Anda di halaman 1dari 3

I.

DATA UMUM
Nama Lengkap : ……………….…………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ………….………………………………….
Pendidikan Terakhir : …….……………………………………….
Umur : ………..Tahun ………….Bulan
Jenis Kelamin : Lk/Pr
Alamat : ……………….……..…………………….
Kecamatan : …………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….
Nomor Telepon
- Rumah : …………………………………………….
- Hp : …………………………………………….

II. RIWAYAT KESEHATAN


1. Berapa lama anda menderita diabetes (kencing manis)? ………….tahun …………bulan
2. Mengalami komplikasi : ya /tidak (coret yang salah)
3. Jika ya (soal no.2), jelaskan sejak kapan mulai terjadi komplikasi
……………………………………………………………………………
4. Apakah anda mengalami alergi?
a. Ya b. tidak
5. Jika ya (soal no.4), jelaskan.
……………………………………………………………………………..
6. Apakah keluarga anda ada yang menderita diabetes (kencing manis)?
a. Ya b. tidak
7. Jika ya (soal no.6 ), jelaskan :
…………………………………………………………………………….
8. Apakah anda mengetahui bahwa diet dianjurkan untuk penderita diabetes (kencing manis)?
a. Ya b. tidak
9. Apakah anda melaksanakan diet tersebut?
a. Ya b. tidak
10. Jika ya (soal no. 9), makanan apa saja yang anda batasi? Jelaskan
…………………………………………………………………………….
11. Apakah anda mengetahui bahwa olahraga rutin dianjurkan untuk penderita
Diabetes (kencing manis)?
a. Ya b. tidak
12. Apakah anda melakukan olahraga ?
a. Ya b. tidak
13. Olahraga apa saja yang anda lakukan?
………………………………………………………………………….
14. Berapa kali dalam seminggu anda berolahraga ? jelaskan
………………………………………………………………………….
15. Apakah anda memiliki kebiasaan merokok ?
a. Ya b. tidak
16. Apakah anda suka minum/makanan yang manis ?
a. Ya b. tidak
17. Apakah anda suka makan cemilan (selain makanan pokok)?
a. Ya b. tidak
18. Kapan anda terakhir kali melakukan pemeriksaan kadar gula darah?
Jelaskan
………………………………………………………………………………
III. PENGETAHUAN PASIEN TENTANG OBAT
19. Apakah anda menggunakan obat anti diabetes?
a. ya b. tidak
20. Jenis obat yang dikonsumsi :
a. oral (obat minum) b. insulin
21. Bagaimana cara anda memperoleh obat anti diabetes ?
a. resep dokter b. lainnya
22. Berapa lama anda telah menggunakan obat anti diabetes?
…………..tahun ……………………..bulan
23. Nama obat yang sedang atau pernah anda konsumsi seperti vitamin/suplemen/ obat tradisional?
1. ………………………dikonsumsi sejak …………….tahun/ bulan
2. ………………………dikonsumsi sejak …………….tahun/ bulan
3. ………………………dikonsumsi sejak …………….tahun/ bulan
4. ………………………dikonsumsi sejak …………….tahun/ bulan
5. ………………………dikonsumsi sejak …………….tahun/ bulan
6. ………………………dikonsumsi sejak …………….tahun/ bulan
7. ………………………dikonsumsi sejak …………….tahun/ bulan
8. ………………………dikonsumsi sejak …………….tahun/ bulan
9. ………………………dikonsumsi sejak …………….tahun/ bulan
10. ………………………dikonsumsi sejak …………….tahun/ bulan
24. Apakah anda mengetahui cara penggunaan obat yang sedang dikonsumsi?
a. ya b. tidak
25. Jika ya (soal no. 24), jelaskan
……………………………………………………………………………..
26. Apakah anda pernah mengalami efek samping dari obat yang digunakan?
a. ya b. tidak
27. Jika ya ( soal no.26) jelaskan
…………………………………………………………………………….
28. Apakah anda pernah menerima konseling obat yang anda gunakan?
a. ya b. tidak
29. Jika ya (soal no. 28), jelaskan
…………………………………………………………………………….
30. Menurut anda, apakah konseling obat perlu dilaksanakan?
a. ya b. tidak
31. Jika ya (soal no. 30), informasi apa saja yang perlu disampaikan? Jelaskan
……………………………………………………………………………..