1

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. Identitas Pasien
Nama : Kartini
JenisKelamin : Perempuan
Umur : 36 Tahun
Alamat : Desa Batuphat Meunasah Babah Lhoksukon
Status Pernikahan : Janda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Aceh
Nomor Catatan Medik : 0906001889
Tanggal Masuk RS : 24 Juli 2012
Tanggal Pemeriksaan : 6 Maret 2014

II. Riwayat Psikiatri

Data diperoleh dari:
a. Rekam Medis
b. Autoanamnesis : 6 Maret 2014
c. Alloanamnesis : 6 Maret 2014 melalui telepon dengan Anwar (adik
pasien)

A. Keluhan Utama
Keluyuran

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD RSJ Banda Aceh karena
keluyuran dan membuka pakaian di jalan sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Sebelumnya pasien sering bicara kacau dan menganggu orang
lain sudah sejak 2 tahun sebelumnya dan karena itu pasien dipasung oleh
keluarganya selama 1 tahun. Ketika pasung dilepaskan pasien malah sering
pergi keluyuran dan melepaskan pakaiannya di tempat umum sehingga
keluarga memutuskan untuk membawanya ke RSJ tahun 2007.
Menurut keluarga, pasien mengalami gangguan jiwa sejak berpisah
dengan suaminya. Rumah tangga mereka sering cek cok akibat suaminya
yang cemburu buta jika pasien berbicara dengan laki-laki lain. Akhirnya
mereka berpisah dan suaminya membawa anak mereka bernama Rika
bersamanya. Sejak saat itu perilaku pasien mulai berubah menjadi sering
bicara kacau. Keluarga berusaha mendamaikan keduanya dan akhirnya
 2

mereka rujuk namun setelah melahirkan anak kedua bernama Taufik,

kelakuan pasien semakin menjadi-jadi. Pasien menjadi cepat marah, bicara
kacau dan mengganggu orang lain. Suaminya akhirnya meninggalkan dia dan
anaknya serta menikah lagi. Hal ini membuat keadaan pasien semakin
terpuruk. Pasien sudah memiliki 2 orang anak yaitu Rika yang sudah sekolah
kelas III SMP dan Taufik yang sudah kelas III SD. Mereka berdua sekarang
dirawat oleh keluarga pasien .
Pasien mengatakan bahwa ia dibawa ke RSJ karena ia diguna-guna oleh
tetangga yang bernama Nurhayat, Habibah dan Nijah. Hal ini dilakukan
mereka karena pasien marah-marah karena adiknya disuruh membersihkan
WC namun tidak dibayar. Kelakuan pasien ini membuat mereka menjadi
membencinya. Pasien menyebut mereka syetan dan pengkhianat. Ia
mengatakan bahwa guna-guna itu dikirim melalui angin dan masuk kedalam
tubuhnya.
Pasien mengatakan bahwa ia sudah menikah dengan Abdullah dan
sudah mempunyai anak bernama Rika Fitriani dan Taufik Akbar. Ia juga
mengatakan bahwa ia sering dipukul oleh suaminya dan tidak diizinkan untuk
ke rumah orang tuanya karena cemburu dengan Muslim Anak Imum Saleh.
Pasien mengatakan bahwa ia berselingkuh dengan Muslim karena suaminya
terlalu kurus sehingga tidak enak jika dipeluk. Pasien mengatakan ia juga
menyukai Muslim namun tidak bisa bercerai dengan suaminya karena tidak
enak dengan kakaknya yang sudah menjodohkan mereka dulu. Menurut
pasien ia banyak disukai oleh laki-laki seperti edi, ade, zul, ateng, ali dan
sayuti karena dia cantik, sering berdandan dan menggunakan pakaian ketat.
Mereka tetap menyukainya meskipun ia sudah menikah dan sedang hamil
saat itu. Menurut pasien sampai sekarang pun edi menunggunya keluar rumah
sakit untuk menikah dengannya padahal edi sudah mempunyai istri.
Menurut pasien ia sering mendengar suara tantenya mengatakan ‘awas
kamu nanti saya pasung’ dan suara anaknya menyuruhnya pulang. Pasien juga
sering berbicara sendiri seolah-olah ada anaknya yang bernama Taufik
disampingnya. Namun menurut pasien ia hanya bisa berbicara dengan Taufik
karena Rika sudah menikah dan ikut dengan suaminya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

 3

Pasien pernah dirawat di RSJ sebanyak 2 kali dan pasien pertama kali dirawat
pada tahun 2007.

D. Riwayat Penggunaan Zat

Pasien tidak pernah merokok, menggunakan narkoba dan minum minuman
beralkohol.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.

F. Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya.

G. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien

1. Riwayat Kehidupan Prenatal
Baik
2. Riwayat Masa Bayi
Baik
3. Riwayat Masa Kanak-kanak
Baik
4. Riwayat Masa Remaja
Baik,
5. Riwayat Masa Dewasa
Pasien mengalami gangguan jiwa

6. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SD
7. Riwayat Keluarga
a. Tidak ada anggota keluarga yang yang memiliki keluhan yang sama
seperti pasien.
b. Orang tua pasien bernama Harun (ayah) dan Raniah (ibu)
c. Pasien merupakan anak kedua dari 7 bersaudara (Ernawati, Sakdiah,
Anwar, Muhammad Munir, Muhammad Bukhari dan Marzuki).

Keterangan Gambar:
 4

: Perempuan : Pasien

: Laki-laki : Meninggal

8. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien sudah bercerai dengan suaminya dan sekarang anaknya diurus oleh
keluarga pasien.

III. Pemeriksaan Status Internus pada tanggal 6 Maret 2014

1. Status Present
 Penampakan Umum : Kerapian dan Kebersihan cukup baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit
 Denyut Nadi : 88 x/menit
 Suhu Tubuh : 36,7°C

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala/Mata/Telinga/Hidung/Mulut : Dalam Batas Normal
Leher : Dalam Batas Normal
Toraks : Dalam Batas Normal
Paru : Dalam Batas Normal
Jantung : Dalam Batas Normal
Abdomen (Hepar, Spleen , Renal) : Tidak Teraba
Extremitas Superior-Inferior : Edema (-), sianosis (-)
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Status Neurologis
o GCS : E4M6V5 = 15
o Tanda Rangsang Meningeal :-
o Peningkatan Tekanan Intra Kranial :-
o Nervus Kranialis

Kelompok Optik : Kanan Kiri

Fungsi visual (N.II)
 5

 Visus Kesan normal Kesan normal

 Lapang Pandang Kesan normal Kesan normal
 Bentuk Pupil Bulat Bulat
 Ukuran Pupil 3 mm 3 mm
 Refleks Cahaya Langsung + +
 Refleks Cahaya Tidak Langsung + +
 Nistagmus - -
 Strabismus - -

Gerakan Okuler (N. III, IV, VI)

Pergerakan Bola Mata:
 Lateral + +
 Atas + +
 Bawah + +
 Medial + +
 Diplopia - -

Kelompok Motorik :
Nervus V (Fungsi Motorik)
 Membuka Mulut Dalam batas normal
 Menggigit dan Mengunyah Dalam batas normal
Nervus VII (fungsi motorik)
 Mengerutkan Dahi Dalam batas normal
 Menutup Mata Dalam batas normal
 Menggembungkan Pipi Simetris
 Memperlihatkan Gigi Dalam batas normal
 Sudut Bibir Simetris
Nervus IX & X (Fungsi Motorik)
 Bicara Dalam batas normal
 Menelan Dalam batas normal
Nervus XI (Fungsi Motorik)
 6

 Mengangkat Bahu Dalam batas normal

 Memutar Kepala Dalam batas normal
Nervus XII (Fungsi Motorik)
 Artikulasi Lingualis Dalam batas normal
 Menjulurkan Lidah Dalam batas normal

Kelompok Sensoris :
Nervus I (Fungsi Penciuman) : Kesan normal
Nervus V (Fungsi Sensasi Wilayah Wajah) : Kesan normal
Nervus VII (Fungsi Pengecapan) : Kesan normal
Nervus VIII (Fungsi Pendengaran) : Kesan normal

o Anggota Gerak Atas

Motorik
Pergerakan : Tremor (-/-)
Kekuatan otot : 5555/5555
Reflek
Biseps : +/+
Triseps : +/+
Sensibilitas
Rasa Suhu : Dalam batas normal
Rasa nyeri : Dalam batas normal
Rasa Raba : Dalam batas normal

o Anggota Gerak Bawah

Motorik
Pergerakan : +/+
Kekuatan otot : 5555/5555
Reflek
Patella : +/+
Achilles : +/+
Babinsky : -/-
Chaddock : -/-
 7

Gordon : -/-
Oppenheim : -/-
Sensibilitas
Rasa Suhu : Dalam batas normal
Rasa nyeri : Dalam batas normal
Rasa Raba : Dalam batas normal
o Fungsi Vegetatif
Miksi dan defekasi : Dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Status Mental pada Tanggal 6 Maret 2014

A. Gambaran Umum
a. Penampilan Umum : Perempuan, penampilan sesuai umur
b. Kebersihan : Cukup Baik
c. Kerapian : Cukup Baik
d. Kesadaran : Jernih
e. Perilaku : Normoaktif
f. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif
g. Pembicaraan
Arus : Normal
Isi : Tidak Sesuai
Asosiasi : Longgar

B. Keadaan Afektif
 Afek : Terbatas
 Mood : Hipotimik
 Emosi : Baik
Arus : Normal
Kedalaman : Dangkal
Pengendalian : Baik
Stabilitas : Stabil
Echt/Unecht : Unecht
Empati : Baik

C. Proses Pikir
 Arus Pikir
 Produktivitas : Baik
 8

 Kontinuitas : Relatif spontan

 Hendaya bahasa : Tidak dijumpai
 Isi pikir
 Preokupasi : (-)
 Waham
 Waham referensi : (-)
 Waham kebesaran : (+)
 Waham persekutorik : (+)
 Waham ketidaksetiaan : (-)
 Waham bizarre : (-)
 Waham nihilistik : (-)
 Pseudologia phantatica : (-)
 Delusion of control : (-)
 Delusion of influence : (-)
 Delusion of passivity : (-)
 Thought echo : (-)
 Thought broadcasting : (-)
 Thought insertion : (+)
 Thought withdrawal : (-)
 Ide kebesaran : (-)

D. Gangguan Persepsi
 Halusinasi Auditorik : (+)
 Halusinasi Visual : (+)
 Halusinasi Olfaktori : (-)
 Halusinasi Taktil : (-)
 Halusinasi Gustatori : (-)
 Ilusi : (-)
 Depersonalisasi : (-)
 Derealisasi : (-)

E. Fungsi Intelektual (Kognitif)

 Intelektual : Kurang Baik
 9

 Daya Konsentrasi : Kurang Baik

 Orientasi
 Diri : Baik
 Waktu : Baik
 Tempat : Baik
 Daya Ingat
 Seketika : Kurang Baik
 Jangka Pendek : Baik
 Jangka Panjang : Baik
 Pikiran Abstrak : Baik
 Bakat Kreatif : Kurang Baik

F. Daya Nilai
 Normal Sosial : Terganggu
 Uji Daya Nilai : Terganggu
 Penilaian Realita : Terganggu

G. Daya Tilikan (Insight) : T3

H. Judgement : Baik

V. Resume
Seorang perempuan, 36 Tahun, Janda, pekerjaan Ibu RUMAH tangga,
dibawa oleh keluarganya ke RSJ karena keluyuran, membuka pakaian ditempat
umum dan bicara kacau yang dialami sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit.
Sebelumny pasien dipasung oleh keluarga selama 1 tahun.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan psikiatrik didapatkan pasien
berbicara spontan, artikulasi jelas, volume normal. Sikap terhadap pemeriksa
kooperatif. Mood hipotimik dan afek terbatas. Konsentrasi kurang baik,
intelektual kurang baik, daya ingat baik, pikiran abstrak baik, bakat kreatif baik,
tetapi tilikan pasien masih terganggu yaitu derajat 3 dan judgemant baik. Terdapat
halusinasi auditorik dan visual serta waham persekutorik dan waham kebesaran.
 10

VI. Diagnosis Banding

F20.0 Skizofrenia Paranoid
F22.0 Gangguan Waham Menetap
F25.1 Skizoafektif Tipe Manik

VII.Diagnosis Sementara
F20.0 Skizofrenia Paranoid

VIII. Evaluasi Multiaksial

Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Tidak ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah ‘primary support group’ : bercerai dengan suami, tidak
pernah bertemu anak dan keluarga tidak menjenguk.
Axis V : GAF 60-51 gejala sedang, disabilitas sedang

Terapi
1. Rawat Inap
2. Farmakoterapi:
 Risperidone tab. 2 mg 2x1
 Clozapine tab. 25 mg 1x1

3. Psikoedukasi terhadap keluarga pasien berupa pemberian penjelasan

kepada keluarga tentang apa yang dialami pasien saat ini agar keluarga
pasien dapat berperan aktif dalam tatalaksana pasien.
4. Psikoedukasi terhadap pasien yaitu memberikan penjelasan kepada pasien
tentang penyakitnya meyakinkan pasien agar minum obat dan menjelaskan
dampak jika pasien tidak teratur minum obat.

IX. Prognosis
1. Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
2. Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
3. Quo ad Sanactionam : Dubia ad Malam