SIP : 3316/58372/DU/01/449.1/0337/IX/2018

Dengan ini mendelegasikan sebagian wewenang saya sebagai dokter yaitu :

1. Melakukan kajian awal klinis kepada pasien berupa anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang laboratorium yang di perlukan, pengobatan simptomatik yang di perlukan pasien serta
pemulangan, rujukan dan atau rawat inap.
2. Menulis resep sebagai permintaan obat ke farmasi sesuai kebutuhan pasien dalam lingkup internal
puskesmas
3. Melakukan tindakan medis berupa: perawatan luka, memasang kateter intravena, melakukan
injeksi, memasang kateter urin, menjahit luka, pengambilan benda asing di hidung dan telinga
yang sederhana.

Kepada :

Nama : Siti Nurhidayah, Amk

Jabatan : Perawat
SIKP : 427/SIKP/III/2018

dengan ketentuan sebagai berikut :

4. Pendelegasian wewenang berlaku selama saya masih bertugas di Puskesmas ini dan pada jam kerja,
5. Pendelegasian wewenang berlaku apabila saya sebagai dokter tidak berada di tempat pelayanan
karena berbagai sebab,
6. Penerima delegasi harus mengikuti SOP
7. Penerima delegasi akan berada dalam perlindungan saya selama mengikuti SOP
8. Apabila dalam melakukan tindakan pendelegasian tidak mengikuti SOP maka segala permasalahan
yang terjadi merupakan tanggung jawab penerima delegasi
 Jiken, 4 januari 2017
Diketahui oleh :

Kepala Puskesmas Yang Memberi Delegasi Yang Menerima Delegasi

Basri, S.Kep, M.Si dr. Iwan Adil W Siti Nurhidayah, Amk

NIP.196702041985111001 NIP. NIP.-

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIKEN
Jl. Raya Blora - Cepu Km 13 Telephone (0296) 525275
Email : jikenpuskesmas@yahoo.co.id
JIKEN – BLORA 58372

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Iwan Adil W

Jabatan : Dokter Muda
No. SIP : 3316/58372/DU/01/449.1/0337/IX/2018

Dengan ini mendelegasikan sebagian wewenang saya sebagai dokter yaitu :

1. Melakukan kajian awal klinis kepada pasien berupa anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang laboratorium yang di perlukan, pengobatan simptomatik yang di perlukan pasien serta
pemulangan, rujukan dan atau rawat inap.
2. Menulis resep sebagai permintaan obat ke farmasi sesuai kebutuhan pasien dalam lingkup internal
puskesmas
3. Melakukan tindakan medis berupa: perawatan luka, memasang kateter intravena, melakukan
injeksi, memasang kateter urin, menjahit luka, pengambilan benda asing di hidung dan telinga
yang sederhana.

Kepada :

Nama :Galih Yoga, Amk

Jabatan : Perawat
SIKP : 418/SIKP/III/2018

dengan ketentuan sebagai berikut :

4. Pendelegasian wewenang berlaku selama saya masih bertugas di Puskesmas ini dan pada jam kerja,
5. Pendelegasian wewenang berlaku apabila saya sebagai dokter tidak berada di tempat pelayanan
karena berbagai sebab,
6. Penerima delegasi harus mengikuti SOP
7. Penerima delegasi akan berada dalam perlindungan saya selama mengikuti SOP
8. Apabila dalam melakukan tindakan pendelegasian tidak mengikuti SOP maka segala permasalahan
yang terjadi merupakan tanggung jawab penerima delegasi
 Jiken, 4 januari 2017
Diketahui oleh :

Kepala Puskesmas Yang Memberi Delegasi Yang Menerima Delegasi

Basri, S.Kep, M.Si dr. Iwan Adil W Galih Yoga, Amk

NIP.196702041985111001 NIP. NIP.-

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIKEN
Jl. Raya Blora - Cepu Km 13 Telephone (0296) 525275
Email : jikenpuskesmas@yahoo.co.id
JIKEN – BLORA 58372

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Iwan Adil W

Jabatan : Dokter Muda
No. SIP : 3316/58372/DU/01/449.1/0337/IX/2018

Dengan ini mendelegasikan sebagian wewenang saya sebagai dokter yaitu :

1. Melakukan kajian awal klinis kepada pasien berupa anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang laboratorium yang di perlukan, pengobatan simptomatik yang di perlukan pasien serta
pemulangan, rujukan dan atau rawat inap.
2. Menulis resep sebagai permintaan obat ke farmasi sesuai kebutuhan pasien dalam lingkup internal
puskesmas
3. Melakukan tindakan medis berupa: perawatan luka, memasang kateter intravena, melakukan
injeksi, memasang kateter urin, menjahit luka, pengambilan benda asing di hidung dan telinga
yang sederhana.

Kepada :

Nama :Trinindya Agi, Amk

Jabatan : Perawat
SIKP :-

dengan ketentuan sebagai berikut :

4. Pendelegasian wewenang berlaku selama saya masih bertugas di Puskesmas ini dan pada jam kerja,
5. Pendelegasian wewenang berlaku apabila saya sebagai dokter tidak berada di tempat pelayanan
karena berbagai sebab,
6. Penerima delegasi harus mengikuti SOP
7. Penerima delegasi akan berada dalam perlindungan saya selama mengikuti SOP
8. Apabila dalam melakukan tindakan pendelegasian tidak mengikuti SOP maka segala permasalahan
yang terjadi merupakan tanggung jawab penerima delegasi
 Jiken, 4 januari 2017
Diketahui oleh :

Kepala Puskesmas Yang Memberi Delegasi Yang Menerima Delegasi

Basri, S.Kep, M.Si dr. Iwan Adil W Trinindya Agi, Amk

NIP.196702041985111001 NIP. NIP.-

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIKEN
Jl. Raya Blora - Cepu Km 13 Telephone (0296) 525275
Email : jikenpuskesmas@yahoo.co.id
JIKEN – BLORA 58372

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Iwan Adil W

Jabatan : Dokter Muda

No. SIP : 3316/58372/DU/01/449.1/0337/IX/2018

Dengan ini mendelegasikan sebagian wewenang saya sebagai dokter yaitu :

1. Melakukan kajian awal klinis kepada pasien bayi, balita, ibu hamil dan menyusui, berupa
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang laboratorium yang di butuhkan pasien dan
pengobatan simptomatik yang di perlukan pasien
2. Menulis resep sebagai permintaan obat ke farmasi sesuai kebutuhan pasien dalam lingkup internal
puskesmas
3. Melakukan tindakan medis berupa: perawatan luka, memasang kateter intravena, melakukan
injeksi, memasang kateter urin

Kepada :

Nama : Niken Ristina M, A.Md.Keb

Jabatan : Bidan
SIPB : 0904/SIPB/I/2018

dengan ketentuan sebagai berikut :

Pendelegasian wewenang berlaku selama saya masih bertugas di Puskesmas ini dan pada jam kerja,
4. Pendelegasian wewenang berlaku apabila saya sebagai dokter tidak berada di tempat pelayanan
karena berbagai sebab,
5. Penerima delegasi harus mengikuti SOP
6. Penerima delegasi akan berada dalam perlindungan saya selama mengikuti SOP
7. Apabila dalam melakukan tindakan pendelegasian tidak mengikuti SOP maka segala permasalahan
yang terjadi merupakan tanggung jawab penerima delegasi
 Jiken, 4 januari 2017
Diketahui oleh :

Kepala Puskesmas Yang Memberi Delegasi Yang Menerima Delegasi

Basri, S.Kep, M.Si dr. Iwan Adil W Niken Ristina M, A.Md.Keb

NIP.196702041985111001 NIP. NIP.

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIKEN
Jl. Raya Blora - Cepu Km 13 Telephone (0296) 525275
Email : jikenpuskesmas@yahoo.co.id
JIKEN – BLORA 58372

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Iwan Adil W
Jabatan : Dokter Muda
No. SIP : 3316/58372/DU/01/449.1/0337/IX/2018

Dengan ini mendelegasikan sebagian wewenang saya sebagai dokter yaitu :

1. Melakukan kajian awal klinis kepada pasien bayi, balita, ibu hamil dan menyusui, berupa
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang laboratorium yang di butuhkan pasien dan
pengobatan simptomatik yang di perlukan pasien
2. Menulis resep sebagai permintaan obat ke farmasi sesuai kebutuhan pasien dalam lingkup internal
puskesmas
3. Melakukan tindakan medis berupa: perawatan luka, memasang kateter intravena, melakukan
injeksi, memasang kateter urin

Kepada :

Nama : Ari Nuraeni, A.Md.Keb

Jabatan : Bidan
SIPB : 0960/SIPB/I/2018

dengan ketentuan sebagai berikut :

Pendelegasian wewenang berlaku selama saya masih bertugas di Puskesmas ini dan pada jam kerja,
4. Pendelegasian wewenang berlaku apabila saya sebagai dokter tidak berada di tempat pelayanan
karena berbagai sebab,
5. Penerima delegasi harus mengikuti SOP
6. Penerima delegasi akan berada dalam perlindungan saya selama mengikuti SOP
7. Apabila dalam melakukan tindakan pendelegasian tidak mengikuti SOP maka segala permasalahan
yang terjadi merupakan tanggung jawab penerima delegasi
 Jiken, 4 januari 2017
Diketahui oleh :

Kepala Puskesmas Yang Memberi Delegasi Yang Menerima Delegasi

Basri, S.Kep, M.Si dr. Iwan Adil W Ari Nuraeni, A.Md.Keb

NIP.196702041985111001 NIP. NIP.

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIKEN
Jl. Raya Blora - Cepu Km 13 Telephone (0296) 525275
Email : jikenpuskesmas@yahoo.co.id
JIKEN – BLORA 58372

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Iwan Adil W

Jabatan : Dokter Muda
No. SIP : 3316/58372/DU/01/449.1/0337/IX/2018

Dengan ini mendelegasikan sebagian wewenang saya sebagai dokter yaitu :

1. Melakukan kajian awal klinis kepada pasien bayi, balita, ibu hamil dan menyusui, berupa
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang laboratorium yang di butuhkan pasien dan
pengobatan simptomatik yang di perlukan pasien
2. Menulis resep sebagai permintaan obat ke farmasi sesuai kebutuhan pasien dalam lingkup internal
puskesmas
3. Melakukan tindakan medis berupa: perawatan luka, memasang kateter intravena, melakukan
injeksi, memasang kateter urin

Kepada :

Nama : Herlina Puspitasari, A.Md.Keb

Jabatan : Bidan
SIPB : 0905/SIPB/I/2018

dengan ketentuan sebagai berikut :

Pendelegasian wewenang berlaku selama saya masih bertugas di Puskesmas ini dan pada jam kerja,
4. Pendelegasian wewenang berlaku apabila saya sebagai dokter tidak berada di tempat pelayanan
karena berbagai sebab,
5. Penerima delegasi harus mengikuti SOP
6. Penerima delegasi akan berada dalam perlindungan saya selama mengikuti SOP
7. Apabila dalam melakukan tindakan pendelegasian tidak mengikuti SOP maka segala permasalahan
yang terjadi merupakan tanggung jawab penerima delegasi
 Jiken, 4 januari 2017
Diketahui oleh :

Kepala Puskesmas Yang Memberi Delegasi Yang Menerima Delegasi

Basri, S.Kep, M.Si dr. Iwan Adil W Herlina Puspitasari, A.Md.Keb

NIP.196702041985111001 NIP. NIP.

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIKEN
Jl. Raya Blora - Cepu Km 13 Telephone (0296) 525275
Email : jikenpuskesmas@yahoo.co.id
JIKEN – BLORA 58372

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Iwan Adil W

Jabatan : Dokter Muda

No. SIP : 3316/58372/DU/01/449.1/0337/IX/2018

Dengan ini mendelegasikan sebagian wewenang saya sebagai dokter yaitu :

1. Melakukan kajian awal klinis kepada pasien bayi, balita, ibu hamil dan menyusui, berupa
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang laboratorium yang di butuhkan pasien dan
pengobatan simptomatik yang di perlukan pasien
2. Menulis resep sebagai permintaan obat ke farmasi sesuai kebutuhan pasien dalam lingkup internal
puskesmas
3. Melakukan tindakan medis berupa: perawatan luka, memasang kateter intravena, melakukan
injeksi, memasang kateter urin

Kepada :

Nama : Dyah Ayu Dita R, A.Md.Keb

Jabatan : Bidan

SIPB : 169/SIPB/XI/2016

dengan ketentuan sebagai berikut :

Pendelegasian wewenang berlaku selama saya masih bertugas di Puskesmas ini dan pada jam kerja,
4. Pendelegasian wewenang berlaku apabila saya sebagai dokter tidak berada di tempat pelayanan
karena berbagai sebab,
5. Penerima delegasi harus mengikuti SOP
6. Penerima delegasi akan berada dalam perlindungan saya selama mengikuti SOP
7. Apabila dalam melakukan tindakan pendelegasian tidak mengikuti SOP maka segala permasalahan
yang terjadi merupakan tanggung jawab penerima delegasi
 Jiken, 4 januari 2017
Diketahui oleh :

Kepala Puskesmas Yang Memberi Delegasi Yang Menerima Delegasi

Basri, S.Kep, M.Si dr. Iwan Adil W Dyah Ayu Dita R, A.Md.Keb

NIP.196702041985111001 NIP. NIP.

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIKEN
Jl. Raya Blora - Cepu Km 13 Telephone (0296) 525275
Email : jikenpuskesmas@yahoo.co.id
JIKEN – BLORA 58372

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Iwan Adil W

Jabatan : Dokter Muda

No. SIP : 3316/58372/DU/01/449.1/0337/IX/2018

Dengan ini mendelegasikan sebagian wewenang saya sebagai dokter yaitu :

1. Melakukan kajian awal klinis kepada pasien bayi, balita, ibu hamil dan menyusui, berupa
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang laboratorium yang di butuhkan pasien dan
pengobatan simptomatik yang di perlukan pasien
2. Menulis resep sebagai permintaan obat ke farmasi sesuai kebutuhan pasien dalam lingkup internal
puskesmas
3. Melakukan tindakan medis berupa: perawatan luka, memasang kateter intravena, melakukan
injeksi, memasang kateter urin

Kepada :

Nama :Lutfia Andharini, A.Md.Keb

Jabatan : Bidan

SIPB : 173/SIPB/I/2018

dengan ketentuan sebagai berikut :

Pendelegasian wewenang berlaku selama saya masih bertugas di Puskesmas ini dan pada jam kerja,
4. Pendelegasian wewenang berlaku apabila saya sebagai dokter tidak berada di tempat pelayanan
karena berbagai sebab,
5. Penerima delegasi harus mengikuti SOP
6. Penerima delegasi akan berada dalam perlindungan saya selama mengikuti SOP
7. Apabila dalam melakukan tindakan pendelegasian tidak mengikuti SOP maka segala permasalahan
yang terjadi merupakan tanggung jawab penerima delegasi
 Jiken, 4 januari 2017
Diketahui oleh :

Kepala Puskesmas Yang Memberi Delegasi Yang Menerima Delegasi

Basri, S.Kep, M.Si dr. Iwan Adil W Lutfia Andharini, A.Md.Keb

NIP.196702041985111001 NIP. NIP.