PERMOHONAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Assalamualaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Dengan hormat
Saya Wahyu Aji Wicaksono selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang Angkatan 2017, akan melakukan penelitian
dengan judul “Hubungan antara Stres terhadap Premenstrual Syndrome (PMS) pada
Mahasiswa di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang” sebagai
syarat OSCE.
Sehubung dengan hal tersebut diatas, saya mohon kesediaan saudara untuk
memberikan jawaban atas pertanyaan yang disampaikan, keikutsertaan saudara
dalam menjawab dan mengisi kuesioner ini dengan sukarela.
Saya akan menjamin kerahasiaan jawaban yang saudara berikan. Dan hasil
penelitian yang sudah didapat tidak akan digunakan untuk hal-hal yang dapat
merugikan saudara.
Jazakumullah khairan katsiran. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya
ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Malang, 20 Mei 2019

Hormat saya

Wahyu Aji Wicaksono

 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya bertanda tangan dibawah ini:

Inisial nama* :
NIM/ Angkatan :
Umur* :
Status (menikah/belum)* :

Menyatakan bersedia/setuju untuk menjadi responden penelitian saudara

Wahyu Aji Wicaksono dalam rangka penyelesaian tugas untuk OSCE yang
berjudul “Hubungan antara Stres terhadap Premenstrual Syndrome (PMS) pada
Mahasiswa di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang”.
Semua keterangan yang saya sampaikan adalah benar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Malang, 20 Mei 2019

(……………………..)

*: Wajib diisi
 ANGKET KUESIONER
Pilihlah jawaban yang PALING SESUAI
No No. Pertanyaan Ya Tidak
I. a. Apakah anda sudah mengalami Menstruasi?

b. Apakah siklus menstruasi anda teratur?

c. Apakah anda sudah pernah melahirkan (telah

mempunyai anak)?
II. Apakah anda pernah di diagnosis oleh dokter mengalami
penyakit gangguan psikiatri seperti:
a. Depresi (merasa sedih dan tidak berguna, merasa
bersalah berlebihan)?
b. Mania (merasa gembira berlebihan, merasa punya
ide-ide berlebihan)?
c. Cemas (merasa khawatir, gelisah, takut, tidak
tentram)?
d. Gangguan Bipolar (merasa sedih dan tidak
berguna, merasa bersalah berlebihan, mersa
gembira berlebihan, merasa punya ide-ide
berlebihan)?
e. Skizofenia (pernah mendengar atau melihat
sesuatu yang tidak ada)?
III. Apakah anda sering makan dan minum:

 Tinggi gula dan gara,?

 Coklat dan produk susu?

 Banyak minum kopi?

 Teh dan minuman bersoda?

 Apakah anda:

 Merokok?

 Minum alkohol?

 Kurang berolahraga (minimal 2x/minggu)?

IV. Apakah anda pernah di diagnosis oleh dokter mengalami
penyakit fisik kronis seperti penyakit jantung, hipertensi,
DM, asma, dermatitis atopik, ginjal, kanker, kista, dan
liver.
 KUESIONER PSS-10
Petunjuk Pengisian
Kuesioner ini terdiri dari beberapa pertanyaan yang mungkin sesuai dengan
pengalaman anda dalam menghadapi situasi dalam kehidupan sehari-hari.
Berilah tanda silang X pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan
pengalaman anda selama satu bulan terakhir ini. Terdapat 5 pilihan jawaban
yang disediakan untuk setiap pertanyaan.
No. Pernyataan Tidak Hampir Kadang- Cukup Sangat
pernah tidak kadang sering sering
pernah
1. Saya merasa
terganggu dengan
sesuatu yang terjadi
tanpa terduga
2. Saya merasa tidak
dapat mengendalikan
hal-hal penting dalam
kehidupan saya.
3. Saya merasa gelisah
dan tegang.
4. Saya merasa yakin
dengan kemampuan
saya dalam menangani
masalah pribadi.
5. Saya merasa bahwa
segala hal yang terjadi
berjalan sesuai dengan
keinginan saya.
6. Saya tidak dapat
mengatasi segala hal
yang seterusnya dapat
dilakukan.
7. Saya mampu
mengontrol gangguan
dalam kehidupan saya.
8. Saya merasa senang
dalam segala hal yang
saya lakukan.
9. Saya merasa marah
karena hal-hal yang
berada diluar
pengawasan saya.
10. Saya merasa kesulitan
dengan sesuatu
sehingga tidak dapat
mengatasinya.
 KUESIONER SPAF
Petunjuk Pengisian
Kuesioner ini menggambarkan gejala-gejala premenstrual syndrome
(PMS). Berilah tanda silang (X) pada salah satu kolom yang dinilai paling
sesuai dengan perubahan yang terjadi pada diri anda pada waktu
sebelum menstruasi sampai menstruasi datang pada siklus menstruasi
yang terakhir dialami.
Terdapat 6 pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pertanyaan :
 Tidak ada perubahan diberi skor 1
s/d
 Perubahan yang ekstrim diberi 6
n NO. PERTANYAAN 1 2 3 4 5 6
1. Payudara saya terasa nyeri,
bengkak, dan terjadi
pembesaran.
2. Saya merasa tidak mampu
mengatasi suatu tuntutan.
3. Saya merasa stress.
4. Saya mudah marah dan mudah
sekali tersinggung.
5. Saya merasa sedih.
6. Punggung, otot serta persendian
saya terasa nyeri dan kaku.
7. Berat badan saya naik.
8. Perut saya terasa sakit dan tidak
nyaman.
9. Bagian tubuh saya terasa
bengkak.
10. Saya merasa kembung.

Harap diperiksa kembali, jangan sampai ada yang terlewatkan. Terima

kasih.