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QUEMADURAS

Las quemaduras son una causa importante de morbimortalidad infantil, constituyendo la tercera
causa de muerte por accidente en menores de 14 años (detrás del accidente de tráfico y el
ahogamiento) y la segunda en menores de 4. Son más frecuentes en varones y con edades entre 2
y 4 años. La mayoría ocurren en el ámbito doméstico, un 80-90% son producidas por agentes
térmicos y hasta un 15% son debidas a maltrato físico. La localización más frecuente es en
extremidades superiores seguida de cabeza y cuello. Es importante conocer el manejo inicial de este
tipo de pacientes así como los criterios para derivarlo a un hospital con posibilidad de atención más
especializada.
FISOPAT OLOGÍA
La piel consta de dos capas, la epidermis y la dermis. En la epidermis hay 4 estratos: córneo, lúcido,
granuloso y germinal. En la dermis se encuentran los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas, las
fibras nerviosas y el tejido conectivo. La piel es un órgano que protege al organismo frente a las
infecciones, regula la temperatura corporal y previene la pérdida de líquidos corporales, por tanto en
el paciente quemado habrá una mayor susceptibilidad a las infecciones, una alteración en el control
de la temperatura y una pérdida de líquidos corporales.
ACTITUD INICIAL Y MANEJO
Evaluación de la quemadura Se evaluará la quemadura en función de su profundidad, localización y
extensión. Profundidad Su conocimiento es importante para la valoración de la necesidad de injertos
posteriores.
Primer grado Se caracterizan por eritema sin vesículas, con dolor. El ejemplo clásico es la
quemadura solar. La epidermis está afectada sin existir ampollas ni pérdida de líquidos por lo que no
se contabilizarán en el cálculo de la superficie corporal quemada. Curan en 3-7 días sin dejar
cicatriz.
Segundo grado superficial Generalmente se producen por líquidos calientes con destrucción de la
epidermis y menos del 50% de la dermis. Presentan eritema claro o rojo brillante con dolor,
formación de flictenas y aspecto húmedo. El proceso de curación dura 7-10 días pudiéndose
producir una mínima cicatriz o hipo pigmentación
Segundo grado profundo Están producidas por líquidos calientes. Existe afectación de la epidermis y
de más del 50% de la dermis con destrucción de fibras nerviosas por lo que son generalmente
menos dolorosas. El color es rojo oscuro o blanco moteado. En quemaduras extensas hay una gran
pérdida de líquidos. Habitualmente necesitan injertos. Precisan de 2-3 semanas para la curación con
riesgo importante de retracciones y sobreinfección.
Tercer grado Producidas por sustancias químicas, eléctricas o contacto prolongado con líquidos
calientes. Son las más severas existiendo afectación de todas las capas de la piel, pudiendo también
afectar fascia, músculo y hueso. Tienen una apariencia blanca perlada o carbonizada. No son
dolorosas ni tienen flictenas y adoptan una textura seca. Tardan varias semanas en curar. Precisan
la realización de injertos. Localización Las quemaduras que afectan a zonas como manos, pies,
genitales, periné, articulaciones, cara y cuello, así como las quemaduras circunferencia-les, se
clasificarán en el grupo de quemaduras graves sin tener en cuenta la extensión de las mismas.
Estas quemaduras tienen implicaciones estéticas y funcionales que precisan tratamiento más
especializado. Extensión Se realiza mediante el cálculo de la superficie corporal quemada (SCQ). En
los niños mayores de 14 años, al igual que en los adultos se utiliza la regla de los 9; la cabeza y
cada brazo (hasta la punta de los dedos) un 9% de SC cada una, el tronco anterior, el tronco
posterior y cada pierna un 18% de SC y el área genital un 1% (Fig. 1). Por debajo de esta edad
podemos realizar el cálculo según la gráfica de SC de Shriners, o estimando que la palma de la
mano corresponde según los autores en torno a un 0,8-1% de SC; de esta forma, la cabeza
representa un 18%, cada uno de los brazos un 9%, las piernas un 14% cada una, los glúteos un 5%,
el tronco anterior un 13% y el posterior un 13% de SC (Fig. 2). TRATAMIENTO Evaluación del ABC
Vía aérea y respiración En niños con poli-traumatismo asociado se manejará la vía aérea con control
de la columna cervical hasta excluir lesión de la médula espinal cervical. La inhalación de aire
caliente puede provocar edema y obstrucción de la vía aérea en las primeras 24-48 horas. Se
valorara intubación precoz si las quemaduras son faciales, en cejas, ante la presencia de esputo
carbonáceo, disfonía, estridor, estertores, sibilancias, alteración del estado de conciencia o cianosis.
Se iniciará oxigenoterapia con mascarilla reservorio al 100% con monitorización de saturación de
oxigeno y controles gasométricos con medición de carboxihemoglobina. Circulación Los pacientes
quemados precisan de la canalización de dos vías periféricas, no debiendo demorar la colocación de
una vía intraósea si fuera necesario. El inicio de fluidoterapia en las primeras horas, reduce la
mortalidad y el fallo multiorgánico. Durante las primeras 24 horas se emplea Ringer lactato y se debe
asegurar una diuresis igual o mayor de 1 ml/kg/h. Para calcular las necesidades de líquidos durante
el primer día en quemaduras superiores al 10%, la fórmula más empleada es la de Parkland: 4
ml/kg/SCQ, contabilizando desde el inicio de la quemadura, reponiendo la mitad de lo calculado en
las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas. En pacientes menores de 5 años se
añaden las necesidades basales a lo calculado. Medidas iniciales: control del dolor y tratamiento
local Se deberá separar al paciente de la fuente causante de la quemadura y posteriormente retirar
restos de ropa y realizar limpieza de la zona mediante arrastre con agua tibia o suero salino y lavado
con antiséptico jabonoso suave. Se pueden aplicar compresas estériles húmedas que también
producen alivio local, evitando en todo momento la hipotermia. No se debe aplicar hielo. Dolor El
control del dolor es un pilar básico del tratamiento, en quemaduras poco extensas se debe emplear
paracetamol vo/iv (15 mg/kg/dosis) o metamizol iv (20-40 mg/kg). En pacientes con mayor extensión
de la quemadura o profundidad se empleará cloruro mórfico (0,1 mg/kg iv) o fentanilo (1 µg/kg iv), si
existe estabilidad hemodinámica. Tratamiento local El desbridamiento de las ampollas tanto íntegras
como rotas se considera una medida terapéutica imprescindible, si bien se debería realizar en el
centro donde se complete el tratamiento definitivo del paciente. Está contraindicada la punción
externa de las ampollas por el riesgo de infección. Pruebas complementarias Se debe realizar una
hematimetría básica y bioquímica para tener valores de referencia (la leucocitosis puede ser normal
en la fase inicial) así como equilibrio ácido base y determinación de ácido láctico. Se determinará la
presencia de mioglobinuria en el caso de quemaduras eléctricas. La Rx de tórax, el ECG o los
niveles de carboxihemoglobina se individualizarán en cada caso. Tratamiento durante el ingreso
1. La antibioterapia profiláctica no reduce la incidencia de las infecciones. Las medidas de
asepsia en la manipulación de las quemaduras, así como el empleo de antibioterapia tópica
disminuyen la colonización bacteriana. Si se presentan en la evolución signos clínicos o analíticos de
infección se realizará toma de cultivos e inicio de antibioterapia de amplio espectro cubriendo
Estreptococos y Pseudomonas.
2. Quirúrgico: en el caso de quemaduras dérmicas superficiales extensas se realizará
desbridamiento en quirófano bajo anestesia ligera, con posterior cobertura de las mismas, bien con
pomadas antibióticas o con aplicación de apósitos biosintéticos. Las localizadas en cara o genitales
se dejan expuestas con curas periódicas con povidona yodada. Dentro de las pomadas antibióticas
la más utilizada es la sulfadiazina argéntica al 0,5- 1% por su amplio espectro antibacteriano. Existen
diversos apósitos biosintéticos siendo uno de los más utilizados el Biobrane®, que consiste en
colágeno sobre malla de silicona, indicado en quemaduras de menos de 24-48 horas de evolución,
dérmicas superficiales y superficies lisas. Tienen la ventaja que disminuyen el dolor al permitir curas
más espaciadas y aceleran el proceso de cicatrización, si bien su coste económico es mayor que
con las curas tradicionales con pomadas antibióticas. Quemaduras más profundas, articulares,
circulares de cuello, tórax, abdomen o extremidades, requieren escariectomías y autoinjertos cuando
el paciente esté estable, pero lo más precozmente posible.
3. Es importante el inicio de la alimentación precoz en las primeras 4-6 horas por sonda
nasogástrica o transpilórica para prevenir la aparición de íleo paralítico. Las necesidades calóricas
se calcularán de forma individualizada. Se aportarán proteínas entre 2-3 gramos/kg/día, siendo entre
un 20-25% del aporte calórico total. El empleo de aminoácidos como arginina y glutamina puede ser
útil en estos pacientes. Entre un 60- 70% de las calorías totales se administrarán en forma de
hidratos de carbono con controles periódicos de glucemias. Se administrarán oligoelementos y
vitaminas, con monitorización de niveles sanguíneos de magnesio y fósforo, que se suplementarán
si fuera preciso.
4. Profilaxis con remitidita de las úlceras de estrés. 5. Se administra toxoide tetánico si no ha
sido vacunado en los 5 últimos años. Se añadirá gammaglobulina antitetánica en los no vacunados.
Criterios de tratamiento hospitalario – Quemaduras de 2º grado con 10-20% de SCQ. – Quemaduras
de 3º grado con SCQ entre el 5- 10%. – Quemaduras eléctricas. – Niños con traumatismos
concomitantes. – Problema social. – La afectación de cara, cuello, manos, pies, genitales, periné y
articulaciones. – Quemaduras circunferenciales. – Se valorará la necesidad de equipo
multidisciplinar en relación con lesiones asociadas así como necesidad de soporte intensivo.
Criterios de tratamiento en Unidad de Quemados – Quemaduras de 2º grado mayores del 20%. –
Quemaduras de 3º grado mayores del 10%. – Localizaciones especiales.
QUEMADURAS ELÉCTRICAS
El 3% de las quemaduras son eléctricas. Las lesiones producidas por eléctricidad varían en función
de distintos parámetros: de la resistencia de la piel y mucosas, del tipo de corriente eléctrica y de la
frecuencia y duración del contacto. Las de bajo voltaje dan lugar a quemaduras más leves, que
semejan a las producidas por agentes térmicos. Se diferencian de las térmicas en que aunque la
afectación cutánea sea escasa no implica que no exista afectación de tejidos internos. La lesión
orofacial por mordedura de cables es una lesión frecuente en la infancia. Hay que vigilar a las 2-3
semanas de producirse la lesión el desprendimiento de la escara que puede provocar una
hemorragia profusa. Las complicaciones que se pueden producir son disrritmias, tetania muscular,
edema por destrucción tisular, o fallo renal por depósito de mioglobina. Se debe realizar en las
pruebas complementarias un ECG y un sedimento urinario con determinación de mioglobinuria. En
el tratamiento se instaura fluidoterapia IV paran forzar diuresis con alcalinización de la orina para
evitar el depósito de mioglobina en los túbulos renales. Además puede ser necesaria la realización
de escarectomías y fasciotomías.
QUEMADURAS QUÍMICAS
Existen gran cantidad de cáusticos diferentes que pueden dar lugar a quemaduras. La mayoría de
los casos son producidos por productos de limpieza y su gravedad generalmente es mayor que las
producidas por quemaduras térmicas. Son más agresivos los álcalis que los ácidos. En el manejo
inicial se realizará irrigación copiosa de la zona afectada con suero fisiológico para evitar que el
agente lesivo siga actuando. En general, precisarán atención en centros especializados.

Las quemaduras se dividen en dos grupos.

Quemaduras menores:

 Quemaduras de primer grado en cualquier parte del cuerpo

 Quemaduras de segundo grado de menos de 2 a 3 pulgadas (5 a 7 centímetros) de ancho

Quemaduras mayores que incluyen:

 Quemaduras de tercer grado

 Quemaduras de segundo grado de más de 2 a 3 pulgadas (5 a 7 centímetros) de ancho

 Quemaduras de segundo grado en las manos, los pies, la cara, la ingle, los glúteos o sobre una
articulación importante
Usted puede tener más de un tipo de quemadura al mismo tiempo.

Las quemaduras graves necesitan atención médica inmediata. Esto puede ayudar a prevenir
cicatrización, discapacidad y deformaciones.

Las quemaduras en la cara, las manos, los pies y los genitales pueden ser particularmente graves.

Los niños menores de 4 años y los adultos de más de 60 años tienen una mayor probabilidad de
presentar complicaciones y muerte a causa de quemaduras graves, debido a que su piel tiende a ser
más delgada que en otros grupos de edades.

Causas
Algunas causas de quemaduras de la más a la menos frecuente son:

 Fuego/llama

 Escaldado a raíz de vapor o líquidos calientes

 Contacto con objetos calientes

 Quemaduras eléctricas

 Quemaduras químicas

Las quemaduras pueden ser el resultado de lo siguiente:

 Incendios industriales o incendios en el hogar

 Accidentes automovilísticos

 Juegos con fósforos (cerillas)

 Calentadores, calefacciones o equipo industrial en mal estado

 Uso peligroso de petardos

 Accidentes en la cocina, como un niño que toma una plancha caliente o toca la estufa o el horno

Usted también se puede quemar las vías respiratorias si inhala humo, vapor, aire sobrecalentado o
vapores tóxicos en espacios poco ventilados.

Síntomas
Los síntomas de quemaduras pueden incluir:

 Ampollas que están intactas (sin romperse) o tienen rupturas que están perdiendo fluido
 Dolor (el grado de este no está relacionado con la gravedad de la quemadura. Las quemaduras más
graves pueden ser indoloras)

 Peladuras en la piel

 Shock o choque (se debe observar si hay palidez y piel fría y húmeda, debilidad, labios y uñas
azulados y disminución de la lucidez mental)
 Inflamación

 Piel blanca, roja o carbonizada


Si usted se ha quemado las vías respiratorias, puede presentar:
 Quemaduras en la cabeza, la cara, el cuello, las cejas o los pelos de la nariz

 Boca y labios quemados

 Tos

 Dificultad para respirar


 Moco oscuro, con manchas negras

 Cambios en la voz

 Sibilancias

Primeros auxilios
Antes de administrar los primeros auxilios, es importante determinar qué tipo de quemadura tiene la
persona. Si usted no está seguro, trátela como una quemadura mayor. Las quemaduras graves
necesitan atención médica inmediata. Llame al número local de emergencias o 911 (en los Estados
Unidos).

QUEMADURAS MENORES:

Si no hay rupturas en la piel:

 Deje correr agua fría sobre la zona de la quemadura o sumerja la zona en agua fría (no helada).
Mantenga la zona en el agua durante al menos de 5 a 30 minutos. Una toalla limpia, húmeda y fría
también ayuda a reducir el dolor.

 Calme y reconforte a la persona.

 Luego de lavar o remojar la quemadura en agua, cúbrala con un vendaje estéril y seco o con un
apósito limpio.
 Proteja la quemadura de presiones o fricciones.

 El ibuprofeno o el paracetamol de venta libre pueden ayudar a aliviar el dolor y la inflamación. NO le


dé ácido acetilsalicílico (aspirin) a niños menores de 12 años.
 Una vez que se enfríe la piel, una loción humectante que contenga áloe y un antibiótico también
puede ayudar.

Las quemaduras menores suelen sanar sin tratamiento adicional. Asegúrese que la persona esté al
día con la vacuna antitetánica.

QUEMADURAS GRAVES:

Si alguien se prende fuego, dígale que se detenga, se tire al suelo y ruede. Luego, siga estos pasos:

 Envuelva a la persona con un material grueso como un abrigo de algodón o lana, una alfombra o
una manta. Esto ayuda a apagar las llamas.

 Rocíe agua sobre la persona.

 Llame al número local de emergencias (911 en los Estados Unidos).

 Cerciórese de que la persona ya no esté en contacto con materiales ardientes o humeantes.

 NO le quite las ropas quemadas que estén pegadas a la piel.

 Verifique que la persona esté respirando. De ser necesario, comience a administrar respiración
artificial y RCP .
 Cubra la zona de la quemadura con un vendaje estéril y seco (si lo hay) o una tela limpia. Una
sábana es suficiente si la zona de la quemadura es extensa. NO aplique ungüentos. Evite reventar
cualquier ampolla causada por la quemadura.

 Si los dedos de las manos o de los pies sufrieron quemaduras, sepárelos con compresas secas,
estériles y autoadhesivas.

 Eleve la parte del cuerpo quemada por encima del nivel del corazón.

 Proteja la zona de presiones y fricciones.

 Si una lesión eléctrica puede haber causado la quemadura, NO toque directamente a la víctima.
Utilice un objeto no metálico para alejar a la persona de cables expuestos antes de comenzar a
administrar los primeros auxilios.

También es necesario prevenir el shock. Si la persona no tiene lesión en el cuello, la cabeza, la


espalda o la pierna, siga estos pasos:
 Acuéstela horizontalmente.

 Levántele los pies unas 12 pulgadas (30 centímetros).

 Cúbrala con una manta o abrigo.


Continúe vigilando el pulso, la frecuencia respiratoria y la presión arterial de la persona hasta que
llegue la ayuda médica.
No se debe
Las cosas que no se deben hacer para las quemaduras incluyen:

 NO aplique aceite, mantequilla, hielo, medicamentos, cremas, aceites en aerosol ni ningún otro
remedio casero en las quemaduras graves.

 NO respire, sople ni tosa sobre la quemadura.

 NO toque la piel muerta o ampollada.

 NO retire la ropa que esté pegada a la piel.

 NO administre nada a la persona por vía oral si hay una quemadura grave.

 NO ponga una quemadura grave en agua fría, pues esto puede causar shock (choque).
 NO coloque una almohada debajo de la cabeza de la persona si hay quemaduras de las vías
respiratorias. Esto puede cerrarlas.

Cuándo contactar a un profesional médico


 La quemadura es muy grande, alrededor del tamaño de la palma de la mano o más grande.

 La quemadura es grave (de tercer grado).

 Usted no está seguro de su gravedad.

 La quemadura es causada por sustancias químicas o electricidad.

 La persona muestra signos de shock.


 La persona inhaló humo.

 Se sospecha o se sabe que la quemadura se debe a maltrato físico.

 Hay otros síntomas asociados con las quemaduras.

En caso de quemaduras menores, llame a su proveedor de atención médica si aún


tiene dolor después de 48 horas.

Llame inmediatamente a su proveedor si se presentan signos de infección. Estos signos incluyen:

 Secreción o pus de la piel quemada


 Fiebre

 Aumento del dolor

 Líneas rojas que salen de la quemadura

 Inflamación de los ganglios linfáticos


Asimismo, llame de inmediato si se presentan síntomas de deshidratación con una quemadura:

 Disminución de la micción

 Vértigo

 Piel seca

 Mareo

 Náuseas (con o sin vómito)

 Sed

Los niños, las personas de edad avanzada y cualquier persona con un sistema inmunitario debilitado
(por ejemplo, por VIH) deben ser examinados de inmediato.

El proveedor realizará un examen físico y preparará un historial clínico. Se realizarán exámenes y


procedimientos según sea necesario.

Estos pueden incluir:

Soporte para la respiración y las vías respiratorias, incluso una mascarilla para el rostro, un tubo que
entre por la boca y descienda a la tráquea o un respirador (ventilador) para quemaduras graves o
quemaduras que involucren el rostro o las vías respiratorias.

 Asistencia respiratoria, incluyendo una mascarilla facial, un tubo a través de la boca hasta la tráquea
o un respirador artificial (ventilador) para quemaduras graves o que involucran el rostro o las vías
respiratorias.

 Exámenes de sangre y orina si se presenta shock u otras complicaciones


 Radiografía del tórax en caso de quemaduras del rostro o las vías respiratorias
 ECG (electrocardiograma o rastreo cardíaco) si se presenta shock u otras complicaciones
 Líquidos por vía intravenosa (líquidos por una vena) si se presenta shock u otras complicaciones
 Medicamentos para el dolor y para prevenir infecciones

 Ungüentos o cremas aplicadas a las zonas quemadas

 Vacuna contra el tétanos, de no estar al día


El resultado dependerá del tipo (grado), la extensión y la localización de la quemadura. También
depende de si se han visto afectados órganos internos y si ha ocurrido otro traumatismo. Las
quemaduras pueden dejar cicatrices permanentes. También pueden ser más sensibles a la
temperatura y la luz que la piel normal. Las zonas sensibles, como los ojos, nariz y oídos, pueden
lesionarse seriamente y perder la función normal.

En el caso de quemaduras de las vías respiratorias, la persona puede tener menor capacidad
respiratoria y daño permanente en los pulmones. Las quemaduras graves que comprometen las
articulaciones pueden llevar a contracturas, dejando a la articulación con menor movimiento y
disminución de función.

Prevención
Para ayudar a prevenir las quemaduras:

 Instale alarmas de humo en el hogar. Revise y cambie las baterías regularmente.

 Enseñe a los niños las medidas de seguridad adecuadas en caso de incendio y los peligros de
fósforos y juegos pirotécnicos.

 Evite que los niños trepen a la estufa o tomen objetos calientes como planchas y puertas de los
hornos.

 Voltee los mangos de las ollas hacia la parte posterior de la estufa, de tal manera que los niños no
puedan tomarlas y que no puedan ser volcadas accidentalmente.

 Coloque extinguidores de incendios en lugares claves en la casa, el trabajo y la escuela.

 Retire los cables eléctricos de los pisos y manténgalas fuera de alcance.

 Conozca y ensaye rutas de escape en caso de incendio en casa, en el trabajo y en la escuela.

 Gradúe la temperatura del calentador de agua a 120º F (48.8° C) o menos.