FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Nama : Dokter Umum :

Tanggal lahir : DPJP :
No. RM : Ruangan :

Tgl A. Daftar obat yang menyebabkan Keparahan reaksi alergi (v)

alergi
Berat Sedang Ringan Tidak Bentuk Reaksi
tahu

Tidak tahu ada alergi

Tidak ada alergi

B. Daftar Obat
(Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)
Waktu Dilanjutkan Dilanjutkan saat Keterangan
Frekuensi Alasan/ saat rawat
No Nama obat Dosis Rute pemberian pulang?
pemberian Indikasi inap?
terakhir
YA TIDAK YA TIDAK

Saat ini tidak mengkonsumsi obat

Membawa obat dari rumah
Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal : ........................................................

C. Daftar obat yang dibawa oleh pasien

No Nama Obat Jumlah obat

Tandatangan pada saat pasien masuk rawat inap

Tgl : .................................... Jam : ...............................

Pasien/Keluarga Nama : ..................................... Tanda tangan : .......................................

Petugas Nama : ...................................... Tanda tangan : .......................................

Tandatangan pada saat pasien pulang

Tgl : .................................... Jam : ...............................

Pasien/Keluarga Nama : ..................................................... Tanda tangan : .......................................

Petugas Nama : ..................................................... Tanda tangan : .......................................