IDENTITAS CALON KARYAWAN Departemen SDM

R.S ADI HUSADA UNDAAN WETAN RAHASIA

SURABAYA

Posisi yang di lamar

Informasi Lowongan

Nama
Tempat tanggal lahir
Tinggi / Berat
Urutan kelahiran Anak ke … dari … bersaudara
Agama
No Handphone
Telepon Rumah
Alamat tinggal
Alamat asal
No KTP
Kendaraan (motor/mobil/lain-lain)
No. NPWP
No. BPJS
Status Pernikahan

Identitas Keluarga
Nama Usia Pendidikan Pekerjaan & Jabatan Status Alamat Tinggal

Ayah

Ibu

Suami/Istri

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Anak 4

Anak 5

Saudara 1

Saudara 2

Saudara 3

Saudara 4

Saudara 5

Riwayat Pendidikan
Nama Sekolah Periode UN/IPK Jurusan Judul Tugas Akhir

SMA………….
PT 1………….
PT 2………….
 Penguasaan Bahasa (Bisa, Cukup, Kurang, Tidak bisa)
Tulis Baca Lisan
Indonesia
Inggris

………………
………………
Kursus / Seminar yang pernah diikuti
Kursus / Seminar Sertifikat/tidak Tahun Tempat

Organisasi yang Pernah Diikuti

Nama Organisasi Jabatan Tahun Tempat

Hobby
Buku yang terakhir dibaca

Pengalaman Bekerja
Nama Perusahaan 1
Alamat Perusahaan 1
Deskripsi pekerjaan
Jabatan Lama bekerja … ...th … ...bln
Gaji terakhir
Alasan keluar
Nama Perusahaan 2
Alamat Perusahaan 2
Deskripsi pekerjaan
Jabatan Lama bekerja … ...th … ...bln
Gaji terakhir
Alasan keluar
Nama Perusahaan 3
Alamat Perusahaan 3
Deskripsi pekerjaan
Jabatan Lama bekerja … ...th … ...bln
Gaji terakhir
Alasan keluar
 Riwayat Kesehatan
Dalam 1 tahun terakhir pernahkah anda berobat ke RS?
Bila ya, sebutkan gangguan/keluhan saat itu
Menjalani rawat jalan atau rawat inap?

Urutkan jenis pekerjaan di bawah, dari yang disukai hingga yang tidak disukai ( beri urutan 1-9)
… Administratif … Angka … Service/Jasa
… Mekanik … Berhubungan dengan orang
… Seni … Produksi
… Analisis … Riset/Penelitian
Jenis Pekerjaan yang tidak disukai

Motivasi Melamar
Gaji yang diharapkan
Kesediaan mulai bekerja

Nama Telepon Relasi sebagai

Referensi 1
Referensi 2

Apakah memiliki saudara di perusahaan ini? Ya/tidak, (jika Ya, sebutkan nama dan departemen)……………

Saya Menyatakan bahwa data yang telah saya isikan dalam form adalah benar, saya bersedia menerima
sanksi pembatalan proses rekrutmen apabila saya memberikan data yang tidak sesuai.

Surabaya, ………...…………20…

Nama Terang

DIISI OLEH PEWAWANCARA

Nama Pewawancara :
Tanggal :
Penampilan :
Kesan Umum :