HAK PASIEN KEWAJIBAN PASIEN

1. Memperolehinformasimengenaipersyaratandanper 1. Membawakartuidentitas ( KTP / SIM / KSK)

aturan yang berlaku di Puskusmasbanyuanyar ataumengetahuialamatdenganjelasdankartukeang

2. Mendapatkanpelayanansesuaistandartpelayanan gotaanAsuransiKesehatan ( BPJS, JAMKESDA )

3. Mendapatkaninformasiatas : untukkunjunganpertama kali

 Penyakit yang diderita 2. Membawakartuberobat :

 Tindakanmedis yang akandilakukan  Penggunalayanan ASKES PNS

 Kemungkinanpenyulitsebagaiakibattindakanterse harusmembawakartu ASKES

butdancaramengatasinyadanalternatiflainnya  PenggunalayananGakinharusmembawakartu

 Upanyapencegahan agar JAMKESMAS atau JAMKESDA

penyakittidakkambuhlagi, ataupencegahan agar  Penggunalayananumum yang

anggotakeluarga / orang lain tidakmenderitasakit sudahpernahberkunjungharusmembawakartuk

yang sama unjungan / berobat

 Perkiraanbiayalayanan 3. Membayarbiayatindakanmedis

4. Memintakonsultasimedis 4. MengikutialurpelayananPuskesmas

5. Menyetujuiataumenolakatastindakan yang akan di 5. Mentaatiaturanpelayanan

lakukanolehpenyedialayanansehubungandenganpe

nyakit yang dideritanyakecualiuntukkasus KLB

(KrjadianLuarBiasa), dankasus yang

dapatmembahayakanmasyarakat

6. Menyampaikan saran, kritik,

keluhandankomplainberkaitandenganpelayananPus

kesmas Banyuanyar

MENGERTI DAN MENGETAHUI

NO NAMA PASIEN TANDA TANGAN
1 J
2
3
4
5
6
7
8
9

PKM BANYUANYAR PKM BANYUANYAR PKM BANYUANYAR

PKM BANYUANYAR PKM BANYUANYAR PKM BANYUANYAR

PKM BANYUANYAR PKM BANYUANYAR PKM BANYUANYAR

 PKM BANYUANYAR PKM BANYUANYAR

TRESER
PUSKESMAS BANYUANYAR

TRESER
PUSKESMAS BANYUANYAR

TRESER
 TRESER
PUSKESMAS BANYUANYAR

PEMERINTHAN KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR
Jl. Syamsul Arifin Polagan SampangTlp. (0323) 322615
Website : pkm-banyuanyar.sampngkab.go.id
Email : pkmbanyuanyar@rocketmil.com

NAMA PASIEN = .........................................................................................................................................

NAMA KEPALA KELUARGA = .........................................................................................................................................

NOMOR KTP NIK =

..........................................................................................................................................

NOMOR BPJS =

...........................................................................................................................................

TEMPAT TANGGAL LAHIR =

..........................................................................................................................................
ALAMAT =

..........................................................................................................................................

= DUSUN / KELURAHAN : ...............................................................................................

STATUS = MENIKAH / BELUM MENIKH

PEKERJAAN =

..........................................................................................................................................

PENDIDIKAN TERAKHIR =

..........................................................................................................................................

NO TELP / HP =

..........................................................................................................................................

TANDA TANGAN PASIEN / KELUARGA TANDA TANGAN PETUGAS

PEMERINTHAN KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR
Jl. Syamsul Arifin Polagan SampangTlp. (0323) 322615
Website : pkm-banyuanyar.sampngkab.go.id
Email : pkmbanyuanyar@rocketmil.com

NAMA PASIEN = .........................................................................................................................................

NAMA KEPALA KELUARGA = .........................................................................................................................................

NOMOR KTP / NIK =

..........................................................................................................................................

NOMOR BPJS =

...........................................................................................................................................

TEMPAT TANGGAL LAHIR =

..........................................................................................................................................

ALAMAT =

..........................................................................................................................................

= DUSUN / KELURAHAN : ...............................................................................................

STATUS = MENIKAH / BELUM MENIKH

PEKERJAAN =

..........................................................................................................................................

PENDIDIKAN TERAKHIR =

..........................................................................................................................................
NO TELP / HP =

..........................................................................................................................................

TANDA TANGAN PASIEN / KELUARGA TANDA TANGAN PETUGAS

PKM BANYUANYAR PKM BANYUANYAR

PKM BANYUANYAR PKM BANYUANYAR

PKM BANYUANYAR PKM BANYUANYAR