FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA AKTIVIS NUSANTARA-DOMPET DHUAFA

DATA DIRI PENDAFTAR

Nama Peserta : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tinggi / berat badan : ………………………………………………………
Hobi / kegemaran : ………………………………………………………
Penyakit yang pernah diderita : ………………………………………………………
Golongan darah : ………………………………………………………
Asal suku : ………………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………………
Asal SMA : ………………………………………………………
Alamat Email : ………………………………………………………
Alamat Facebook : ………………………………………………………
Alamat Twitter : ………………………………………………………
Universitas : ………………………………………………………
Jurusan : ………………………………………………………
IPK : ………………………………………………………
Skor TOEFL/IELTS : ………………………………………………………
Alamat Kos : ………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Alamat Asal : ………………………………………………………
…..............................................................................................
………………………………….....................................................................................................................
........................................................................................................................................................
DATA KELUARGA ( Diisi semua anggota keluarga )
No. Nama Status Dalam Umur Pekerjaan Jumlah Penghasilan *
Keluarga (wajib diisi)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Anak ke …… dari ………. Saudara ( Wajib diisi )
DATA PRESTASI SELAMA PERKULIAHAN
Akademik
No. Kegiatan Peringkat
1.
2.
3.
 4.
5.
6.

Non Akademik
No. Kegiatan Ruang Lingkup (Kec / Kab / Peringkat
Prop / Nas / Inter)
1.
2.
3.
4.
5.

PENGALAMAN ORGANISASI
No. Nama Organisasi Level Jabatan Tahun Kepengurusan
Organisasi (eg: Januari-Desember
2015)
1.
2.
3.
4.
5.

KONTRIBUSI DAN MOTIVASI

a). Ceritakan pengalaman Anda yang paling berharga tentang pemberdayaan masyarakat:
……………………………………………..............................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
b). Kemukakan alasan yang menunjukkan Anda layak mendapatkan beasiswa ini:
.………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………, 1436 H

(……………………………………)