Nombre del niño: _______________________________________ Fecha: ___________
Nombre de la persona que llena este formulario: __________________________________
Instrucciones: ¿Presenta este niño algún tipo de problema obedeciendo instrucciones,
órdenes o reglas, en alguna de las siguientes situaciones? De ser así, su respuesta sería Sí. Luego, circule el número, del 1 al 9, que describe cuán severo es el problema para usted. Si el niño no presenta un problema en alguna situación, circule No y continúe con la próxima situación de la lista.
Si contestó Sí, ¿cuán severo?
Situaciones Sí/No Leve Severo Al llegar a la escuela Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Durante el trabajo en su pupitre Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (escritorio) Durante actividades en grupos pequeños Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Durante el tiempo libre para jugar en el Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 aula Mientras se da la clase al grupo Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 En el recreo Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 En el almuerzo Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 En los pasillos Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 En el servicio sanitario Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 En las excursiones Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Durante asambleas o reuniones especiales Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 En el autobús Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
-----------------------------------Para uso de la oficina solamente------------------------------------
Número total de situaciones problemáticas ______ Puntuación media de severidad _____
Rutinas diarias para niños de 3 a 5 con déficit de atención e hiperactividad: Rutinas diarias para niños de 3 a 5 con déficit de atención e hiperactividad para niños y niñas