Anda di halaman 1dari 9

BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien


Nama : Tn. T
Usia : 48 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kemantren, Jabung
MRS : 30/10/2018
3.2 Anamnesis

Autoanamnesa

Keluhan utama : Nyeri punggung


Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan dari Pkm Jabung dengan keluhan utama nyeri pada
punggung kiri. Nyeri muncul mendadak sejak 3 jam SMRS. Nyeri seperti tertimpa
benda berat dan dirasakan menjalar sampai ke dada kiri dan tengah. Selain itu,
nyeri juga dirasakan menjalar hingga bahu kiri dan leher kiri bawah. Nyeri
menetap, tidak ada faktor pemberat, dan tidak bertambah ringan dengan istirahat.
Keluhan lain yang juga dirasakan pasien adalah rasa ampek apabila
dipakai untuk bernafas. Tidak terdapat keluhan mual dan muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak memiliki riwayat DM, hipertensi, atau kolesterol tinggi.


Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat keluarga pasien dengan keluhan serupa dengan pasien.

Riwayat Sosial

Pasien merupakan perokok aktif +10 batang/hari.

23
3.3 Pemeriksaan Fisik
KU : sakit sedang GCS 456 , BB 65 kg
BP = 140/90 mmHg PR = 120 bpm RR = 20 tpm Tax : 36,5 0C
SatO2 97%
Head Pupil 3mm/3mm
Conj. Anemia -/-
Sclera Icteric -/-
Neck JVP R + 2 cmH2O 30 degree, pembesaran kelenjar (-)

Chest Nyeri tekan (-)


Heart: Ictus invisible and palpable at ICS V at MCL Sinistra
LHM ~ ictus
RHM ~ SL D
S1 S2 single regular, murmur (-), gallop (-)
Inspeksi: Simetris SF N/N Rh -/- Wh -/- Aus V/V Perkusi S/S
Lung: N/N -/- -/- V/V S/S
N/N -/- -/- V/V S/S
Abdomen Flat, soefl, BU (+) normal, hepatomegaly (-), spleenomegaly (-)
Nyeri tekan epigastrium (-)

Extremities Akral hangat


Edema -/-, CRT <2 detik
-/-

24
3.4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan ECG (30-10-2018)

Interpretasi :
Irama sinus
HR 108 x/menit
Gelombang P normal
PR interval normal
Gelombang QRS : gelombang Q pada lead V2 dan V3
Segmen ST elevasi pada lead I, aVL, V2-V6
Segmen ST depresi pada lead II, III, aVF
QT interval normal
Gelombang T normal
Axis vertical normal
Axis horizontal tidak dapat dievaluasi
Kesimpulan : STEMI Anterior Ekstensif

25
3.5 Assessment
STEMI Anterior Ekstensif
3.6 Planning
3.6.1 Diagnosis
-
3.6.2 Terapi
Rujuk RSSA
O2 4 Lpm via Nasal Cannule
IVFD NS 20 tpm
IV. Antrain 1 gr
P.O. ASA 320 mg (240 mg telah diberikan di Pkm dan 80 mg diberikan
di IGD RSAU)
P.O. CPG 300 mg (225 mg telah diberikan di Pkm dan 75 mg diberikan
di IGD RSAU)
Pemasangan Kateter Urine

Monitoring :

Subjektif (Nyeri)

Vital sign (GCS, TD, nadi, RR, suhu, SatO2)

Edukasi :

- Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien beserta

komplikasi yang kemungkinan akan terjadi.

- Menjelaskan tentang terapi yang akan dilakukan.

- Menjelaskan prognosis serta komplikasi yang mungkin dapat

terjadi.

- Menjelaskan kemungkinan biaya yang harus dikeluarkan

pasien untuk tindakan di tempat rujukan.

26
3.7 Follow up
Di RSSA pasien diperiksa ECG ulang dengan hasil tetap STEMI anterior
ekstensif. Pasien kemudian dimasukkan ke triage P1 oleh bagian EM. Pasien
direncanakan tindakan fibrinolisis.

27
BAB 4
PEMBAHASAN

4.1 Anamnesis
Kasus Teori

Keluhan utama nyeri pada punggung kiri. Keluhan angina tipikal berupa rasa
Nyeri muncul mendadak sejak 3 jam tertekan/berat daerah retrosternal, menjalar
SMRS. Nyeri seperti tertimpa benda berat ke lengan kiri, leher, rahang, area
dan dirasakan menjalar sampai ke dada interskapular, bahu, atau epigastrium.
kiri dan tengah. Selain itu, nyeri juga Keluhan ini dapat berlangsung
dirasakan menjalar hingga bahu kiri dan intermiten/beberapa menit atau persisten
leher kiri bawah. Nyeri menetap, tidak ada (>20 menit). Keluhan angina tipikal sering
faktor pemberat, dan tidak bertambah disertai keluhan penyerta seperti diaphoresis,
ringan dengan istirahat. mual/muntah, nyeri abdominal, sesak napas,
dan sinkop.

Pasien mempunyai kebiasaan merokok Diagnosis SKA menjadi lebih kuat jika
±10 batang/hari. keluhan tersebut ditemukan pada pasien
dengan karakteristik sebagai berikut :
 Pria
 Diketahui mempunyai penyakit
aterosklerosis non koroner (penyakit
arteri perifer / karotis)
 Diketahui mempunyai PJK atas
dasar pernah mengalami infark
miokard, bedah pintas koroner, atau
IKP
 Mempunyai faktor risiko : umur,
hipertensi, merokok, dislipidemia,
diabetes mellitus, riwayat PJK dini
dalam keluarga

28
4.2 Pemeriksaan Fisik
Kasus Teori

Chest Ictus tak terlihat dan teraba pada ICS V MCL Sinistra Ditemukannya tanda-
Heart: LHM ~ ictus tanda regurgitasi katup
RHM ~ SL D mitral akut, hipotensi,
S1S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-) diaphoresis, ronkhi
basah halus atau
edema paru
meningkatkan
kecurigaan terhadap
Lung: Inspeksi: D=S SKA.
Rh -/- Wh -/- Aus V/V
-/- -/- V/V Pericardial friction
-/- -/- V/V rub karena perikarditis,
Perkusi S/S kekuatan nadi tidak
S/S seimbang dan
S/S regurgitasi katup aorta
akibat diseksi aorta,
pneumotoraks, nyeri
pleuritik disertai suara
napas yang tidak
seimbang perlu
dipertimbangkan
dalam memikirkan
diagnosis banding
SKA.

4.3 EKG
Kasus Teori
STEMI Anterior Nilai ambang elevasi segmen ST di sadapan V1-3 pada pria usia ≥40
Ekstensif tahun adalah ≥0,2 mV

29
4.4 Stratifikasi
Kasus Teori
Killip I
Kelas Keterangan % Mortalitas

Tidak ada gagal jantung (tidak ada ronkhi atau gallop


I 6
S3), tidak ada tanda klinis dekompensasi jantung

II Terdapat tanda gagal jantung (gallop S3, ronkhi basah 17


halus separuh lapang bawah paru)

Gagal jantung berat, ronkhi basah halus di seluruh


III 38
lapang paru

Syok kardiogenik
IV 81
TD sistole: ≤90mmHg, tanda hipoperfusi jaringan

4.5 Terapi
Kasus Teori
Tatalaksana di IGD RSAU : Terapi awal SKA:
 O2 4 lpm via NC 1. Tirah baring
• IVFD NS 20 tpm 2. Suplemen oksigen
• IV Antrain 1 gr 3. Aspirin 160-320 mg
• PO: -ASA 320 mg 4. Penghambat reseptor ADP
-Clopidogrel 300 mg (adenosine diphosphate) Ticagrelor
 Rencana Terapi Fibrinolitik atau Clopidogrel
5. Nitrogliserin (NTG) spray/tablet
sublingual
6. Morfin sulfat 1-5 mg intravena,
dapat diulang setiap 10-30 menit
Terapi Fibrinolitik:
Terapi fibrinolitik direkomendasikan
diberikan dalam 12 jam sejak awitan gejala
pada pasien-pasien tanpa kontraindikasi
apabila IKP primer tidak bisa dilakukan
oleh tim yang berpengalaman dalam 120
menit sejak kontak medis pertama. Pada
pasien-pasien yang datang segera (<2 jam
sejak awitan gejala) dengan infark yang
besar dan risiko perdarahan rendah,
fibrinolisis perlu dipertimbangkan bila
waktu antara kontak medis pertama dengan
inflasi balon lebih dari 90 menit

30
Terapi Fibrinolitik:
1. Agen spesifik fibrin (Tenekteplas,
Alteplase, Reteplase) lebih dipilih
dibanding agen non spesifik fibrin
(Streptokinase)
2. Antikoagulan:
• Enoksaparin SC
• Heparin tidak terfraksi
• Pasien dengan streptokinase diberi
Fondaparinuks IV
Terapi jangka panjang :
1. Aspirin dosis rendah (75-80 mg)
2. Bersama Aspirin yakni ADP misal
Clopidogrel 1x75 mg hingga 12
bulan setelah STEMI.
3. Statin dosis tinggi misal
Simvastatin 20 mg/hari diberikan
sejak awal tanpa melihat nilai LDL.
4. Penyekat beta disarankan untuk
pasien dengan gagal ginjal atau
disfungsi sistolik ventrikel
5. ACE-I atau ARB diindikasikan
sejak 24 jam untuk pasien STEMI
dengan gagal ginjal, disfungsi
sistolik ventrikel kiri, DM, dan
infark anterior.
6. Antagonis Aldosteron diindikasikan
bila fraksi ejeksi <40% dan terdapat
DM tapi tidak terdapat gagal ginjal
dan hiperkalemia.

31