windra nurse

Kamis, 04 Juli 2013

RESUME GADAR CKD WINDRA

RESUME KEPERWATAN GAWAT DARURAT
PADA TN N 47 TAHUN DENGAN KASUS GAGAL GINJAL
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KEBUMEN

Di susun oleh :
TIM MAHASISWA GAWAT DARURAT
RSU D KEBUMEN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES ) MUHAMMADIYAH
 GOMBONG
2013

RESUME KEPERWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN N 47 TAHUN DENGAN KASUS GAGAL GINJAL
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KEBUMEN

Nama Pengkaji : Windra Bangun S

A. Pengkajian
Tanggal : 22 april 2013
Hari : Senin
Jam : 07.30

1. Identitas Klien
Nama : Tn N
Usia : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa / indonesia
Alamat : tanah sari
Agama : islam
Diagnosa medis : CKD

2. Pengkajian Primer
1. Airway
Pasien penurunan kesadaran, sulit bernafas, nampak sesak, ada sedikit secret, tidak ada
muntahan di rongga mulut, terdengar adanya bunyi aliran udara pernafasan, bunyi auskultasi
paru ronkhi, terasa adanya aliran udara pernafasan
2. Breathing
Istri klien mengatakan tidak ada trauma abdomen dan tidak ada trauma dada.
Do.
RR 50 x per menit
Udara terasa berhembus
Perkembangan dada seimbang
Ada retraksi dinding dada
Perkembangan dinding dada cepat
3. Circulation
Istri klen mengatakan tanggal 22 april 2013, hari ini pukul 05.00 pasinya muntah 3 kali,
riwayat HD 1 bulan yang lalu
Do .
KU lemah
Nadi 120x permenit, TD 260/160
Akral dingin warna kulit pucat, piting edema 2mm
Nadi terasa lemah dan cepat
Tidak ada indikasi pendarahan
4. Disability
 Istri Klien mengatakan Tn N tidak memiliki riwayat trauma kepala, terkadang mengeluh
pusing jika terlalu capek saat dirumah
Do.
Ku lemah, kesadaran Sopor, GCS E 2 M 1 V 1
A : klien kesadaran sopor
V : tidak ada respon suara
P : respon nyeri tidak ada
Reflek cahaya pupil ada
5. Eksposure
DO :
klien memakai kaos oblong, clana panjang
tidak ada luka ditubuh klien
Tidak ada indikasi pendarahan
Suhu 35, 5 C

3. Pengkajian Sekunder
TTV
TD 260/160
N 140x permenit
S 35, 5
RR 50x permenit
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
bentuk bulat, rambut hitam ,sedikit beruban, tidak ada luka, tidak ada kerontokan
b. Mata
Mata selalu menutup, berkedip – kedip tidak sadar saat bernafas, konjungtiva anemis, sclera
bening, pupil simetris, reflek cahaya tidak berespon.
c. Hidung
Tidak ada secret yang mengganggu, bersih, ada cuping hidung
d. Telinga
Simetris, bersih, tidak terlihat adanya benjolan
e. Mulut
Klien tidak memakai gigi palsu, tidak ada pendarahan atau muntahan di rongga nafas,
mukosa bibir anemis
f. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid , tidak ada pembesaran kelenjar limfoid, tidak ada peningkatan
JVP
g. Dada
1) Paru – paru
I : nampak tidak ada lesi
P . nafas
P : retraksi dinding dada, perkembangan dada seimbang
A : bunyi nafas paru
2) Jantung
I : dada simetris
A : S1 S2 takikardi
P : nadi perifer teraba lebih jelas
P : redup
h. Abdomen
 I : datar
A : bising usus 12 x per menit
P : timpani
P : tidak ada masa abnormal dalam tubuh
i. Ekstremitas
Ektremitas atas dan bawah tidak ada kelemahan, adanya pitting edema pada ekstremitas
bawah 2mm
j. Genetalia
Tidak ada hernia scrotalis, testis lengkap

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan sementara cito didapatkan data :
Creatinin : 122, 9
WBC : 17, 74
HGB : 9,8
b. Radiologi
Hasil belum dibacakan
c. EKG : sinus takikardi
5. Terapy
Transfusi set dengan RL 12 tpm
Pukul 07.45 mendapat diazepam
Pukul 08.00 ektra lasix 1 ampul
Pukul 08.30 injeksi lasix1 ampul
Terpasang dc no 16 dengan urine tampung 200cc

B. Analisa data

No Data Problem etiologi

Ds. Bersihan jalan nafas Obstruksi jalan nafas
Istri klien mengatakan tn N tidak efektif dan produksi secret
pukul 05.00 kejang dan sesak
nafas

Do.
 Ku lemah
 Nampak sulit bernafas
 Auskultasi paru ronkhi
 Nafas spontan RR 50 x permenit
 Terdapat retraksi dinding dada
 Terdapat otot bantu pernafasan
saat bernafas
 Perkembangan dada cepat
 CRT> 2 detik
 Terpasang kanul O2 4lpm

2 Ds. Kelebihan volume Gangguan mekanisme

Istri klien mengatakan klien cairan pengaturan
 pernah diperiksa di dokter
spesialis dalam 1 tahun lalu dan
didiagnosa gagal ginjal dan
riwayat HD terakhir 1 bulan
yang lalu

Do.
 Ku lemah
 Nadi 120x per menit
 TD 260/160 mm hg
 Akral dingin pucat
 Pitting edema 2mm
 Nadi cepat
 Auskultasi paru ronkhi
 Creatinin 122, 9
C. Intervensi

No tanggal Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 22.4.2013 NOC NIC
1. Respiratory status : Airway Management
ventilation  Pantau Ku pasien
2. Respiratory status : airway R/ mendapat data masalah
patency  Buka jalan nafas, look, listen n feel
3. aspiration control R/ Mengetahui apakah jalan nafasnya
setelah dilakukan tindakan terganggu
keperawatan segera, pasien Kelola oksigenasi sesuai advice dokter
menunjukan keefektifan Airway Suctioning
jalan nafas  Pastikan kebutuhan suction
Kriteria Hasil : R/ memonitor kebutuhan
 Bernafas dengan mudah  Monitor status oksgenasi
 Suara nafas bersih R/ mengetahui kebutuhan o2 pasien
 Tidak ada sianosis  bradikardi hentikan dulu jangan di
 Frekuensi nafas dalam suction
rentan normal R/ agar tidak membahayakan pasien
 Tidak muncul otot bantu
nafas saat bernafas

2 NOC NIC
1. Electrolit and Acid base Fluid Management
balance  Memantau keadaan umum klien
2. Fluid balance R/ mengetahui masalah
3. Hidration  Monitor status hidrasi, mukosa, tekanan
Tujuan : darah dan laborat
Setelah dilakukan tindakan R/ Melihat penyebab edema
keperawatan segera,  Pasang Dc sesuai ukuran
kelebihan volume cairan R/ Memudahkan eliminasi dan balance
 teratasi.
Kriteria Hasil :
 Nadi perifer teraba jelas
 JVP tidak nampak
 Intake dan output
seimbang
 Tidak ada edema perifer
tidak haus abnormal
 Tidak ada sunken eyes
cairan
 Berikan diuretik sesuai advice dokter
R/ mengurangi cairan berlebih
NIC
Fluid Monitoring
 Monitor mukosa, turgor kulit, crt
R/ mengetahui status pasien terhadap
cairan
 monitor input dan output cairan
R/ sebagai balance cairan

D. Implementasi

Waktu No implementasi Respon Ttd

Dx
07.20 Menerima pasien dan mengantar pasien Masuk dibawa
masuk IGD brankart, KU lemah

Pasien kejang, tidak

07.25 1,2 Menanyakan kejadian pada keluarga dan sadar dan Keadaan
pantau Keadaan Umum klien Umum lemah
Pasien semifowler
Canul O2 4lpm
07.25 1 Memposisikan semifowler
07.26 1 Memberikan bantuan oksigenasi Nampak sesak,
sedikit secret
07.27 1 Mengkaji jalan nafas, look, listen, feel dimulut, terasa
hembusan nafas

Spontan RR 50x
permenit, ada
07.28 1 Mengkaji pola nafas retraksi dinding
dada
TD 260/160
S : 35,5 C
07.29 1,2 Mengukur TTV N :120 x/menit
Transfusi set RL 20
tpm
07.40 1,2 Memasang iv cateter sesuai advice dokter Diazepam 10 mg
masuk
07.45 1,2 Memberikan injeksi diazepam
Akral dingin, pucat,
nadi lemah, pitting
07.47 2 Mengkaji sirkulasi tubuh edema 2mm
 Dc terpasang nomor
16
07.48 2 Memasang DC dan urine bag Lasix 1 ampul
masuk
08.00 2 Memberikan injeksi lasix
Tidak ada luka lain
diseluruh tubuh
08.05 1,2 Mengeksposure pasien TD : 210/120
N 105 x/menit
08.10 1,2 Mengkur TTV kembali RR 55 x/menit
S : 35,9

NGT terpasang
Lasix 1 ampul
08.20 1,2 Memasang NGT masuk
08.30 2 Memberikan injeksi ektra lasix kembali Pasien sopor
EKG s1s2 takikardi
08.35 1,2 Mengawasi keadaan pasien Creatinin 122,9
08.36 1 Mengukur listrik jantung pasien Wbc 17,74
08.48 1,2 Mengambil hasil sample darah di laborat Hb 9,8
Laporan diterima

09.10 2 Melaporkan segala keadaan pada dokter

jaga ICU siap
Mengawasi keadaan pasien Dokumentasi siap
09.20 Merencanakan pengiriman ke icu
09.35 Menyiapkan dokumentasi dan kelengkapan
09.45 1 Memeriksakan foto thorax ke radiologi Timbang terima
09.50 Mengantar pasien ke icu selesai
09.52 Melakukan timbang terima dengan perawat
jaga
10.06 Membawa brankart dan kelengkapan Brankart bersih
kembalike IGD
10.07 Membersihkan brankart
10.11 Memposisikan brankart siaga di depan IGD

E. Evaluasi

Diagnosa keperawatan Evaluasi Ttd

Bersihan jalan nafas tidak S :-
efektif O:
 KU lemah
 Kesadaran sopor
 Tidak ada muntahan
 Secret bersih
  Auskultasi paru ronkhi
 Spontan RR 50x per menit
 Terpasang kanul 02 4lpm
 TD 210/120
 S 35,9 C
 RR 55x per menit
 Terpasang NGT

A. Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif

belum teratasi

P. lanjutkan intervensi
Monitor status pernafasan klien
Pantau bersihan jalan nafas
Rencanakan pemakaian sungkup
Rencanakan pemakaian mayo
Pasang oksimetri

Kelebihan volume cairan S:-

berhubungan dengan gangguan O:
mekanisme pengaturan  Ku lemah
 Kesadaran sopor
 N 105x/menit
 TD 210/120
 RR 55x / menit
 Terpasang DC no 16
 Akral dingin, CRT >2 detik, nadi cepat, piting
edema 2, lasixmasuk

A. Masalah kelebihan volume cairan belum

teratasi

P. Lanjutkan intervensi
Kelola terapi farmakologis sesuai advice
Monitor intake dan output
Monitor balance cairan
Konsulkan spesialis dalam

Rencana tindak lanjut

Keperawatan Kolaboratif

Monitor status pernafasan klien Kolaboratif rencana pengiriman ICU

 Pantau bersihan jalan nafas Konsulkan spesialis dalam
Rencanakan pemakaian sungkup
Rencanakan pemakaian mayo
Pasang oksimetri
Kelola terapi farmakologis sesuai
advice
Monitor intake dan output
Monitor balance cairan
Konsulkan spesialis dalam

Diposting oleh Windra Sutjipto di 07.40

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

Tidak ada komentar:

Posting Komentar
Posting Lebih BaruPosting LamaBeranda
Langganan: Posting Komentar (Atom)

Pengikut

Mengenai Saya Arsip Blog

 ▼ 2013 (9)
o ▼ Juli (9)
 RESUME
GADAR
CKD
Windra Sutjipto WINDRA
I want to join in the Navy,  RESUME
but because everything else GADAR
I get into nursing. CKD
My motto first: WINDRA
"ambition is my motivation"
"Ready all fields in  ASKEP
different circumstances" POST SC
 ASKEP
Jaya my country, my POST SC
people ... a glorious eagleasia ASKEP
Lihat profil lengkapku ASFIKSIA
 ASKEP
ASFIKSIA
 ASKEP
GERONTIK
WINDRA
 ASKEP
GERONTIK
WINDRA

 ASKEP
GERONTIK
WINDRA
  ► 2012 (12)
 ► 2011 (22)
Tema PT Keren Sekali. Diberdayakan oleh Blogger.