Model : N-1 Model : N-1

KANTOR DESA/KELURAHAN : ……………………………………….. KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………. KECAMATAN : ………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………. KABUPATEN/KOTA : ………………………………………
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : ……………………………. Nomor : …………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………… 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Jenis kelamin : …………………………………………………………… 2. Jenis kelamin : …………………………………………………………..
3. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………… 3. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warganegara : …………………………………………………………… 4. Warganegara : ……………………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………………… 5. Agama : ……………………………………………………………
6. Pekerjaan : …………………………………………………………… 6. Pekerjaan : ……………………………………………………………
7. Tempat tinggal : ……………………………………………………………. 7. Tempat tinggal : ……………………………………………………………
8. Bin/binti : …………………………………………………………… 8. Bin/binti : ……………………………………………………………
9. Status perkawinan : 9. Status perkawinan :
a. Jika pria, terangkan jejaka, a. Jika pria, terangkan jejaka,
duda atau beristri dan duda atau beristri dan
berapa istrinya : …………………………………………………………… berapa istrinya : ……………………………………………………………
b. Jika wanita terangkan b. Jika wanita terangkan
perawan atau janda : …………………………………………………………… perawan atau janda : ……………………………………………………………
10. Nama Istri/Suami terdahulu : …………………………………………………………… 10. Nama Istri/Suami terdahulu : ……………………………………………………………
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya. digunakan seperlunya.
………………… , …………………………………… ………………… , ……………………………………
Kepala Desa/Kelurahan ......................................... Kepala Desa/Kelurahan ........................................

………………………………………………. * ) ………………………………………………. * )

* ) nama lengkap * ) nama lengkap