INSTITUTO DE LA EDUCACIÓN BÁSICA DEL ESTADO DE MORELOS

DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN SECUNDARIA

DEPARTAMENTO DE SECUNDARIAS
BENEMÉRITA ESCUELA SECUNDARIA “ANTONIO CASO”
CLAVE 17DES0003N, CUAUTLA MORELOS
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
CICLO ESCOLAR 2018-2019

DATOS DEL ALUMNO GRADO Y GRUPO:____________

1. Datos del CURP: __________________________

2. Nombre completo: Apellido paterno, Apellido materno, Nombre (s)

____________________________________________________________________________________________

4. Edad: ______ 5. Género: Masculino ( ) Femenino ( )

6. Fecha de nacimiento (día/mes/año): ____ /______/ _____ 7. Lugar de nacimiento:_________________

8. Dirección: Calle_____________________________________________________________ Núm. ________

Colonia ______________________________ Delegación / Mpio.____________________________________
Código Postal ____________ Entidad Federativa_________________________________________________

9. Teléfono para de casa lada (______)_________________________

10. Teléfono celular mamá: ____________________ Teléfono celular papá: _______________________

11. ¿Trabajas Actualmente (alumno(a))? Sí ( ) No ( )

12. ¿En dónde?____________________________________________________________________________

13. ¿Con qué sueldo mensual? (aproximado) $___________________________________________

14. ¿Con qué horario? _____________________________________________________________________

15. ¿Actualmente cuentas con alguna otra beca o apoyo económico? (Institución, Monto y
Periodicidad):_______________________________________________________________________________

16. Actualmente vives…

A) Con padres o tutores ( ) B) Con algún familiar ( ) C) Con abuelos ( ) D) Con tíos ( )

E) Con hermano(a) ( ) F) Con mamá ( ) G) Con papá ( ) H) Solo(a) ( )

I)Mamá y padrastro ( ) J) Papá y madrastra ( ) K) Otro: _________________________

17. Datos de familiares que habitan en la misma casa:

No. NOMBRE DEL FAMILIAR PARENTESCO EDAD GRADO ACADEMICO OCUPACIÓN

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 INSTITUTO DE LA EDUCACIÓN BÁSICA DEL ESTADO DE MORELOS
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN SECUNDARIA
DEPARTAMENTO DE SECUNDARIAS
BENEMÉRITA ESCUELA SECUNDARIA “ANTONIO CASO”
CLAVE 17DES0003N, CUAUTLA MORELOS
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
CICLO ESCOLAR 2018-2019

18. ¿Tú o tu familia están inscritos a algún(os) programa(s) sociales de nivel municipal, estatal
y/o federal? Si ( ) No ( )
Específica (Anexa copia de comprobante(s)):
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

19. ¿Tienes hermanos en la escuela? Si ( ) Grado y grupo:___________ No ( )

20. Actividades en tiempo libre del alumno:

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
21. ¿Prácticas regularmente un deporte?

Si ( ) ¿Cuál(es):____________________________________ No ( )

22. Su hijo(a) presenta alguno(s) de los siguientes casos:

Autismo ( ) Problemas del lenguaje ( ) Lento aprendizaje ( ) Dislexia ( )

Depresión ( ) Hiperactividad ( ) Ansiedad ( ) Esquizofrenia ( ) Otro ____________

23. Ingreso mensual aproximado de la familia: $______________________________

24. Croquis del lugar en donde vives.

Lugar y Fecha: H.H. CUAUTLA MOR., A ______ DE _________________ DE 201______

________________________ ________________________ __________________________

Nombre y Firma del padre/ Nombre y Firma del padre/ Nombre y firma del alumno(a)
madre/tutor (1): madre/tutor (2):

Manifiesto bajo protesta de decir verdad que la información proporcionada en este formato es verdadera y estoy de
acuerdo a que se compruebe la veracidad de esta información.

*Llenar todos los campos, no se evaluarán solicitudes incompletas o sin firma.

*El presente formato no será válido sin la firma y/o sello de la institución educativa.