KUESIONER DATA DEMOGRAFI

Petunjuk pengisian:
A. Bacalah dengan teliti pertanyaan terlebih dahulu
B. Isilah secara singkat jawaban pertanyaan dibawah ini

No Responden :

A. Data Responden
1. Nama =
2. Umur = tahun
2. Alamat =
3. Jenis kelamin = □ Laki-laki
□ Perempuan
4. Pendidikan = □ Tidak Sekolah □ SD □ SMP □ SMA □ Sarjana
5. Lama waktu menderita DM = tahun
6. Jenis obat yang dikonsumsi =
a. Glimepiride
b. Glienklamide
c. Metformin
d. Acarbose
e. Lain lain : (Sebutkan)
f. Jika obat diberikan lebih dari 1 (satu), sebutkan =
g. Lupa
h. Tidak tahu
 Kuesioner MMAS-8
Petunjuk : tandai ceklist (√) pada kolom yang sesuai dengan jawaban

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakan Bapak/Ibu/Saudara/ terkadang lupa minum obat?
2 Selama dua minggu terakhir, adakah Bapak/Ibu pada suatu
hari tidak minum obat ?
3 Apakah Bapak/Ibu pernah menguragi atau menghentikan
penggunaan obat tanpa memberi tahu ke dokter karena
merasakan kondisi semakin parah/tidak nyaman saat
menggunakan obat?
4 Saat melakukan perjalanan atau meninggalkan rumah, apakah
Bapak/Ibu lupa untuk membawa obat?
5 Apakah Bapak /Ibu kemarin minum obat diabetesnya?
6 Saatmerasa keadaan membaik, apakah Bapak/Ibu terkadang
memilih untuk berhenti meminum obat?
7 Sebagian orang merasa tidak nyaman jika harus meminum
obat setiap hari, apakah Bapak/Ibu pernah merasa keadaan
seperti itu.?
8 Berapa kali Bapak/Ibu lupa minum obat?
a. Tidak pernah
b. Sekali-sekali
c. terkadang
d. Biasanya
e. Setiap saat

Silang jawaban yang bapak/ibu pilih